ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2010Risikopatienten: Facettenreiches Lipidmanagement

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Risikopatienten: Facettenreiches Lipidmanagement

Dtsch Arztebl 2010; 107(6): A-249

Heinzl, Susanne

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LNSLNS Die Kombination aus Nicotinsäure und Laropiprant als Tredaptive ist zur Therapie von kombinierten Fettstoffwechselstörungen indiziert.

Das kardiovaskuläre Risiko wird nicht nur durch erhöhte LDL-Cholesterolwerte gesteigert, sondern auch durch niedrige HDL-Cholesterol-Konzentrationen und erhöhte Triglyceridspiegel. Die Daten der Dyslipidemia International Study zeigten jedoch, dass eine große Lücke zwischen den in Leitlinien festgelegten Zielwerten und tatsächlich gemessenen Werten besteht.

So hatten nach Aussage von Prof. Dr. med. Anselm Gitt (Ludwigshafen) von 19 145 Patienten, die seit mindestens drei Monaten einen CSE-Hemmer einnahmen, 48,2 Prozent den LDL-Cholesterol-Zielwert, 38,2 Prozent den Triglycerid-Zielwert und 26,3 Prozent den HDL-Cholesterol-Zielwert nicht erreicht. Prof. Dr. Christie Ballantyne (Houston/Texas/USA) sieht als Grund für die Änderung des Risikoprofils mit häufiger erniedrigten HDL-Cholesterolwerten und erhöhten Triglyceridspiegeln in erster Linie die Zunahme von Patienten mit Übergewicht, metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus.

CSE-Hemmer wirken primär auf erhöhte LDL-Cholesterolkonzentrationen, weniger oder gar nicht auf HDL-Cholesterol-, non-HDL-Cholesterol-, Apolipoprotein-B100(Abo-B)-, Triglycerid- und Lipoprotein(a)-Spiegel. Bei Patienten mit diesen Risikofaktoren ist deshalb nach Ballantyne eine Kombinationstherapie erforderlich.

Nicotinsäure als Kombinationspartner
Die seit dem Jahr 1955 als Lipidsenker eingesetzte Nicotinsäure hat ein breites Wirkungsspektrum, sie senkt die Spiegel von LDL-Cholesterol (15 bis 25 Prozent), Triglyceriden (20 bis 40 Prozent), Apo-B, non-HDL-Cholesterol und Lp(a) und erhöht den HDL-Cholesterolspiegel (20 bis 35 Prozent). Besonders gut wirksam sei, so Prof. Dr. John Kastelein (Amsterdam, Niederlande), eine Kombination aus CSE-Hemmer plus Nicotinsäure.

Für eine optimale Wirkung muss Nicotinsäure in einer Dosis von mindestens 1,5 g/Tag eingenommen werden. Diese Dosis wird aufgrund der Flush-Symptomatik jedoch häufig nicht erreicht. An der Auslösung der Flush-Symptomatik sind spezifische über Prostaglandin D2 und E2 vermittelte Reaktionen beteiligt. Nicotinsäure stimuliert insbesondere in der Haut die Synthese von Prostaglandin D2, das vorwiegend über DP1-Rezeptoren vasodilatatorisch wirkt.

Mit Laropiprant steht nun ein DP1-Rezeptorantagonist zur Verfügung, der in verschiedenen Tiermodellen und Untersuchungen am Menschen die nicotinsäureinduzierte Gefäßerweiterung verhindern konnte. Ein Kombinationspräparat aus Nicotinsäure (1 000 mg) und Laropiprant (20 mg) ist seit September 2009 als Tredaptive® verfügbar. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt in den ersten vier Wochen eine Tablette pro Tag. Anschließend wird die Dosis auf zwei Tabletten pro Tag erhöht. Ratsam ist die Einnahme abends mit dem Essen oder vor dem Schlafengehen. Wie andere Nicotinsäurepräparate ist Tredaptive bei Patienten mit Leberfunktionsstörung kontraindiziert und bei Patienten mit Niereninsuffizienz mit Vorsicht anzuwenden.

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Kombination wurde unter anderem in einer großen Phase-III-Studie bei Patienten mit primärer Hypercholesterolämie oder gemischter Dyslipidämie nachgewiesen. Die Wirkungen auf den Fettstoffwechsel waren bei den mit Nicotinsäure behandelten Patienten mit und ohne Zusatz von Laropiprant ähnlich. In der Kombinationsgruppe wurde jedoch signifikant seltener eine Flush-Symptomatik beobachtet. Die Glukosekonzentrationen im Plasma nahmen unter der Nicotinsäuretherapie im Median um 4 mg/dl zu (Placebo 0,5 mg/dl), der HbA1c-Wert stieg im Median um 0,2 Prozentpunkte (Placebo 0 Prozentpunkte).

Prüfung der Kombination auf kardiovaskuläre Endpunkte
Wegen der bekannten Wirkung von Nicotinsäure auf den Glukosestoffwechsel wurde die Kombination in einer weiteren randomisierten doppelblinden Studie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 über 36 Wochen im Vergleich zu Placebo untersucht. Auch in dieser Studie konnten durch Nicotinsäure und Laropiprant die Parameter des Fettstoffwechsels signifikant günstig beeinflusst werden. Bei zehn Prozent der Patienten war eine Modifikation der antidiabetischen Therapie erforderlich, die meist aus der Erhöhung der Dosis des Antidiabetikums um eine Stufe bestand.

In der derzeit laufenden Studie HPS2-THRIVE (Treatment of HDL cholesterol to reduce the incidence of vascular events) wird die Wirksamkeit der Kombination auf kardiovaskuläre Endpunkte wie kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall untersucht.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

Pressekonferenz „It’s not one lipid or another. Advancing the standard of care in cholesterol -management“ beim ESC-Kongress 2009 in Barcelona: Satellitensymposium „Comprehensive lipid management: an evolving atherosclerosis treatment paradigm“. Veranstalter: MSD Sharp & Dohme
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