ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2010Bedarf an umsichtiger Forschung

MEDIZIN: Editorial

Bedarf an umsichtiger Forschung

Anwendung der tiefen Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen

Careful Research Needed—The Use of Deep Brain Stimulation in Psychiatric Illnesses

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): 103-4; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0103

Wiesing, Urban

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LNSLNS Die tiefe Hirnstimulation (THS) hat sich in den letzten Jahren als evidenzbasierte Therapie bei Morbus Parkinson etablieren können. In ihrer Übersichtsarbeit erläutern Kuhn und Koautoren (1), wie die Wirksamkeit und Verträglichkeit der THS derzeit auch bei psychiatrischen Erkrankungen erforscht wird. Nicht Wenige begegnen diesem Vorhaben mit Bedenken – und die Gründe sind leicht zu ersehen. Die THS ist ein direkter Eingriff in das menschliche Gehirn, also in das Organ, das mit der Persönlichkeit des Menschen am engsten verbunden ist. Derartige Eingriffe beflügeln futuristische Fantasien zu Mensch-Maschine-Interaktionen. Zudem sollen hochkomplexe Phänomene wie psychiatrische Erkrankungen mit umschriebener lokaler Intervention behandelt werden. Nicht zuletzt untermauern schlechte Erfahrungen aus früheren Zeiten der Hirnchirurgie die Besorgnis: Die operative Behandlung psychiatrischer Erkrankungen hat sich bislang als Irrweg erwiesen. Das Verhältnis von erwünschten zu unerwünschten Wirkungen war inakzeptabel.

Bedenken in verschiedene Richtungen
Drei unterschiedliche Bedenken treffen bei der tiefen Hirnstimulation aufeinander: zum therapeutischen Ansatz an sich, zu möglichen unerwünschten Wirkungen sowie zur künftigen Entwicklung einer Psychochirurgie. Wie sind die Bedenken zu bewerten?

In der Tat mag der Ansatz merkwürdig erscheinen, hochkomplexe psychiatrische Erkrankungen mit Auswirkungen auf die Persönlichkeit durch lokale Stimulationen im Gehirn erfolgreich behandeln zu wollen – sogar langfristig. Ist das nicht zu mechanistisch gedacht, zu reduktionistisch, zu lokalistisch? Die Einwände mögen auf theoretischer Ebene plausibel sein. Aber soll man deswegen auf die Erforschung dieses Ansatzes verzichten? Überlegungen zur therapeutischen Strategie einer Behandlung sind unverzichtbar, letztlich zählt jedoch in der Medizin der Erfolg für den Patienten. Und wenn sich psychiatrische Erkrankungen erfolgreich mit lokaler Stimulation behandeln lassen sollten, dann sind theoretische Zweifel nachrangig (2). Ob die tiefe Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen jedoch erfolgreich ist, welcher Stimulationsort bei welcher Symptomatik indiziert ist, muss erst noch wissenschaftlich untersucht werden. Und zwar durch klinische Versuche, und die bergen stets ein Risiko.

Damit gelangt man zur zweiten Kategorie von Bedenken. Unerwünschte Auswirkungen, sogar auf die Persönlichkeit, lassen sich bei der THS nicht sicher ausschließen, erst recht nicht bei erster Erprobung. Obwohl die ersten Erfahrungen, wie Kuhn et al. berichten, erfreulich sind, wird man die langfristigen unerwünschten Wirkungen – so sagt es bereits das Adjektiv – erst langfristig ermitteln können. Soll man deswegen auf die weitere Erprobung dieses Ansatzes verzichten?

Die Frage stellt sich der Medizin nicht nur bei der THS. Die wichtigsten Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Therapien lassen sich nur durch Forschung am Menschen gewinnen. Tier- und Laborversuche müssen klinische Forschung ergänzen, können sie aber nicht ersetzen. Versuche am Menschen sind jedoch unweigerlich mit einem Schadensrisiko für den Patienten verbunden, das einzugehen eigentlich der ärztlichen Verpflichtung, nicht zu schaden, widerspricht. Der Konflikt besteht nun darin, dass Ärzte wissenschaftlich geprüfte Therapien anwenden sollen, aber streng genommen die Therapien nicht wissenschaftlich prüfen dürfen (3).

Als Antwort auf dieses Dilemma hat sich ein breiter Konsens herausgebildet, demzufolge die Forschung am Menschen grundsätzlich legitim ist, allerdings unter strengen Auflagen: Die Rechte der Versuchsteilnehmer sind zu wahren, insbesondere durch das informierte Einverständnis. An Forscher und Forschungsprojekt sind hohe Anforderungen zu stellen und das Risiko für die Versuchsteilnehmer ist zu minimieren.

Argumente für die Erprobung
Gibt es nun triftige Argumente, mit der Erprobung der tiefen Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen unter den gängigen Bedingungen der Forschungsethik gar nicht erst zu beginnen? Wohl kaum. Die unerwünschten Wirkungen der tiefen Hirnstimulation bei Morbus Parkinson waren, bis auf die Schäden durch die Operation, bislang meist akzeptabel – verglichen mit dem Gewinn an Beweglichkeit und Lebensqualität – und reversibel (4). Risiken für unerwünschte Auswirkungen auf die Persönlichkeit lassen sich auch bei Studien mit Psychopharmaka nicht ausschließen. Die Erforschung der THS hat zu Therapien bei Zuständen geführt, die ansonsten nicht behandelbar waren. Und die klinische Erprobung bei psychiatrischen Erkrankungen begrenzt sich zunächst auf unbehandelbare Zustände. Wenn man das Risiko nicht eingehen will, dann müsste man auf die Erforschung dieser Methode trotz ermutigender erster Versuche verzichten.

Es bleiben die Ängste um eine künftige Entwicklung der Hirnchirurgie und der Mensch-Maschine-Interaktionen. Man kann sich durchaus Eingriffe ins Gehirn vorstellen, die gegen die Würde eines Menschen verstoßen, insbesondere, wenn sie gezielt Persönlichkeit und Autonomie manipulieren. Doch legitimieren Befürchtungen dieser Art einen gegenwärtigen Stopp der weiteren Erforschung der THS bei psychiatrischen Erkrankungen? Nein, man hätte sonst mit klinischen Versuchen zur THS bei anderen Erkrankungen auch nicht beginnen dürfen.

Mit Umsicht forschen
Die Bedenken reichen nicht aus, um die Erforschung der THS bei psychiatrischen Erkrankungen gar nicht erst zu beginnen (5). Aber sie mahnen zur Vorsicht. Der Patient muss umfassend aufgeklärt werden. Die Forschung muss sich koordinieren, um unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Die Ergebnisse – und nicht nur die positiven – müssen publiziert werden, um weitere Versuche auf einer möglichst breiten Wissensbasis zu konzipieren. Alle Versuche müssen strenge Vorsichtsmaßnahmen implementieren, um das unvermeidliche Risiko für die Patienten zu minimieren. Therapeutische Modeerscheinungen – vorschnelle, ungeprüfte Anwendungen – müssen vermieden werden. Eine akzeptable Alternative zu diesem Vorgehen ist nicht in Sicht. Gleichwohl: Die Erforschung der tiefen Hirnstimulation ist eine Herausforderung an die Umsicht und Kompetenz der Forscher.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing
Universität Tübingen
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Gartenstraße 47
72074 Tübingen
E-Mail: urban.wiesing@uni-tuebingen.de

Careful Research Needed—The Use of Deep Brain Stimulation in Psychiatric Illnesses

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): 103–4
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0103

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
1.
Kuhn J, Gründler T, Lenartz D, et al: Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders [Tiefe Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 105–13. VOLLTEXT
2.
Wiesing U: Wer heilt, hat Recht? Über Pragmatik und Pluralität in der Medizin. Stuttgart: Schattauer 2004.
3.
Toellner R: Problemgeschichte: Entstehung der Ethik-Kommissionen. In: Toellner R (ed.): Die Ethik-Kommission in der Medizin. Stuttgart New York: Gustav Fischer 1990; 3–18.
4.
Weaver FM, Follett K, Stern M, et al.: Bilateral deep brain stimulation vs. best medical therapy for patients with advanced parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 63–73. MEDLINE
5.
Clausen J: Man, machine and in between. Nature 2009; 457: 1080–1. MEDLINE
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Universität Tübingen: Prof. Dr. med. Dr. phil. Wiesing
1. Kuhn J, Gründler T, Lenartz D, et al: Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders [Tiefe Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 105–13. VOLLTEXT
2. Wiesing U: Wer heilt, hat Recht? Über Pragmatik und Pluralität in der Medizin. Stuttgart: Schattauer 2004.
3. Toellner R: Problemgeschichte: Entstehung der Ethik-Kommissionen. In: Toellner R (ed.): Die Ethik-Kommission in der Medizin. Stuttgart New York: Gustav Fischer 1990; 3–18.
4. Weaver FM, Follett K, Stern M, et al.: Bilateral deep brain stimulation vs. best medical therapy for patients with advanced parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 63–73. MEDLINE
5. Clausen J: Man, machine and in between. Nature 2009; 457: 1080–1. MEDLINE

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