ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2010Symposium der Bundes­ärzte­kammer: Wie soll sich die Transplantationsmedizin entwickeln?

POLITIK

Symposium der Bundes­ärzte­kammer: Wie soll sich die Transplantationsmedizin entwickeln?

Dtsch Arztebl 2010; 107(6): A-222 / B-196 / C-192

Klinkhammer, Gisela; Siegmund-Schultze, Nicola

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LNSLNS Die noch in diesem Jahr erwartete EU-Richtlinie zur Organtransplantation wird die Transplantationsmedizin in Deutschland verändern. Aber auch ohne die Richtlinie gibt es viele Impulse aus der Ärzteschaft, um Organspende, Qualität der Organverpflanzung und Transparenz zu verbessern.

Das Transplantationsgesetz hat sich grundsätzlich bewährt. Darin waren sich Ärzte, Politiker und Juristen auf dem Ende Januar von der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) veranstalteten Symposium zur Lage der Transplantationsmedizin in Deutschland einig. Dennoch gibt es nach wie vor das ungelöste Problem des Organmangels. Zwar befürworten etwa 80 Prozent der Bevölkerung die Organspende, dennoch haben nur 17 Prozent einen Organspendeausweis ausgefüllt. Einige Transplantationsmediziner und Juristen sehen den Ausweg in der Einführung der Widerspruchsregelung. So hält beispielsweise Prof. Dr. med. Gerd Otto, Mainz, die jetzt geltende erweiterte Zustimmungslösung für ethisch indiskutabel, denn dass die Angehörigen gefragt werden, ist für ihn eine Form von Fremdbestimmung.

Ängste der Bevölkerung
Die Krankenhäuser benötigen dringend mehr Unterstützung. Nur dann ist letztendlich eine Förderung der postmortalen Organspende möglich. Dar - in waren sich die Teilnehmer des Symposiums der Bundesärztekammer einig. Foto: epd
Die Krankenhäuser benötigen dringend mehr Unterstützung. Nur dann ist letztendlich eine Förderung der postmortalen Organspende möglich. Dar - in waren sich die Teilnehmer des Symposiums der Bundes­ärzte­kammer einig. Foto: epd
Nach Ansicht von Regierungsdirektor Dr. jur. Lars-Christoph Nickel vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat sich dagegen die erweiterte Zustimmungslösung bewährt: „Ich darf daran erinnern, dass im Jahr 1996, als über das Transplantationsgesetz debattiert wurde, nicht die Widerspruchslösung, sondern die enge Zustimmungslösung gefordert wurde.“ Auch Prof. Dr. jur. Hans Lilie, Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation der BÄK, will an der jetzigen Regelung festhalten: „Letztendlich ist es mir egal, ob wir die Widerspruchs- oder die die Zustimmungslösung haben. Ich würde es aber für ein hohes politisches Risiko halten, in diese Diskussion zu gehen, weil ich nicht weiß, ob wir eine solche Änderung der Bevölkerung wirklich vermitteln können.“ Lilie hält allerdings die Aufnahme der Organspendeerklärung auf der Gesundheitskarte für eine mögliche Option.

Für die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz steht die erweiterte Zustimmungslösung ebenfalls nicht zur Debatte, ebenso wenig wie das im Transplantationsgesetz festgeschriebene Hirntodkonzept. „Das Non-Heart-Beating-Donor-Verfahren sollte erst gar nicht in der Öffentlichkeit diskutiert werden, um Irritationen in der Bevölkerung zu vermeiden“, sagte Ministerialdirigent Enno Gosling vom niedersächsischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium. Dr. med. Martina Wenker, Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, verwies auf den Beschluss des 110. Deutschen Ärztetages, in dem festgestellt wurde, dass beispielsweise in Schweden auch nach mehrmaligem Wechsel zwischen Zustimmungs- und Widerspruchslösung keine Veränderungen der Spenderaten festzustellen waren. Sie selbst sei eine ganz klare Befürworterin der erweiterten Zustimmungslösung. „Ich habe in meinen vielen Gesprächen mit Patienten und Angehörigen immer wieder die Angst herausgehört, ob man wirklich tot sei, wenn man hirntot ist. Viele stellen sich auch die Frage, ob die Ärzte immer noch alles für einen tun würden, wenn man einen Organspendeausweis ausgefüllt hat. Schließlich führt das Gewebegesetz, das in die eigentlich altruistische Organspende einen kommerziellen Aspekt hereingebracht hat, zu der Frage: Wie viel Geld kann man nach meinem Tod mit meinem Körper machen? Solange diese Diskussion geführt wird, halte ich die Zeit nicht für reif, das Gesetz entsprechend zu ändern.“*

Förderung der Lebendspende
Andere Faktoren als die Frage nach der Widerspruchs- oder Zustimmungslösung hätten allerdings viel mehr Einfluss auf die Zahl der Organspenden, meinte Nickel. Ein Bericht der Bundesregierung zur Transplantationsmedizin (DÄ, Heft 37/2009) zeige, dass der Hauptansatzpunkt für eine Förderung der Organspende in den Krankenhäusern liege. „Denn nur, wenn erkannt wird, dass ein Verstorbener ein potenzieller Organspender ist, und das Krankenhaus den Spender meldet, kann der Prozess der Transplantation anlaufen.“ Auch Lilie fordert mehr Unterstützung für die Krankenhäuser: „ Ich glaube, dass wir es zu leichtgenommen haben, als wir davon ausgegangen sind, dass die hochbelasteten Ärzte auf den Intensivstationen diese Aufgaben sozusagen ausüben können.“ Deshalb habe man das Pilotprojekt der sogenannten Inhousekoordinatoren ins Leben gerufen, wovon man sich eine Steigerung der postmortalen Organspenden erhoffe (dazu DÄ, Heft 12/2009).

Diskutiert wurde auch über eine mögliche Ausweitung der Lebendorganspende. Gosling forderte, am Grundsatz der Subsidiarität der Lebendorganspende gegenüber der postmortalen Organspende festzuhalten. Der für eine Lebendspende infrage kommende Spenderkreis sollte unverändert bleiben, um Gedanken an einen möglichen Organhandel gar nicht erst aufkommen zu lassen. Nickel hält dagegen auch eine Lockerung der Subsidiaritätsregelung für möglich. Außerdem plädierte er für die gesetzliche Errichtung eines Lebendspenderregisters: „Der Erfolg eines solchen Lebendspenderregisters hängt nicht nur von den Meldungen durch die Transplantationszentren ab, sondern auch von der Akzeptanz der Spender, die in die Registrierung ihrer Daten einwilligen und die Nachsorgeangebote annehmen müssen.“

Noch für 2010 wird die Verabschiedung einer EU-Richtlinie zur Qualität und Sicherheit von Organen erwartet. Sie muss dann innerhalb von zwei Jahren in nationales Recht umgesetzt werden. Diese Perspektive kurbelt zwar die aktuelle Diskussion darüber an, wie sich die Transplantationsmedizin weiterentwickeln sollte, aus Sicht vieler Ärzte aber war eine solche Grundsatzdebatte längst überfällig. „Auch ohne diese absehbaren Zwänge kann zum Beispiel die Erfassung von Daten als Basis für Transparenz nicht wie bisher dem Selbstlauf überlassen werden“, sagte Otto. Die Komplexität der Organtransplantation und ein „zweifelhaftes Vorgehen“ einiger Transplantationszentren gäben Anlass zu öffentlicher, wie interner Kritik.

Der Anteil dringlicher Meldungen hat sich zum Beispiel für die Lunge von zehn Prozent im Jahr 2000 auf 80 Prozent im Jahr 2009 erhöht, bei 60 Prozent hatten die Ärzte sogar die höchste Dringlichkeitsstufe angegeben. Eine ähnliche Entwicklung gibt es bei den Herzen. Allerdings kämen auch die Auditgruppen, die die Meldungen von hochdringlichen Patienten zu prüfen hätten, nicht immer zu einheitlichen Bewertungen, sagte Dr. med. Axel Rahmel, Ärztlicher Direktor von Eurotransplant (ET), wo die Organe nach festgelegten Algorithmen zugeteilt werden.

„Wir würden uns mehr objektive Kriterien wünschen für die Einstufung der Dringlichkeit und für die Erfolgsaussicht“, sagte Rahmel. In den Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer wird die Dringlichkeit als Schaden definiert, der mit einer Transplantation verhindert werden könnte. Der höchste Schaden ist der Tod des Patienten – aber in welchem Zeitrahmen? Die Einjahressterblichkeit auf der Warteliste könnte ein Kriterium für Dringlichkeit sein, auch die Lebensqualität von Wartepatienten, aber genau ist das nicht definiert. Bei Kindern werden Entwicklungsverzögerungen, die ohne neues Organ zu erwarten wären, berücksichtigt. „Entweder müsste der Gesetzgeber oder die Bundes­ärzte­kammer klarer vorgeben, wie die Dringlichkeit zu definieren ist, damit wir zielgerichtet entsprechende Daten sammeln und damit eine bessere Grundlage für die Beurteilung dieses Parameters schaffen können“, erklärte Rahmel.

„Lernendes System“
Für die Vergabe von Lungen zum Beispiel gibt es in Deutschland keinen objektiven Score. Die Wartezeit ist ein Parameter, und wenn sich der Zustand des Patienten während der Wartezeit verschlechtert, auch die Dringlichkeit. Prof. Dr. med. Hartmut Strüber (Medizinische Hochschule Hannover) forderte, den Lung Allocation Score (LAS) aus den USA zu übernehmen. Darin fließen mehr als zehn Parameter zu einem Gesamtwert zusammen, der sowohl die Dringlichkeit als auch die Erfolgsaussicht beschreibt. „Der LAS kann online kalkuliert werden, jeder Patient könnte also seinen Score abfragen“, sagte Strüber. Der LAS sollte als „lernendes System“ auch in Deutschland etabliert, regelmäßig überprüft und angepasst werden. Ein Review Board sollte Einzelfälle bewerten und Missbrauch verhindern.

Für die Allokation der Leber ist 2006 der aus den USA stammende MELD-Score (Model of Endstage Liver Disease) von ET für einige Mitgliedsländer eingeführt worden, darunter Deutschland. Er ist ein Maß für die Dringlichkeit, nicht aber für die Erfolgsaussicht. In den MELD-Score gehen der Bilirubin- und der Kreatininwert sowie der Gerinnungsparameter INR (International Normalized Ratio) ein. Je höher der Score, desto größer die Dringlichkeit. Allerdings wird auch der MELD-Score kontrovers diskutiert unter dem Aspekt, dass Dringlichkeit und Erfolgsaussicht dem Transplantationsgesetz zufolge gegeneinander abzuwägen sind. Zwar zeigt sich, dass die kränksten Patienten bevorzugt ein Organ erhalten und die Sterblichkeit auf der Warteliste abnimmt. Bei höheren MELD-Scores sinkt aber auch die Erfolgsaussicht.

Erfolgsaussichten
Zur Erfolgsaussicht heißt es in den Richtlinien der BÄK: Erfolg sei eine „längerfristig ausreichende Trans-plantatfunktion und ein damit gesichertes Überleben des Empfängers mit verbesserter Lebensqualität“. Aber: je höher die Dringlichkeit, desto schlechter häufig die Erfolgsaussicht. Obwohl die Abwägung beider Kriterien grundsätzlich in der Transplantationsmedizin akzeptiert sei, müsse konkretisiert werden, wie sie im Verhältnis zueinander zu gewichten seien, so der Tenor beim Symposium der BÄK. Für die Allokation von Lebern auf Basis des MELD-Scores könnte die stärkere Berücksichtigung der Erfolgsaussicht bedeuten, dass die Priorität für die Organzuteilung nicht kontinuierlich mit dem MELD-Score steigt, sondern ab einem bestimmten Wert stagniert oder sinkt.

Auch gibt es derzeit keine objektiven, validierten Formeln, um den Transplantationserfolg in Abhängigkeit der zahlreichen Faktoren, die ihn beeinflussen, vorherzusagen, sagte Rahmel. Aus der Ärzteschaft und von ET wurde daher gefordert, systematisch Daten zu den Einflussfaktoren zu sammeln.
Gisela Klinkhammer, Nicola Siegmund-Schultze
@Ein ausführliches DÄ-Interview mit Dr. Martina Wenker zum Thema
Organtransplantation unter www.aerzteblatt.de/10222
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