ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2010Schlaganfallprophylaxe: Gute Datenlage für Dabigatran

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Schlaganfallprophylaxe: Gute Datenlage für Dabigatran

Heinzl, Susanne

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LNSLNS Der Thrombinhemmer schützt Patienten mit Vorhofflimmern effektiv vor Schlaganfall und Embolie und ist unkompliziert anzuwenden.

Der direkte Thrombinhemmer Dabigatran erweist sich im Vergleich zu Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Verhinderung eines Schlaganfalls in einer Dosierung von 220 mg am Tag als gleich gut wirksam und besser verträglich; in einer Dosierung von 300 mg täglich sogar als besser wirksam bei vergleichbar guter Verträglichkeit. Dies ergab die RE-LY-Studie (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY), die auf dem Europäischen Kardiologenkongress vorgestellt und zeitgleich publiziert wurde (1).

Etwa ein Sechstel aller Schlaganfälle tritt bei Patienten mit Vorhofflimmern auf. Vitamin-K-Ant-agonisten wie Warfarin können das Schlaganfallrisiko zwar senken, sie erhöhen jedoch gleichzeitig das Blutungsrisiko. Ihre Anwendung erfordert zudem eine regelmäßige Laborüberwachung des Patienten. Mit Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim), steht ein oral applizierbarer, direkt wirksamer Thrombinhemmer zur Verfügung, der derzeit zur Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen bei Erwachsenen nach elektivem chirurgischem Hüft- oder Kniegelenkersatz zugelassen ist.

Weniger Blutungen und Schlaganfälle
In der RE-LY-Studie wurden nun Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dabigatran und Warfarin zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern verglichen. In der offenen prospektiven mul-tizentrischen Studie mit verblindeter Auswertung der Ereignisse (PROBE-Design) wurden zwischen Dezember 2005 und März 2009 Patienten mit Vorhofflimmern und mindestens einem weiteren Risikofaktor randomisiert und wie folgt über zwei Jahre behandelt:
Warfarin INR 2,0 bis 3,0 (n = 6 022)
Dabigatranetexilat 110 mg zweimal täglich (n = 6 015)
Dabigatranetexilat 150 mg zweimal täglich (n = 6 076).
Primärer Wirksamkeitsendpunkt war ein Schlaganfall oder eine systemische Embolie, primärer Sicherheitsendpunkt eine große Blutung.

Es sollte die Nichtunterlegenheit von Dabigatran nachgewiesen werden. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug zwei Jahre, die Patienten waren durchschnittlich 71,5 Jahre alt. Etwa 20 Prozent hatten bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke erlitten, knapp 17 Prozent einen Herzinfarkt.

Unter 150 mg Dabigatran traten signifikant weniger Schlaganfälle oder Embolien auf als unter Warfarin. Dabigatran 110 mg war mit einer Rate von 1,5 Prozent Schlaganfällen/Embolien pro Jahr Warfarin nicht unterlegen. Auch nichthämorrhagische Schlaganfälle waren mit 150 mg Dabigatran seltener als mit 110 mg Dabigatran oder Warfarin. Hämorrhagische Schlaganfälle traten unter 110 und 150 mg Dabigatran signifikant seltener auf als unter Warfarin.

Extrakraniale Blutungen waren in allen drei Gruppen ähnlich häufig (2,51 Prozent mit 110 mg, 2,84 Prozent mit 150 mg Dabigatran, 2,67 Prozent mit Warfarin). Blutungen aller Art waren mit 110 mg Dabigatran signifikant seltener als mit Warfarin, bei einer Therapie mit 150 mg Dabigatran waren große Blutungen vergleichbar häufig wie mit Warfarin, lebensbedrohliche und kleine Blutungen dagegen signifikant seltener.

Herzinfarkte traten in den Dabigatran-Gruppen mit 0,72 und 0,74 Prozent signifikant häufiger auf als in der Warfarin-Gruppe mit 0,53 Prozent. Auch gab es gastrointestinale Nebenwirkungen wie Dyspepsie unter Dabigatran (11,8 Prozent und 11,3 Prozent) signifikant häufiger als unter Warfarin (5,8 Prozent). Sie trugen auch zur höheren Abbruchrate der Dabigatran-Patienten im zweiten Jahr bei (21 Prozent versus 16,6 Prozent). Auffällige Leberwerte wurden nicht beobachtet.

Positive Bewertung trotz ungeklärter Fragen
Ein Nachteil der Studie sei das offene Design, sagte Prof. Dr. John Camm (London). Allerdings gebe es viele große Studien im kardiologischen Bereich mit PROBE-Design, das aufgrund der verblindeten Auswertung relativ unempfindlich gegen eine Fehlinterpretation der Wirksamkeitsdaten sei. Die Studie werfe jedoch noch einige Fragen auf. Unter anderem sei noch offen, welche Dosis von Dabigatran gewählt werden sollte und ob ältere Patienten ähnlich gut profitierten.

Außerdem sei offen, ob das Fehlen eines Antidots nachteilig sei und ob die Patienten bei einer Kardioversion auf Warfarin umgestellt werden müssten. Insgesamt beurteilte Camm jedoch Dabigatran nicht nur als eine dem Warfarin überlegene Therapie, sondern auch als Stimulus für einen Paradigmenwechsel in der antithrombotischen Therapie des Vorhofflimmerns.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
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1.
Connolly SJ et al.: Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51 MEDLINE
2.
Gage BF: Can we rely on RE-LY? N Engl J Med 2009; 361:1200–2 MEDLINE
1. Connolly SJ et al.: Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51 MEDLINE
2. Gage BF: Can we rely on RE-LY? N Engl J Med 2009; 361:1200–2 MEDLINE

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