ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2010Psychiatrische Patienten: Anhaltend hohe Sterblichkeit

THEMEN DER ZEIT

Psychiatrische Patienten: Anhaltend hohe Sterblichkeit

PP 9, Ausgabe Februar 2010, Seite 68

Hewer, Walter

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Der Anteil der Raucher ist bei schizophren Erkrankten mindest doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Foto: iStockphoto
Der Anteil der Raucher ist bei schizophren Erkrankten mindest doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Foto: iStockphoto
Wichtig ist eine allgemeinmedizinische Behandlung, die auf die spezifischen Belange dieser Patientengruppe zugeschnitten ist.

Walter Hewer
Trotz unbestreitbarer Verbesserungen der psychiatrischen und allgemeinmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten ist bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, wozu insbesondere schizophren und bipolar Erkrankte zählen, nach wie vor eine drastisch erhöhte Sterblichkeit zu verzeichnen. In der englischsprachigen Literatur wird in diesem Zusammenhang häufig das Kürzel SMI (severe/serious mental illness) verwendet, welches auch im Folgenden benutzt werden soll.

Das Wissen um eine erhöhte Sterblichkeit bei Menschen mit psychischen Erkrankungen ist nicht neu. Entsprechende Beobachtungen und Statistiken wurden bereits im 19. Jahrhundert publiziert. Aktuelle Daten aus verschiedenen Ländern (unter anderem Finnland, Schweden, Dänemark, den USA) zeigen, dass SMI-Patienten auch heute noch eine substanziell geringere Lebenserwartung haben. In Finnland etwa ist die Lebenserwartung von schizophren Erkrankten, verglichen mit der Allgemeinbevölkerung, um mehr als 20 Jahre verkürzt (1). Vergleichbare Daten wurden auch aus den USA berichtet (2). Diese Befunde stehen im Einklang mit den Ergebnissen umfangreicher Metaanalysen, in denen Sterblichkeitsdaten aus zahlreichen Ländern – auch aus Deutschland – ausgewertet wurden (3, 4).

Reduzierte Lebenserwartung
In der wissenschaftlichen Literatur zu dem Thema herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass die Übersterblichkeit von SMI-Patienten zu einem größeren Teil, und zwar etwa 60 bis 70 Prozent, durch natürliche Todesursachen bedingt ist. Das heißt, dass unter Berücksichtigung der oben referierten Zahlen davon auszugehen ist, dass bei Bestehen einer SMI die Lebenserwartung infolge natürlicher Todesursachen um mehr als eine Dekade reduziert ist.

Analysen der Todesursachen in zahlreichen Studien haben ergeben, dass der durch natürliche Todesursachen bedingten Übersterblichkeit von SMI-Patienten ein breites Spektrum von Erkrankungen zugrunde liegt. Quantitativ besonders wichtig sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber auch bronchopulmonale und Magen-Darm-Erkrankungen haben einen großen Anteil (3, 4). Hingegen ist die Sterblichkeit aufgrund von bösartigen Erkrankungen bei SMI in den meisten Studien nicht oder allenfalls gering erhöht (5, 6). Erklärungsansätze für die nach wie vor erschreckend hohe Übersterblichkeit psychisch Kranker betreffen zum einen patienten- oder krankheitsassoziierte Faktoren. Damit angesprochen sind die mit der Psychopathologie von SMI verknüpften Einschränkungen beim Krankheitsverhalten und bei der Symptomwahrnehmung. Dies gilt etwa für wahnhafte Situationsverkennungen, die sich auch auf den Bereich der körperlichen Gesundheit beziehen können, oder die bei chronischen Psychosen häufig vorliegende Negativsymptomatik, die oft zu einer Indifferenz gegenüber körperlichen Problemen führt (7, 8).

In diesem Zusammenhang verdient eine in der Literatur immer wieder beschriebene und auch aus der klinischen Erfahrung heraus nachvollziehbare reduzierte Schmerzsensitivität bei manchen schizophrenen Patienten Erwähnung. Nach einer kürzlich erschienenen Übersicht könnte diese eine Rolle spielen hinsichtlich der Erklärung einer erhöhten Rate postoperativer Komplikationen bei dieser Patientengruppe (9). Es liegen auch empirische Daten vor, wonach der Lebensstil von SMI-Patienten ungesünder ist, etwa hinsichtlich einer Über- und Fehlernährung sowie Bewegungsmangel (10, 11). Diesbezüglich sind auch Zusammenhänge mit der sozialen Schicht zu bedenken. Soweit dazu Erkenntnisse vorliegen, sind erhöhte Gesundheitsrisiken bei SMI-Patienten zumindest nicht vollständig durch eine vom Durchschnitt der Gesellschaft abweichende Schichtzugehörigkeit zu erklären (6).

Verbreiteter Nikotinabusus
Besondere Bedeutung kommt dem bei chronisch psychisch Kranken verbreiteten Nikotinabusus zu. So ist davon auszugehen, dass der Anteil der Raucher bei schizophren Erkrankten mindestens doppelt so hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung (12). Es liegt auf der Hand, dass der gehäufte Nikotinkonsum bei SMI-Patienten angesichts seiner deletären Konsequenzen (Herz-Kreislauf- als auch Atemwegs- und Lungenerkrankungen) nach Möglichkeit präventiv angegangen werden sollte. Dabei ist neben dem bekannten Abhängigkeitspotenzial, das generell mit dem Zigarettenrauchen verbunden ist (13), zu beachten, dass bei Menschen mit SMI vermutlich zusätzliche Faktoren die Abhängigkeit unterhalten. So wird vermutet, dass sich die mit dem Nikotingenuss verbundene neuropharmakologische Wirkung stimulierend auswirkt auf bestimmte häufig im Rahmen der chronischen Psychose beeinträchtigte psychische Funktionen, wie Antrieb und Kognition (Selbstmedikationshypothese; 7, 14).

Höheres Risiko bei Eingriffen
Neben diesen verhaltensbezogenen Risikofaktoren spielen möglicherweise auch biologische Aspekte eine Rolle. Hier ist etwa eine bereits in der Vorpsychopharmaka-Ära beschriebene erhöhte Prävalenz des Diabetes mellitus bei psychisch Kranken zu nennen (15). Andererseits ist auch zu bedenken, dass mit den genannten psychischen Erkrankungen assoziierte protektive biologische Faktoren existieren könnten. So wird seit langem diskutiert, dass solche protektiven Faktoren eine in manchen Kollektiven registrierte reduzierte Inzidenz von Malignomen erklären könnten. Bemerkenswert ist auch der Befund, dass die bei SMI-Patienten zu erwartende Häufung von Lungenkrebs nicht feststellbar ist, zumindest nicht in dem Umfang, der der Häufigkeit des Rauchens in dieser Population entsprechen würde (5).

Zu beachten sind ebenfalls Risikofaktoren im medizinischen Versorgungssystem. In zahlreichen Untersuchungen wurde gezeigt, dass Indikatoren der Behandlungsqualität bei SMI-Patienten im Vergleich zu Kontrollkollektiven schlechter ausfallen. Exemplarisch erwähnt sei eine kürzlich publizierte dänische Studie (16). Deren Autoren berichten, dass die Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei SMI-Patienten etwa dreifach erhöht war, während interventionelle kardiologische Eingriffe in dieser Gruppe signifikant seltener zur Anwendung kamen (7,02 Prozent versus 12,27 Prozent). Vergleichbare Daten wurden zur Qualität der Diabetesbehandlung bei psychisch Kranken publiziert (17).

Es liegt auf der Hand, dass solche Ergebnisse im Kontext der erörterten patientenseitigen Risikofaktoren gesehen werden müssen. Dennoch sind sich Experten darin einig, dass ungünstige Qualitätsdaten nicht allein durch diese erklärt werden können, sondern auch die Frage aufwerfen, auf welche Art und Weise medizinische Versorgungssysteme besser als bisher einer Hochrisikogruppe die Fortschritte der heutigen Medizin zugänglich machen können (18).

Dabei müssen auch die Wechselwirkungen mit der bei SMI-Patienten meistens über lange Zeit stattfindenden psychopharmakologischen Behandlung diskutiert werden. Unter Antipsychotika können vital bedrohliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten. So sprechen neue pharmakoepidemiologische Daten aus den USA dafür, dass die Anwendung von Antipsychotika – unabhängig davon, ob es sich um Substanzen der ersten oder zweiten Generation handelt – mit einer dosis abhängigen Häufung des plötzlichen Herztodes verknüpft ist (19).

Versorgung verbessern
Weiterhin sind ungünstige primäre metabolische Effekte mancher Antipsychotika klinisch relevant, ebenso wie mittelbar verursachte Auswirkungen auf den Stoffwechsel im Kontext mit Bewegungsmangel und dadurch begünstigtem Übergewicht. Diese mit der psychopharmakologischen Behandlung assoziierten Risiken werden seit einigen Jahren in psychiatrischen Fachkreisen intensiv diskutiert hinsichtlich der Möglichkeiten, wie ihnen entgegengewirkt werden kann (12).

Die referierten, ohne Zweifel kritisch zu bewertenden Aspekte der Therapie mit Psychopharmaka sollten jedoch nicht vergessen lassen, dass die Einführung dieser Medikamente die Behandlung von psychischen Störungen geradezu revolutioniert hat. Entwicklungen der letzten Jahrzehnte, wie zum Beispiel die Enthospitalisierung eines großen Teils der Betroffenen, wären ohne eine medikamentöse Behandlung nicht möglich gewesen. Bemerkenswert ist, dass trotz des unzweifelhaft vorhandenen Potenzials unerwünschter Arzneimittelwirkungen auch Hinweise dafür vorliegen, dass eine regulär durchgeführte psychopharmakologische Behandlung mittelbar positive Konsequenzen für die körperliche Gesundheit der Betroffenen haben kann. In der bereits zitierten finnischen Studie (1) wurde gezeigt, dass trotz insgesamt drastisch erhöhter Sterblichkeit bei schizophrenen Patienten die Risiken bei denjenigen, die antipsychotisch behandelt wurden, signifikant niedriger lagen als bei den -Unbehandelten.

Aufgrund der Befunde müssen Maßnahmen ergriffen werden, um die Versorgung von Patienten mit SMI hinsichtlich ihrer körperlichen Gesundheit zu verbessern. Zu denken ist an Behandlungsprogramme, die eine allgemeinmedizinische Versorgung anbieten, die auf die spezifische Situation der genannten Patientengruppe zugeschnitten ist einschließlich präventiver Maßnahmen bezüglich der erwähnten kardiovaskulären Risikofaktoren (2022). Auch wäre eine verbesserte Integration von psychiatrischer und allgemeinmedizinischer Patientenversorgung erstrebenswert (23). Dass SMI-Patienten auch hinsichtlich ihrer körperlichen Gesundheit erheblichen Einschränkungen unterliegen, sollte nicht zuletzt auch bei der laufenden Diskussion über eine Neuordnung der Entgeltsysteme im stationär-psychiatrischen Bereich Beachtung finden. Aus Sicht des Verfassers ist zu wünschen, dass der körperlichen Gesundheit psychiatrischer Patienten vermehrt Interesse entgegengebracht wird. Nicht zuletzt unter dem Aspekt der Qualitätssicherung sollten auch in Deutschland aktuelle Daten zur Lebenserwartung von Menschen mit psychischen Störungen erhoben werden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(5): A 190–1
Anschrift des Verfassers
Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer
Vinzenz-von-Paul-Hospital
78628 Rottweil
E-Mail: w.hewer@VvPH.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0510
Anzeige
1.
Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K et al.: 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374: 620–7. MEDLINE
2.
Colton CW, Manderscheid RW: Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chron Dis 2006; 3(2): A 42 MEDLINE
3.
Harris CE, Barraclough B: Excess mortality of mental disorder. Brit J Psychiat 1998; 173: 11–53. MEDLINE
4.
Saha S, Chant D, McGrath J: A systematic review of mortality in schizophrenia. Is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 1123–31. MEDLINE
5.
Catts VS, Catts SV, O`Toole BI, Frost ADJ: Cancer incidence in patients with schizophrenia and their first-degree relatives a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 323–36. MEDLINE
6.
Osborn DPJ, Levy G, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB: Relative risk of cardiovascular and cancer mortality in people with severe mental illness from the United Kingdom’s general practice research database. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 242–9. MEDLINE
7.
Goff DC, Heckers S, Freudenreich O: Schizophrenia. Med Clin North Am 2001; 85: 663–89. MEDLINE
8.
Kane JM: Creating a health care team to manage chronic medical illnesses in patients with severe mental illness: the public policy perspective. J Clin Psychiatry 2009; 70(suppl 3): 37–42. MEDLINE
9.
Copeland LA, Zeber JE, Pugh MJ, Mortensen EM, Restrepo MI, Lawrence VA: Postoperative complications in the seriously mentally ill. A systematic review of the literature. Ann Surg 2008; 248: 31–8. MEDLINE
10.
Osborn DPJ, Nazareth I, King MB: Physical activity, dietary habits and coronary heart disease risk factor knowledge amongst people with severe mental illness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42: 787–93. MEDLINE
11.
Kilian R, Becker T, Krüger K, Schmid S, Frasch K: Health behavior in psychiatric in-patients compared with a German general population sample. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 242–8. MEDLINE
12.
Fleischhacker WW, Cetkovich-Bakmas M, De Hert M et al.: Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry 2008; 69: 514–9. MEDLINE
13.
Breitling LP, Rothenbacher D, Stegmaier C, Raum E, Brenner H: Aufhörversuche und -wille bei älteren Rauchern. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 451–5. VOLLTEXT
14.
Ziedonis D, Hitsman B, Beckham JC et al.: Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine & Tobacco Research 2008; 10: 1691–715. MEDLINE
15.
Holt RIG, Peveler RC, Byrne CD: Schizophenia, the metabolic syndrome and diabetes. Diabet Med 2004; 21: 515–23. MEDLINE
16.
Laursen TM, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Mortensen PB: Somatic hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 713–20. MEDLINE
17.
Frayne SM, Halanych JH, Miller DR et al.: Disparities in diabetes care. Impact of mental illness. Arch Intern Med 2005; 165: 2631–8. MEDLINE
18.
Leucht S, Burkard T, Henderson J et al.: Physical illness and schizophrenia: a review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2007; 116: 317–33. MEDLINE
19.
Ray WA, Chung CP, Murray KT et al.: Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009; 360: 225–35. MEDLINE
20.
Goff DC, Cather C, Evins AE et al. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005; 66: 183–94. MEDLINE
21.
American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity: Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596–601. MEDLINE
22.
De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Holt RI, Müller HJ: Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness positive statement from the European Psychiatrie Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabete (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009; 24: 412–24. MEDLINE
23.
Druss BG, von Esenwein SA: Improving general medical care for persons with mental and addictive disorders: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28: 145–53. MEDLINE
1. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K et al.: 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374: 620–7. MEDLINE
2. Colton CW, Manderscheid RW: Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chron Dis 2006; 3(2): A 42 MEDLINE
3. Harris CE, Barraclough B: Excess mortality of mental disorder. Brit J Psychiat 1998; 173: 11–53. MEDLINE
4. Saha S, Chant D, McGrath J: A systematic review of mortality in schizophrenia. Is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 1123–31. MEDLINE
5. Catts VS, Catts SV, O`Toole BI, Frost ADJ: Cancer incidence in patients with schizophrenia and their first-degree relatives a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 323–36. MEDLINE
6. Osborn DPJ, Levy G, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB: Relative risk of cardiovascular and cancer mortality in people with severe mental illness from the United Kingdom’s general practice research database. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 242–9. MEDLINE
7. Goff DC, Heckers S, Freudenreich O: Schizophrenia. Med Clin North Am 2001; 85: 663–89. MEDLINE
8. Kane JM: Creating a health care team to manage chronic medical illnesses in patients with severe mental illness: the public policy perspective. J Clin Psychiatry 2009; 70(suppl 3): 37–42. MEDLINE
9. Copeland LA, Zeber JE, Pugh MJ, Mortensen EM, Restrepo MI, Lawrence VA: Postoperative complications in the seriously mentally ill. A systematic review of the literature. Ann Surg 2008; 248: 31–8. MEDLINE
10. Osborn DPJ, Nazareth I, King MB: Physical activity, dietary habits and coronary heart disease risk factor knowledge amongst people with severe mental illness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42: 787–93. MEDLINE
11. Kilian R, Becker T, Krüger K, Schmid S, Frasch K: Health behavior in psychiatric in-patients compared with a German general population sample. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 242–8. MEDLINE
12. Fleischhacker WW, Cetkovich-Bakmas M, De Hert M et al.: Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry 2008; 69: 514–9. MEDLINE
13. Breitling LP, Rothenbacher D, Stegmaier C, Raum E, Brenner H: Aufhörversuche und -wille bei älteren Rauchern. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 451–5. VOLLTEXT
14. Ziedonis D, Hitsman B, Beckham JC et al.: Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine & Tobacco Research 2008; 10: 1691–715. MEDLINE
15. Holt RIG, Peveler RC, Byrne CD: Schizophenia, the metabolic syndrome and diabetes. Diabet Med 2004; 21: 515–23. MEDLINE
16. Laursen TM, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Mortensen PB: Somatic hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 713–20. MEDLINE
17. Frayne SM, Halanych JH, Miller DR et al.: Disparities in diabetes care. Impact of mental illness. Arch Intern Med 2005; 165: 2631–8. MEDLINE
18. Leucht S, Burkard T, Henderson J et al.: Physical illness and schizophrenia: a review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2007; 116: 317–33. MEDLINE
19. Ray WA, Chung CP, Murray KT et al.: Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009; 360: 225–35. MEDLINE
20. Goff DC, Cather C, Evins AE et al. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005; 66: 183–94. MEDLINE
21. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity: Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596–601. MEDLINE
22. De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Holt RI, Müller HJ: Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness positive statement from the European Psychiatrie Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabete (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009; 24: 412–24. MEDLINE
23. Druss BG, von Esenwein SA: Improving general medical care for persons with mental and addictive disorders: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28: 145–53. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema