ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Deutsche Beratertätigkeit in Mittel- und Osteuropa: Hilfe zur Selbsthilfe für ein neues Gesundheitssystem

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Deutsche Beratertätigkeit in Mittel- und Osteuropa: Hilfe zur Selbsthilfe für ein neues Gesundheitssystem

Beske, Fritz

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LNSLNS Wie vieles andere befindet sich in den Staaten Mittel- und Osteuropas auch das Gesundheitswesen im Umbruch. Rat von außen ist dabei erwünscht. Er wird akzeptiert, wenn er sich an der besonderen Situation des einzelnen Landes orientiert und anstrebt, Hilfe zur Selbsthilfe zu sein. Unter solchen Umständen profitieren beide Seiten von der Beratertätigkeit, weil sowohl der europaweite Friedensprozeß als auch der soziale Friede in den einzelnen Ländern gestärkt werden. Im folgenden Artikel werden die wichtigsten Grundsätze zur Kooperation zwischen Deutschland und Rußland im Bereich des Gesundheitswesens dargelegt.


Ein funktionsfähiges Gesundheitswesen ist eine Bedingung für sozialen Frieden. Keine Bevölkerung wird auf Dauer akzeptieren, daß ihre gesundheitliche Versorgung mangelhaft ist. Außerdem ist das Gesundheitswesen ein bedeutender Wirtschaftsfaktor, in Deutschland beispielsweise mit einem Umsatz von 430 Milliarden DM jährlich. Da wohl in allen Ländern der ehemaligen Sowjetunion – zumindest auf lange Sicht – ein wirtschaftlicher Aufschwung zu erwarten ist, wird auch dort ein großer Markt im Bereich des Gesundheitswesens entstehen. Für die deutsche Industrie, insbesondere für die Arzneimittelindustrie und die medizin-technische Industrie, bieten sich damit erhebliche wirtschaftliche Anreize. Die Chance zur Kooperation zu verspielen hieße einen fatalen Fehler in der langfristigen Zusammenarbeit mit diesen Ländern zu begehen.
In den Staaten des früheren Ostblocks war die Gesundheitsversorgung staatlich finanziert und kontrolliert und hatte im Vergleich zum Westen ein relativ niedriges Niveau. Es war jedoch sichergestellt, daß jeder Bürger zu jeder Zeit und an jedem Ort im Krankheitsfall versorgt wurde.
Diese Situation hat sich geändert. Der Zusammenbruch des Systems hat zu einem Rückgang des Versorgungsniveaus im Bereich therapeutischer und präventiver Leistungen geführt, wobei die Situation von Land zu Land unterschiedlich ist. Generell mangelt es jedoch an Arzneimitteln und moderner Medizintechnik. Der Investitionsbedarf in Einrichtungen des Gesundheitswesens ist erheblich. Demgegenüber steht eine große Zahl von Mitarbeitern im Gesundheitswesen, vor allem Ärzte, die unter erschwerten Bedingungen sehr engagiert versuchen, die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen.
Da in allen Ländern privatwirtschaftliche Elemente eingeführt worden sind, stehen mittlerweile Arzneimittel und andere medizinische Leistungen vorwiegend denen zur Verfügung, die diese aus eigenen Mitteln bezahlen können. Auf diese Weise entsteht eine Zwei-Klassen-Medizin, wobei der größere Teil der Bevölkerung Versorgungsdefizite in der kurativen und der präventiven Medizin (Schutzimpfungen, Vorsorgeuntersuchungen, Hygiene) hinnehmen muß.
Folglich hat sich in vielen Ländern der Gesundheitszustand der Bevölkerung verschlechtert. In Rußland beispielsweise sinkt die Lebenserwartung, und der Rückgang der Schutzimpfungen hat 1994 dazu geführt, daß 30 000 bis 40 000 Menschen an Diphtherie erkrankt sind.
Diese Situation ist unter anderem auf die chronische Unterfinanzierung des Gesundheitswesens zurückzuführen, die durch hohe Inflationsraten noch verschärft wird. Zum Vergleich: Wurden 1990 in Deutschland für das Gesundheitswesen 8,7 Prozent des Bruttosozialprodukts ausgegeben, waren es in Rußland nur drei Prozent. Ähnlich ist die Situation auch in den anderen Nachfolgestaaten der Sowjetunion.
In allen Ländern der ehemaligen Sowjetunion gibt es im Bereich des Gesundheitswesens eine Vielzahl von internationalen Beratungsaktivitäten. So hat die Europäische Union für Beratungszwecke erhebliche Finanzmittel bereitgestellt. Das Europäische Büro der Welt­gesund­heits­organi­sation hat einen Haushaltsschwerpunkt für die Beratung der Länder Mittel- und Osteuropas eingerichtet und versucht, die vielfältigen Beratungsaktivitäten zu koordinieren. Außerdem gibt es zahlreiche nationale und private Initiativen. Dabei geht es neben der Hilfeleistung auch um wirtschaftliche Interessen und Einfluß – Ziele, die nicht pauschal verurteilt werden sollten.
Nach Beginn des Reformprozesses in der ehemaligen Sowjetunion kamen viele Hilfsmaßnahmen aus Deutschland. Organisationen wie Care, Länder und Kommunen, aber auch Verbände der Heilberufe und Krankenkassen organisierten die Hilfe. 1992 hat das Bundesministerium für Gesundheit ein Beratungsprogramm zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in zwölf Ländern Mittel- und Osteuropas, darunter auch Rußland, ins Leben gerufen. Mit der Durchführung wurden das Institut für Medizinische Informatik und Systemforschung in München, die Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung sowie das Institut für Gesundheits-System-Forschung in Kiel betraut. Für die Beratung der zwölf Länder stand jährlich ein Betrag von weniger als einer Million DM zur Verfügung. Die drei Institute veranstalteten vor allem Seminare in Deutschland, bei denen die ausländischen Führungskräfte in das deutsche Gesundheitswesen, insbesondere in das System der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, eingewiesen wurden. Im Lauf der Zeit kamen zunehmend Aktivitäten in den einzelnen Ländern hinzu.
1994 wurde das Beratungsprogramm in das Transform-Programm der Bundesregierung eingegliedert, das seit 1992 in erster Linie in Wirtschaftsfragen berät. Für das Transform-Programm stellte die Bundesregierung 1994 und 1995 jeweils 300 Millionen DM bereit. Gleichzeitig wurde die Zahl der von Deutschland in Fragen des Gesundheitswesens beratenen Länder von zwölf auf sieben verringert: Bulgarien, Litauen, Polen, Rußland, die Tschechische Republik, Ungarn und Estland. Die Beratungen sollte die Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) in Eschborn koordinieren. Von den 300 Millionen DM Jahresetat entfielen nur noch knapp 800 000 DM auf den Bereich Gesundheit. Von diesem Betrag mußten zusätzlich die Overhead-Kosten der GTZ gedeckt werden. In diesem Jahr stehen zum Beispiel für die Beratung Rußlands lediglich 75 000 DM zur Verfügung.


Rußland will Kran­ken­ver­siche­rung
Das russische Parlament hat 1993 das Gesetz "Kran­ken­ver­siche­rung in der Russischen Föderation" verabschiedet. Damit wurden die rechtlichen, wirtschaftlichen und organisatorischen Grundlagen für die Einführung einer Kran­ken­ver­siche­rung geschaffen. Das Gesetz überträgt den Aufbau der Kran­ken­ver­siche­rung den 89 russischen Regionen. Zusätzlich wurde in Moskau eine Bundesbehörde geschaffen, die den Aufbau der Kran­ken­ver­siche­rung für Gesamt-Rußland koordinieren und Richtlinien erarbeiten soll. Derzeit arbeiten dort rund 100 Beschäftigte.
Mittlerweile haben 88 Regionen die Einrichtung einer Kran­ken­ver­siche­rung beschlossen. Der Entwicklungsstand der Kran­ken­ver­siche­rungssysteme in den einzelnen Regionen ist allerdings sehr unterschiedlich. Die mit der Einführung eines solchen Systems verbundenen Probleme sind erheblich. Sie betreffen sowohl die finanzielle Ausstattung der Kran­ken­ver­siche­rung als auch Organisationsfragen und insbesondere die Qualifizierung von Mitarbeitern.
Es gibt keine wissenschaftlichen Kriterien dafür, wie sich die Partnerschaft zwischen zwei Ländern mit unterschiedlichem Entwicklungsstand gestalten soll. Grundsätzlich gilt jedoch, daß sich die Hilfe an dem Prinzip "Hilfe zur Selbsthilfe" orientieren muß. Ziel jeder Beratung sollte deshalb sein, sich auf Dauer überflüssig zu machen. Das liegt sowohl im Interesse der Länder, die beraten, als auch der Länder, die beraten werden und letztlich auf eigenen Füßen stehen wollen. Dies schließt eine dauerhafte Beziehung nicht aus. Doch sollte das Verhältnis von "beraten" und "beraten lassen" langfristig in einen echten Erfahrungsaustausch münden, wie er unter Ländern mit ähnlich strukturierten Systemen der gesundheitlichen Versorgung üblich ist.
Die wichtigste Voraussetzung für eine effektive Beratung ist die Einstellung desjenigen, der berät. Wer glaubt, daß er es besser weiß, daß er etwas zu "verkaufen" hat, wer vom Grundsatz des Gebens und Nehmens ausgeht, ist für die Beratertätigkeit ungeeignet. Jedes System hat seinen historischen Hintergrund, seine Stärken und Schwächen. Es muß der partnerschaftliche Versuch unternommen werden, gemeinsam einen neuen Weg zu finden.
Der erste Schritt in der Beratertätigkeit muß das Bestreben sein, umfassende Informationen über die Situation des Landes zu erhalten, das beraten werden soll. Das betrifft nicht nur das Gesundheitswesen, sondern auch die Rahmenbedingungen wie Staatsaufbau und Entscheidungsstrukturen sowie die wirtschaftliche und soziale Situation. Nur wer die realen Gegebenheiten kennt und auch Emotionen einschätzen kann, wer versucht zu erkennen, was und in welchem Tempo verändert werden soll, ist in der Lage, Wege zu einer Veränderung aufzuzeigen.
Außerdem muß der Berater anerkennen, daß bis auf weiteres in vielen Ländern Mittel- und Osteuropas die Versorgung der Bevölkerung in den vorhandenen Strukturen weitergeführt werden muß. Der Wandel braucht Zeit. Neben dem Ziel der Umwandlung besteht deshalb die Aufgabe, die derzeitigen Strukturen der gesundheitlichen Versorgung aufrechtzuerhalten und zu verbessern.
Jedes Land muß darüber hinaus seinen eigenen Weg bei der Umgestaltung seines Gesundheitswesens finden. Deshalb kann es nicht das Ziel sein, gewachsene, bewährte und oft sehr diffizile Gesundheitssysteme aus westlichen Ländern auf ein Land Mittel- oder Osteuropas zu übertragen. Was übertragen werden kann, sind Grundprinzipien und Erfahrungen. Grundsätzlich muß sich die Beratungstätigkeit jedoch darauf konzentrieren, gemeinsam mit den Partnerländern einen Weg zu finden, der vom betreffenden Land gewollt und seiner Situation angemessen ist. Das bedeutet, daß der Berater neben den Kenntnissen über das System der gesundheitlichen Versorgung in seinem eigenen Land auch über Kenntnisse anderer Gesundheitssysteme verfügen sollte. Oft ist es nämlich notwendig, Elemente aus verschiedenen Gesundheitssystemen zu einem neuen System zusammenzuführen. Dabei sollte versucht werden, Strukturen zu entwickeln, die einfach und überschaubar sind und wenig Verwaltungsaufwand erfordern.
Es ist auch wichtig, Interdependenzen zu beachten. Eine Beratung, die ausschließlich dem Aufbau eines Kran­ken­ver­siche­rungssystems dient, ist unzureichend. Sie läßt beispielsweise die Krankenhausplanung und -finanzierung, die Gestaltung der ambulanten Versorgung, den öffentlichen Gesundheitsdienst und den Aufbau von Beratungsinstituten außer acht, die jedoch mit Versicherungsfragen eng verknüpft sind.
Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt ist die Kontinuität der Beratung. Unter der Voraussetzung, daß persönliche Verbindungen entscheidend für eine erfolgreiche Beratung sind und daß langfristig geplant werden muß, ist die Kontinuität der Beratung und – sofern möglich – die Kontinuität der handelnden Personen von besonderer Bedeutung.
Es ist wichtig, die Mitarbeiter im Gesundheitswesen aus den Ländern Mittel- und Osteuropas beim Erwerb der notwendigen Kompetenz zu unterstützen. Dafür müssen gezielte, gut strukturierte und langfristig ausgerichtete Fortbildungsprogramme entwickelt werden. Eine begrenzte Zahl von ihnen kann diese Kompetenz an Ausbildungsstätten in Westeuropa erwerben. Außerdem müssen in jedem Land Mittel- und Osteuropas die erforderlichen Ausbildungsstätten zügig aufgebaut werden. Auch die Ge­sund­heits­mi­nis­terien sollten bei der Gesetzgebung beraten werden. Gerade dieser Punkt erfordert besondere Fachkenntnis und die Kontinuität der Beratung.
Der Umwandlungsprozeß kann außerdem durch Modellregionen und modellhafte Einrichtungen gefördert werden. Die Entwicklung einer Modellregion mit der notwendigen Infrastruktur ist aber wiederum ein längerfristiger Prozeß. Darum sollte langfristig angelegte finanzielle Hilfe und Beratung sichergestellt sein. Jede Beratungstätigkeit sollte langfristig angelegt sein. Kurzfristig beraten heißt Ressourcen vergeuden. Diese Situation muß von den Regierungen, die sich zu einer Beratertätigkeit entschließen, erkannt und umgesetzt werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-594–596
[Heft 10]


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Fritz Beske, MPH
Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel
Weimarer Straße 8
24106 Kiel

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