ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2010Ethik in der Psychotherapie: E-Mail – Fluch oder Segen?

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Ethik in der Psychotherapie: E-Mail – Fluch oder Segen?

PP 9, Ausgabe Februar 2010, Seite 64

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Das moderne Kommunikationsmittel hält Einzug in die Praxen der Psychotherapeuten. Allerdings sollte man die Vor- und Nachteile genau kennen.

Elektronische Post (E-Mail) ist ein weit verbreitetes Kommunikationsmittel, das zunehmend Einzug in den Arbeitsalltag von Ärzten und Psychotherapeuten hält. Laut einer Umfrage unter US-amerikanischen Allgemeinmedizinern kommunizieren bereits drei Viertel der Befragten mehr oder weniger regelmäßig mit ihren Patienten per E-Mail. Auch Psychiater und Psychotherapeuten erhalten immer öfter E-Mails von ihren Patienten, beantworten Fragen oder geben Ratschläge auf elektronischem Weg. Um per E-Mail kommunizieren zu können, sollten die Patienten einigermaßen schnell tippen können, gerne schreiben und in der Lage sein, Gedanken und Gefühle schriftlich auszudrücken. Außerdem sollten sie mit einem Computer und dem Internet umgehen können, sich der damit verbundenen Gefahren und Sicherheitslücken bewusst sein und den Computer vor Angriffen schützen. Unabdingbar ist eine gewisse Disziplin, um E-Mails regelmäßig abzurufen und zu beantworten.

Werden diese Voraussetzungen erfüllt, liegen die Vorteile von E-Mails auf der Hand: Sie sind schnell, kostengünstig und unkompliziert. Sie ermöglichen es, die Anonymität zu wahren, falls dies gewünscht ist. Und sie können vielfältig eingesetzt werden, beispielsweise um Fragen von Patienten außerhalb der Therapiesitzungen zu beantworten, um Patienten zu erinnern, informieren oder motivieren oder um Anweisungen bei therapeutischen Hausaufgaben zu geben. E-Mails haben sich auch schon bei der Nachbetreuung im Anschluss an eine stationäre Psychotherapie bewährt. Darüber hinaus eignen sie sich, um Kontakt zu bestimmten Patientengruppen herzustellen und aufrechtzuerhalten. Zum Beispiel versendeten Psychiater vom King’s College London kurze E-Mails an junge, depressive Männer, welche als schlecht erreichbare und Behandlungen scheuende Patientengruppe galten. In den E-Mails informierten die Wissenschaftler über Depressionen, machten darauf aufmerksam, wie wichtig es sei, sich fachkundige Hilfe zu suchen und nannten Anlaufstellen. Die Maßnahme zeigte Erfolg: Es wurde ein deutlicher Anstieg der Anzahl an jungen Männern festgestellt, die Ambulanzen oder Arztpraxen wegen ihrer Depressionen aufsuchten. Darüber hinaus belegen verschiedene Studien, dass auch andere, relativ schwer erreichbare Patientengruppen, zum Beispiel sozial ängstliche, isolierte oder auf dem Land lebende Personen, mühelos und preiswert per E-Mail kontaktiert, unterstützt und beraten werden können.

Akzeptanz ist bei jungen und gebildeten Patienten höher
E-Mails werden von vielen Ärzten und Therapeuten mittlerweile als nützliche Erweiterung zu herkömmlichen Behandlungen mit persönlichem Kontakt angesehen. Die therapieergänzende Kommunikation per E-Mail wird zudem von Therapeuten und Patienten akzeptiert und gutgeheißen, sofern diese technikorientiert sind und mit dem Computer umgehen können. Das trifft meistens auf jüngere, gebildete Personen zu; ältere und weniger gebildete Personen verzichten hingegen eher auf den Einsatz elektronischer Kommunikationsmittel.

Der Austausch per E-Mail hat aber nicht nur Vorzüge, sondern auch Tücken. Beispielsweise können E-Mails stark ablenken. Eine Kommunikationsforscherin aus Glasgow stellte fest, dass Personen, die sehr oft ihren E-Mail-Eingang überprüfen beziehungsweise per Pop-up jeden E-Mail-Eingang gemeldet bekommen, dazu neigen, auf die E-Mails sofort und manchmal überstürzt zu reagieren. Dafür unterbrechen sie ihre Arbeit oder lassen alles andere stehen und liegen. Auf Dauer macht dies unkonzentriert, nervös, unproduktiv und schneller müde. Nach Meinung der Wissenschaftlerin bestehen darin die „versteckten Kosten“ des ansonsten kostenlosen E-Mailens.

Darüber hinaus sind die Ausdrucksmöglichkeiten per E-Mail eingeschränkt. Wichtige nonverbale Signale wie beispielsweise Gestik, Mimik und Ausdruck der Stimme, die andeuten, wie etwas verstanden werden soll, entfallen, und die Kommunikation bleibt letztlich unvollständig. Um dieses Defizit auszugleichen, bedienen sich viele E-Mail-Schreiber sogenannter Emoticons beziehungsweise Smileys und anderer Zeichen, die die Gefühle des Schreibers abbilden und zum Beispiel ausdrücken sollen, wenn etwas ironisch oder freundlich gemeint ist. Trotzdem kommen solche Botschaften nicht immer beim Empfänger an. Verschiedene Studien zeigen, dass E-Mails stets mehrdeutig interpretiert werden und zu mehr Missverständnissen, Irritationen und Vorurteilen führen als Informationen, die im persönlichen Kontakt mitgeteilt werden – selbst wenn die Worte identisch sind. Das führt nicht nur im normalen E-Mail-Austausch immer wieder zu Schwierigkeiten, sondern verunsichert besonders Patienten, die unsicher gebunden sind oder krankheitsbedingt zu Misstrauen neigen oder Kommunikationsprobleme haben.

Ein wunder Punkt ist außerdem die Sicherheit. Selbst wenn ein Therapeut seinen Computer diesbezüglich im Griff hat, kann er nicht davon ausgehen, dass dies auch auf seine Patienten zutrifft. Erhöhte Vorsicht vor Viren, Spams und Hackerangriffen ist also geboten. Ebenfalls schwierig ist die Wahrung des Patientengeheimnisses und der Schweigepflicht. Ein Therapeut kann schließlich nicht sicherstellen, dass der Patient die vertraulichen E-Mails nicht weiterleitet oder dass unbefugte Personen die Korrespondenz verfolgen.

E-Mails stellen in der Behandlung und Psychotherapie ein neues Medium dar, das viele Fragen aufwirft. So ist zum Beispiel noch nicht geklärt, welche Auswirkungen die E-Mail-Korrespondenz auf das therapeutische Arbeitsbündnis hat. Auch rechtliche, ethische und finanzielle Aspekte sind unklar. Beispielsweise stellt sich die Frage der Honorierung von E-Mails. Oder die Frage, ob E-Mail-Botschaften ein Teil der psychotherapeutischen Beratung mit allen entsprechenden Bedingungen und Konsequenzen sind. Das betrifft nicht nur den Inhalt, sondern auch das Organisatorische: Wie oft und in welchen zeitlichen Abständen muss ein Therapeut seine E-Mails abrufen und darauf antworten? Was ist, wenn er eine aus Patientensicht wichtige E-Mail (zum Beispiel einen Hilferuf, eine Suizidankündigung) aus Versehen löscht oder übersieht? Auch ist noch nicht geklärt, ob bestimmte psychische Erkrankungen den E-Mail-Kontakt ausschließen und welchen Einfluss der E-Mail-Kontakt mit Patienten auf den Krankheits- und Therapieverlauf hat.

Nützliches Hilfsmittel zur Krisenintervention
Psychologen, Psychiater und Psychotherapeuten beginnen allmählich, sich über solche Fragen auszutauschen. Allerdings gehen die Meinungen oft auseinander. Während beispielsweise einige Autoren E-Mails als nützliches Hilfsmittel zur Krisenintervention und Suizidprävention bezeichnen, warnen andere davor, sich mit suizidalen Patienten per E-Mail auszutauschen, weil nonverbale Signale fehlen und die Reaktion des Gegenübers nicht beobachtet werden kann. Hinsichtlich der Honorierung von E-Mails sprechen sich manche Autoren dafür aus, ein Honorar zu verlangen, vor allem wenn die E-Mails lang sind und über rein Organisatorisches (zum Beispiel Terminabsprachen) hinausgehen. Sie schlagen vor, die für das E-Mailen eingesetzte Zeit mit den Therapiestunden zu verrechnen, sie wie eine telefonische Beratung zu veranschlagen oder den Patienten zwei verschiedene Tarife anzubieten (mit/ohne E-Mail-Support). Andere Autoren raten hingegen, auf eine gesonderte Honorierung von E-Mail-Kontakt zu verzichten, da sie ein selbstverständlicher Teil der Behandlung ähnlich wie Gespräche oder kurze Telefonate seien.

Da es noch keine offiziellen Richtlinien von einschlägigen Fachgesellschaften zum Umgang mit E-Mails im psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich gibt, zogen die Psychiater Kenneth Silk (University of Michigan Health System) und Joel Yager (University of New Mexico School of Medicine) die Richtlinien der American Medical Informatics Association (AMIA) heran und passten sie entsprechend an. Sie empfehlen unter anderem folgende Maßnahmen:

Fragen Sie vorab Ihre Patienten, ob sie mit E-Mail umgehen können und ob E-Mail als ergänzendes Kommunikationsmittel eingesetzt werden soll. Holen Sie sich das ausdrückliche Einverständnis der Patienten.

Erklären Sie Ihren Patienten genau, wann Sie in der Regel online sind und wann und wie oft (pro Tag/pro Woche) Sie E-Mails beantworten.

Weisen Sie darauf hin, dass E-Mails nur genutzt werden sollten, um Routine- oder Verständnisfragen zu klären oder um Organisatorisches mitzuteilen. Alles andere sollte in den Therapiesitzungen besprochen werden.

Sprechen Sie mit Ihren Patienten über wichtige Sicherheitsmaßnahmen, zum Beispiel Virenschutz oder Verschlüsselung von E-Mails. Erläutern Sie die Sicherheitsvorkehrungen Ihres Systems, und fragen Sie nach denen Ihrer Patienten.

Stellen Sie so weit wie möglich sicher, dass niemand, der nicht dazu berechtigt ist, Einblick an Ihrem Computer beziehungsweise über das Intranet oder Internet auf die vertrauliche Korrespondenz mit Ihren Patienten nehmen kann. Leiten Sie keine E-Mails von Patienten ohne deren ausdrückliche Zustimmung weiter. Ermahnen Sie die Patienten, E-Mails nicht weiterzuleiten, sie niemandem zu zeigen (auch nicht der Familie oder Freunden) und den Computer vor unbefugten Eingriffen Dritter zu schützen.

Gehen Sie mit E-Mails sorgfältig um. Vergewissern Sie sich, dass die Patienten Ihre E-Mails erhalten haben und dass Sie keine E-Mails von Patienten aus Versehen gelöscht oder übersehen haben. Achten Sie darauf, dass sowohl Ihre als auch die E-Mails Ihrer Patienten immer einen Adressanhang haben, wenn möglich auch einen Betreff. Speichern Sie regelmäßig die E-Mails auf externen Speichermedien, um einen Datenverlust zu vermeiden. Bewahren Sie die E-Mails ausgedruckt oder gespeichert auf, denn diese können bei gerichtlichen Auseinandersetzungen als Beweismaterial dienen.

Achten Sie auf Ihre Sprache. Bleiben Sie stets sachlich, freundlich und neutral, seien Sie aber nicht zu geschäftsmäßig und unverbindlich. Werden Sie auch nicht zu persönlich und gefühlsbetont. Vermeiden Sie Wörter, Anreden und Grußformeln, die missverstanden werden können (zum Beispiel Alles Liebe!). Verschicken Sie E-Mails nur zu den üblichen Geschäftszeiten.

Fassen Sie sich in Ihren E-Mails kurz. Konzentrieren Sie sich auf das Wesentliche. Bitten Sie auch die Patienten darum. Vermeiden Sie, dass die E-Mail-Korrespondenz ausufert.

Informieren Sie Ihre Patienten rechtzeitig, wenn technische Probleme auftreten und die E-Mails daher nicht empfangen oder beantwortet werden können.

Verschicken Sie an Ihre Patienten niemals Rund-Mails („an alle“) oder Werbung in irgendeiner Form.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt
Kenneth Silk, University of Michigan Health System, Psychiatry CFOB Box 0704, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-0704 (USA), E-Mail: ksilk@umich.edu
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