ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2010Tiefe Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Tiefe Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen

Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): 105-13; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0105

Kuhn, Jens; Gründler, Theo O. J.; Lenartz, Doris; Sturm, Volker; Klosterkötter, Joachim; Huff, Wolfgang

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Hintergrund: Das bei Bewegungsstörungen etablierte Verfahren der tiefen Hirnstimulation (THS) wird mittlerweile auch zur Behandlung von psychischen Störungen erprobt. In jüngst publizierten Fallserien wurden beeindruckende Therapieergebnisse mitgeteilt, die durch THS bei behandlungsresistenten, psychiatrischen Erkrankungen erzielt wurden.
Methoden: Basierend auf einer stichwortgebundenen selektiven Literaturrecherche in Pubmed soll – unter Berücksichtigung einschlägiger Referenzen und eigener Arbeiten – ein Überblick über die Anwendung der THS bei psychiatrischen Erkrankungen gegeben werden.
Ergebnisse: Zur Behandlung von therapieresistenten Zwangserkrankungen, depressiven Störungen und dem Tourette-Syndrom liegen Studienergebnisse vor. Die zitierten Arbeiten umfassten zwar nur kleine Fallzahlen, wiesen jedoch teilweise methodisch gute Untersuchungsabläufe auf. So gibt es Studien, in denen die Effektstärken durch eine doppeltverblindete Phase der Stimulationsunterbrechung kontrolliert wurden. Insgesamt sind deutliche Besserungsquoten zwischen 35 bis 70 % hinsichtlich des primären Zielsymptoms dokumentiert, wenngleich sich nicht bei allen Patienten durch die THS eine Besserung der Beschwerden ergab. Die Rate an beobachteten Nebenwirkungen durch die THS war in der Regel sehr gering und meistens durch eine Modulation der Stimulationsparameter rückbildungsfähig.
Schlussfolgerung: Die vorliegenden Resultate zum klinischen Nutzen der THS sind ermutigend und eröffnen neue Perspektiven bei der Behandlung von therapieresistenten psychiatrischen Erkrankungen. Eine weitere Erforschung von Wirksamkeit, Wirkmechanismen und Nebenwirkungsprofil mittels sorgfältiger und nach hohen ethischen Maß-stäben durchgeführter Studien ist jedoch erforderlich.
LNSLNS Ende der 1980er-Jahre führte eine Arbeitsgruppe aus Grenoble um den Neurochirurgen A.L. Benabit die Technik der chronischen Stimulation subkortikaler Kerngebiete zur Behandlung von Bewegungsstörungen ein (e1, e2). Bei dieser sogenannten tiefen Hirnstimulation (THS) werden dem Patienten Elektroden stereotaktisch implantiert, die dann dauerhaft hochfrequente kurze elektrische Impulse abgeben, um so neuronale Funktionskreise zu modulieren (Grafik gif ppt; eSupplement 1 pdf). Die Elektrodenspitze besteht aus mindestens vier Polen. Dies ermöglicht postoperativ und von außen eine Vielzahl von Stimulationsvarianten. Über Kabel werden die Elektroden mit dem Impulsgenerator verbunden, der meistens unter dem Schlüsselbein implantiert wird (eSupplement 2 pdf).

Die THS hat sich bei M. Parkinson und bei essenziellem Tremor als so wirkungsvoll erwiesen, dass sie für diese Indikationen als Therapieoption zugelassen ist (e3). Des Weiteren liegen zur Behandlung bestimmter Unterformen von therapierefraktären Epilepsien (e4, e5), Dystonien (e6, e7) und chronischen Clusterkopfschmerzen (e8, e9) mittels THS Erfolg versprechende Fallserien vor. Das Verfahren ist infolge seiner über 20-jährigen Anwendung gut bekannt und trotz der Invasivität mit nur geringen Nebenwirkungen behaftet.

Die Idee, die Anwendung der THS auch auf psychische Störungen zu erweitern, basierte auf folgenden Aspekten:

• Im Rahmen der THS bei Parkinsonpatienten wurden in verschiedenen Fällen psychische Effekte als Nebenwirkungen (Induktion von Depressivität und hypomanen Zustandsbildern) beobachtet. Hieraus ergaben sich Überlegungen, das Verfahren auch zur primären Modulation psychopathologischer Veränderungen einzusetzen (e10, e11).
• In den vergangenen Jahren konnten insbesondere durch den Einsatz moderner Bildgebungsverfahren zusätzliche Erkenntnisse über die Entstehungsmechanismen von psychiatrischen Erkrankungen gewonnen werden. Die zugrunde liegenden pathophysiologischen Prozesse und gestörten neuronalen Netzwerke konnten partiell bestimmt und lokalisiert werden. Dadurch wurde es möglich, potenzielle Stimulationsorte für die Applikation einer THS zu identifizieren.
• Die in früheren Jahren bei behandlungsresistenten psychiatrischen Erkrankungen als ultima ratio durchgeführten läsionellen Prozeduren wie die vordere Kapsulotomie, Zingulotomie oder limbische Leukotomie konnten positive Effekte erzielen (e12, e13). Sie sind jedoch aufgrund der irreversiblen Hirnschädigung und des schweren Nebenwirkungsprofils abzulehnen. Das deutlich weniger invasive, potenziell reversible und modulierbare Verfahren der THS, kann an ähnlichen anatomischen Strukturen ansetzen und eine Verschiebung des Wirkungsprofils hin zu den erwünschten Effekten ermöglichen.

Methoden
Die vorliegende Arbeit stützt sich auf eine Literaturecherche in der Datenbank Pubmed und schloss Arbeiten im Zeitraum 1980 bis Januar 2009 ein. Die Suchbegriffe lauteten: „obsessive compulsive disorder“, „Tourette Syndrome“, „depression“, „psychiatric, mental disorder“ und „substance abuse“ in Kombination mit „deep brain stimulation“ (DBS). Durch entsprechende Kombinationen der Suchtermini wurden alle in Pubmed gelisteten Studien über THS bei psychiatrischen Erkrankungen identifiziert und außerdem wurden die Referenzlisten der einschlägigen Publikationen gesichtet.

In einem weiteren Schritt wurden die Suchergebnisse eingegrenzt auf Studien, die explizit über Behandlungsergebnisse der THS bei mindestens drei Patienten mit primär psychiatrischen Erkrankungen berichteten. Die ermittelten Therapiestudien sind im Weiteren komplett aufgeführt.

Anwendung bei psychiatrischen Erkrankungen
Zwangsstörungen
Die Zwangsstörung ist eine relativ häufig auftretende psychiatrische Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 2 % (e14). Sie manifestiert sich klinisch in Form von Zwangsgedanken und -handlungen mit einem Erkrankungsbeginn zwischen dem Kindes- und frühen Erwachsenenalter. Es besteht eine hohe Komorbidität mit Depressionen, aber auch mit Angst- und Persönlichkeitsstörungen (e15). Pathophysiologisch wird bei den Zwangspatienten eine Dysbalance der cortico-striato-thalamocorticalen Leitungsbahnen mit fehlender Hemmung angenommen. Neurochemisch wird derzeit von Fehlregulationen bei serotonergen und dopaminergen Systemen ausgegangen. Diese Annahmen basieren auf der Kenntnis einer positiven Wirkung der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), des vorwiegend serotonerg ausgerichteten Clomipramins, sowie einiger Neuroleptika.

Neben diesen pharmakologischen Behandlungsansätzen kann vor allem die Verhaltenstherapie, insbesondere die „Exposition mit Reaktionsverhinderung“ hohe Erfolgsraten erzielen (e16).

Während 70 bis 80 % der Patienten mit einer Zwangserkrankung gut auf Verhaltenstherapie und die medikamentöse Behandlung ansprechen, zeigt sich bei den übrigen Patienten meist ein schwerer und chronischer Krankheitsverlauf. Für diese Gruppe kamen bislang neurochirurgische Verfahren in Betracht. Innerhalb dieses Methodenspektrums mit durchweg irreversibel läsionellen Techniken profitierten die Patienten am meisten von der bilateralen anterioren Kapsulotomie mit der höchsten Erfolgsrate von insgesamt mehr als 60 % (e17, e18). Diese Daten wurden in zum Teil mehrjährigen prospektiven Verlaufsstudien erhoben, jedoch ohne Verwendung von Kontrollbedingungen (e13, e19).

Seit 1999 wird über die Behandlung von Patienten mit therapieresistenter Zwangsstörung mittels THS berichtet. Bei vielen Veröffentlichungen handelt es sich um Fallbeschreibungen. Nach Durchsicht konnten fünf Arbeitsgruppen ermittelt werden, die über mehr als drei Patienten berichteten, bei denen Zwangsstörungen mit THS behandelt wurden (Tabelle 1 gif ppt). In den Arbeitsgruppen von Nuttin (1, 49), Abelson (2), Mallet (3) sowie in der eigenen Kölner Arbeitsgruppe (11) beinhaltete das methodische Design der Studie auch eine randomisierte doppelblinde On-Off-Phase als Kontrollmechanismus. Das heißt, zu bestimmten Untersuchungsabschnitten wussten weder die behandelnden Ärzte noch die Patienten, ob die Stimulation ein- oder ausgeschaltet war (1, 2).

Für die Stimulation im Bereich des Nucleus accumbens/Nucleus caudatus (11, e20e22) und der angrenzenden Capsula interna (1, 410) sowie für den Nucleus subthalamicus (3) zeigten sich auch bei durchaus abweichender Elektrodenposition gute Effekte.

In allen Arbeitsgruppen ergab sich bei mindestens 50 % der bislang therapieresistenten Patienten innerhalb eines Jahres eine Verbesserung im Sinne einer „Partial Response“ (Verbesserung ≥ 25 % in dem Y-BOCS-Fragebogen [Y-BOCS, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale]). Die Ergebnisse der Langzeitbeobachtungen zeigten weitere Optimierungen sowohl hinsichtlich des Ausmaßes der Symptomreduktion als auch des Anteils an Zwangspatienten, die von der Stimulation profitieren konnten. Die eigene Kölner Arbeitsgruppe beschränkte sich zunächst auf eine Stimulation des rechten Nucleus accumbens (Abbildung jpg ppt). Der Entschluss zur einseitigen Stimulation resultierte aus Voruntersuchungen, bei denen die rechtsseitige Stimulation den besten Effekt erzielen konnte, während eine zusätzliche linksseitige Stimulation keine darüber hinausgehende wesentliche Verbesserung mehr erbrachte (e23). Obwohl auch dadurch eine signifikante Besserung der Zwangssymptomatik erreicht werden konnte, wurden die vergleichbaren 1-Jahres-Ergebnisse der anderen Arbeitsgruppen nicht ganz erzielt (11).

Erwähnenswert sind die vorläufigen Ergebnisse einer Multicenterstudie unter der Federführung von Mallet (3). Diese Arbeitsgruppe wählte mit dem Nucleus subthalamicus eine für Morbus Parkinson etablierte, für die Behandlung von Zwangsstörungen jedoch neue Zielregion. Die positiven Ergebnisse, die in der dreimonatigen On-Off-Phase erzielt werden konnten, sind durch die ungewöhnlich hohe Rate an transienten Nebenwirkungen (Kasten 1 gif ppt) jedoch vorsichtig zu bewerten. Ausdruck der umfangreichen wissenschaftlichen Aktivität auf dem Gebiet der THS ist die Tatsache, dass kürzlich eine weitere Fallstudie mit neuartigem Zielpunkt, nämlich des unteres Thalamusstiels, publiziert wurde. Da das Erscheinungsdatum dieser Arbeit jenseits des oben definierten Suchzeitraums liegt, kann an dieser Stelle nur kurz darauf hingewiesen werden. Es sei aber erwähnt, dass sich bei den dort mittels THS behandelten Patienten eine signifikante Reduktion der Zwangssymptome innerhalb eines Jahres einstellte (e24).

Tourette-Syndrom
Das Tourette-Syndrom ist durch das chronische, oft aber fluktuierende Auftreten von vokalen (Räuspern, Husten, Koprolalie) und motorischen Tics (Blinzeln, Grimassieren, Hüpfen) gekennzeichnet. Die Erkrankung manifestiert sich üblicherweise im frühen Schulkindalter und zeigt in etwa 40 % der Fälle eine Rückbildung der Symptomatik bis hin zu Spontanremissionen mit Eintritt in das Erwachsenenalter. Diesem natürlichen Verlauf Rechnung tragend, muss die Indikation für den Einsatz des invasiven Therapieverfahrens der THS vor Abschluss des 21. Lebensjahres mit besonderer Sorgfalt überdacht werden.

Nahezu regelhaft ist das Tourette-Syndrom komorbid mit Zwangsstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Symptomen (ADHS) oder Depressionen verbunden (e25). Die Ätiologie ist bis heute nicht hinreichend geklärt. Lange Zeit wurde angenommen, dass es sich bei dem Tourette-Syndrom um eine psychogene Störung handeln könnte, jedoch gilt mittlerweile eine neurobiologische Grundlage als gesichert. Dabei wird ein komplexes Zusammenspiel zwischen Vulnerabilitätsgenen und Umweltfaktoren vermutet.

Die Tatsache, dass Neuroleptika die wirksamsten Medikamente gegen Tics sind, weist auf die besondere Rolle des dopaminergen Systems hin. Bildgebende Untersuchungen zeigten dabei wiederholt Auffälligkeiten im ventralen Striatum (e26). Letztlich wird in der pathophysiologischen Endstrecke eine Dysfunktion innerhalb spezifischer Basalganglienregelkreise für wahrscheinlich gehalten, die Thalamus und Globus pallidus internus als Kernstrukturen motorischer Schleifen miteinbeziehen. Basierend auf diesen Kenntnissen wurde die THS bei den bisher behandelten Tourette-Patienten in den drei folgenden Regionen eingesetzt, die sich allesamt als wirksamer Zielpunkt erwiesen (Tabelle 2 gif ppt):

• Nucleus accumbens als Bestandteil des ventralen Striatums
• Globus Pallidus internus
• Thalamus.

Die zahlenmäßig größten Erfahrungen zur Behandlung des Tourette-Syndroms mittels THS liegen für thalamische Kerngebiete – das heißt für Nucleus ventro-oralis internus, Nucleus centromedianus und Nucleus parafascicularis – vor. Hier zeigten sich anhand einer großen offenen prospektiven Studie mit 18 eingeschlossenen Patienten Besserungsquoten hinsichtlich der Tic-Symptomatik von im Durchschnitt circa 70 %, gemessen mit der üblicherweise verwendeten Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) (12). Es fehlten im Studiendesign allerdings Kontrollbedingungen. Kürzlich – jedoch außerhalb des oben definierten Suchzeitraums – publizierte die gleiche Arbeitsgruppe die 24-Monats-Ergebnisse von 15 der bereits erwähnten 18 Patienten, die eine anhaltende Besserung der Symptomatik dokumentieren (e27).

In einer für Patienten mit Tourette-Syndrom ersten prospektiven, doppelblinden Studie ergab sich eine statistisch signifikante Verbesserung aller Zielparameter in der vierwöchigen verblindeten Phase mit Stimulation und auch nach anschließender dreimonatiger offener Stimulation, obwohl im Langzeitverlauf nur zwei von fünf Patienten eine signifikante Linderung erfuhren (13).

Mit dem Problem der „Response“, neben dem reinen Effektivitätsgrad bei verschiedenen anatomischen Zielstrukturen beschäftigt sich auch die hiesige Kölner Arbeitsgruppe im Rahmen einer offenen prospektiven Pilotstudie (1416). Bei den mittlerweile acht eingeschlossenen Patienten erwiesen sich thalamische Kernstrukturen als am wirkungsvollsten, um die Tourette-Symptomatik zu lindern. Im Zuge der Verbesserung des Kardinalsymptoms, der Tics, besserten sich bei den meisten stimulierten Patienten auch komorbide Zwangszüge. Dennoch kann eine abschließende Antwort auf die Frage nach der idealen Zielregion für die Behandlung des TS nicht gegeben werden, da sich in der jüngsten Studie an drei Patienten, die jeweils vier Elektroden – beidseits Thalamus und beidseits Globus Pallidus internus – implantiert bekamen, die pallidale Stimulation als wirkungsvoller zeigte im Vergleich zur thalamischen Stimulation (17).

Schwere depressive Störung
Die depressiven Störungen stellen mit einer Lebenszeitprävalenz von rund 15 % (e28) die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen dar. Durch verfügbare Medikamente wie Antidepressiva (inklusive verschiedener Augmentationsstrategien) kann man in der Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren die Erkrankung in den meisten Fällen effektiv behandeln. Bei etwa einem Zehntel der Patienten kommt es jedoch zu chronischen, weitgehend therapieresistenten Verläufen (e29). Für diese Gruppe bieten sich als nichtmedikamentöse Maßnahmen insbesondere die seit Jahren bewährte Elektrokonvulsionstherapie (EKT) an, in spezialisierten Zentren auch die Vagusnervstimulation oder die transkranielle Magnetstimulation. Die wirksame EKT hat einige grundlegende Nachteile, zum Beispiel eine hohe Rückfallsquote und eine oft starke Ablehnung durch die Patienten. Die THS könnte bei nachgewiesener Wirksamkeit daher womöglich als nebenwirkungsarme und wirksame Langzeitbehandlungsstrategie neue therapeutische Chancen eröffnen.

Ähnlich wie bei den zuvor genannten Erkrankungen trug die Erkenntnis, dass schwerst depressive Patienten von einem läsionalen neurochirurgischen Eingriff profitieren können dazu bei, die THS als reversible und modulierbare Therapie einzusetzen. Ausgehend von einer neuronalen Dysregulation in limbischen Regelkreisen und positiven läsionalen Effekten wurden verschiedene Zielgebiete für die THS bei depressiven Störungen diskutiert:

• das ventrale Striatum – Nucleus accumbens
• das subgenuale Cingulum
• der Globus pallidus internus
• der untere Thalamusstiel
• der rostrale cinguläre Kortex (BA24a)
• die laterale Habenula.

Zu den beiden erstgenannten Zielgebieten liegen Forschungsberichte mit Patientengruppen (1922) vor (Tabelle 3 gif ppt), wohingegen es für die Anwendung der THS im unteren Thalamusstiel sowie im Globus pallidus internus nur Kasuistiken gibt (e30e32).

Der Bereich des Gyrus cinguli unterhalb des Genu Corporis callosi zeigt bei depressiven Störungen eine messbare Hyperaktivität (20), die durch eine antidepressive Medikation regredient ist. In der Arbeitsgruppe um Mayberg wurde daher das subgenuale Cingulum als Zielgebiet für die THS gewählt. Bei vier von sechs Patienten mit ansonsten therapieresistenter Depression wurde durch die THS nach sechs Monaten eine deutliche Linderung der Symptome erreicht. Im Durchschnitt ergab sich eine 71-prozentige Reduktion der „Hamilton Rating Scale for Depression“ (HAM-D). Darüber hinaus wies eine Minderung des zuvor gesteigerten zerebralen Blutflusses im subgenualen Gyrus cinguli (22) auf einen Therapieerfolg hin. Auch nach zwölf Monaten konnten keine kognitiven Beeinträchtigungen festgestellt werden, so blieben auch die im Rahmen der EKT gelegentlich in Mitleidenschaft gezogenen Gedächtnisfunktionen unberührt (e33). Die Rekrutierung 14 weiterer therapieresistenter Patienten bestätigte die Ergebnisse der beschriebenen Pilotstudie: Nach sechs Monaten reduzierte sich bei zwölf der 20 Teilnehmer die Punktzahl im HAM-D um mindestens 50 % und sieben Patienten erfüllten die Kriterien der Remission (< 7 Punkte im HAM-D). Analog zur ersten Untersuchung ließen sich die Ergebnisse durch Positronen-Emissions-Tomographien (PET) verifizieren. Bei keinem Patienten wurden kognitive Beeinträchtigungen festgestellt (21).

Der Nucleus accumbens nimmt eine zentrale Schaltstelle ein zwischen emotionalen, limbischen und motorischen Regelkreisen und ist maßgeblich für die Erfahrung von Belohnung und hedonistischen Reizen. Diese Erkenntnis bewog die Köln-Bonner Arbeitsgruppe um Sturm und Schläpfer diese Struktur auch als Zielgebiet für die THS bei depressiven Störungen zu verwenden (20). Nach Beginn der Stimulation zeigten sich spontan positive Effekte bei allen drei Patienten. Innerhalb einer Woche gingen die HAM-D Punktwerte durchschnittlich um 42 % zurück. Wurde die Stimulation doppelblind unterbrochen, verschlechterte sich der Zustand von zwei der drei Patienten soweit, dass der Versuch gestoppt werden musste. Die Korrelation zwischen Stimulation und Depression war signifikant (HAM-D und Stimulation: r = -0,54, p < 0,01) und veranschaulichte die Effektivität der Stimulation im Nucleus accumbens. Alle drei Patienten sprachen auf die Behandlung an, ohne dass schwere Nebenwirkungen auftraten. Zusätzliche PET-Untersuchungen verdeutlichen die Modulation fronto-striataler Netzwerke durch eine bilaterale Neurostimulation im Nucleus accumbens. Vor kurzem wurden aus dieser Arbeitsgruppe die erweiterten Daten der ersten zehn behandelten Patienten veröffentlicht. Neben einer Reduktion der HAM-D-Punktwerte um 50 % bei fünf Patienten zeigte sich eine deutliche Anxiolyse im einjährigen Beobachtungszeitraum (gemessen mit der Hamilton Anxiety Scale). Da die Veröffentlichung außerhalb des oben definierten Suchzeitraums erschien, sei an dieser Stelle nur kurz darauf verwiesen (e34).

Über fünfzehn depressive Patienten, die im Zuge einer Multicenterstudie mittels THS behandelt wurden berichtet die Gruppe um Malone und Dougherty. Mit der ventralen Capsula interna/dem ventralen Striatum wurde ein ganz ähnliches Zielgebiet wie von Schläpfer et al. (e35) gewählt. Auch in dieser Studie verringerten sich während des sechsmonatigen Verlaufs die Symptome, die HAM-D Punktwerte verbesserten sich um 42 %.

Ausblick
Neben den genannten Einsatzgebieten sind in der jüngsten Vergangenheit bemerkenswerte Veränderungen im Suchtverhalten bei stoffgebundenen Abhängigkeiten im Rahmen der THS des Nucleus accumbens beschrieben worden (23, 24, e36). Diese vielversprechenden Ergebnisse, die unter anderem auf eine Modulation des „Craving“ zurückgeführt werden und es Betroffenen offensichtlich erleichtern, abstinent zu bleiben, sind allerdings bislang nicht durch Studien untermauert. Eine fundierte Einschätzung kann daher noch nicht erfolgen.

Bezüglich der anatomischen Zielstrukturen ist für aktuelle und künftige psychiatrische Indikationen eine Präzisierung durch den Einsatz weitergehender Bildanalyseverfahren, wie beispielsweise der diffusionsbasierten Traktographie zum Aufzeigen von kortikalen und subkortikalen Konnektivitäten, Gegenstand derzeitiger Forschungen (e37, e38).

Resümee
Wenngleich eine „globale Effektstärke“ der THS für psychische Störungen derzeit nicht bestimmbar ist, sind die publizierten Ergebnisse zur Behandlung von therapierefraktären, psychiatrischen Erkrankungen mittels THS als vielversprechend einzustufen. Sie belegen mehrheitlich eine deutliche Verbesserung des psychiatrischen Befundes und das bei schwerstkranken und zuvor behandlungsresistenten Patienten. Neben vielen Kasuistiken wurden vermehrt Pilotstudien, mit partiell randomisiert-verblindeten Stimulationsphasen veröffentlicht.

Die dokumentierten Nebenwirkungen durch THS bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen sind bisher geringfügig, oftmals durch Änderungen der Parametereinstellungen reversibel oder durchaus tolerierbar. Allerdings fehlen Langzeitbeobachtungen.

Wenngleich keine abschließende Bewertung möglich ist, scheint die tiefe Hirnstimulation bei therapieresistenten psychiatrischen Erkrankungen neue Optionen zu eröffnen. Die Indikationsstellung für die Implantation der THS sollte internationale Empfehlungen berücksichtigen (e39) (Kasten 2 gif ppt) und insbesondere den potenziellen Behandlungserfolg dem Risiko des chirurgischen Eingriffs entgegensetzen.

Danksagung
Die Autoren danken Prof. Dr. med. Markus Ullsperger, Leiter der Max-Planck Forschungsgruppe Kognitive Neurologie am Max-Planck-Institut für neurologische Forschung in Köln und Professor für Biologische Psychologie an der Radboud Universität Nijmegen, für seine Mitwirkung bei der Konzeption und Erstellung dieses Manuskripts.

Interessenkonflikt
Dr. med. Lenartz bekam finanzielle Zuwendungen für Kongressreisen von der Firma Medtronic AG.
Prof. Dr. med. Sturm erhielt finanzielle Unterstützung für Studien, Kongressreisen und wurde honoriert für Vorträge von den Firmen Medtronic AG und Advanced Neuromodulation Systems, INC. Er ist ferner an Patenten zur desynchronisierten Hirnstimulation beteiligt und Mitbegründer der Firma ANM-GmbH Jülich, die die Entwicklung neuer Stimulatoren beabsichtigt.
Dr. med. Jens Kuhn, Dipl.-Psych. Gründler, Prof. Dr. med. Klosterkötter und
Dr. med. Huff erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten eingereicht: 20. 5. 2009, revidierte Fassung angenommen: 27. 8. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jens Kuhn
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinikum der Universität zu Köln
Kerpener Straße 62
50924 Köln
E-Mail: Jens.Kuhn@uk-koeln.de


SUMMARY
Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders
Background: Deep brain stimulation (DBS), an established treatment for some movement disorders, is now being used experimentally to treat psychiatric disorders as well. In a number of recently published case series, DBS yielded an impressive therapeutic benefit in patients with medically intractable psychiatric diseases.
Methods: This review of the use of DBS to treat psychiatric disorders is based on literature retrieved from a selective Pubmed search for relevant keywords, reference works on the topic, and the authors’ own research.
Results: Studies have been performed on the use of DBS to treat medically intractable obsessive-compulsive disorder, depressive disorders, and Tourette syndrome. The case numbers in the cited publications were small, yet at least some of them involved a methodologically sound investigation. Thus, in some studies, the strength of the effect was controlled with a double-blinded interval in which the stimulation was turned off. In general, the primary symptoms were found to improve markedly, by 35% to 70%, although not all patients responded to the treatment. Adverse effects of DBS were very rare in most studies and could usually be reversed by changing the stimulation parameters.
Conclusions: The results of DBS for psychiatric disorders that have been published to date are encouraging. They open up a new perspective in the treatment of otherwise intractable disorders. Nonetheless, the efficacy, mechanism of action, and adverse effects of DBS for this indication still need to be further studied in methodologically adequate trials that meet the highest ethical standard.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): 105–13
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0105

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0710
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eSupplements 1 und 2 sowie eTabelle (gif ppt) unter:
www.aerzteblatt.de/Jahr10m0105
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Vitek J: Mechanisms of deep brain stimulation: Excitation or inhibition. Movement Disorders 2002; 17: 69–72. MEDLINE
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum der Universität zu Köln: Dr. med. Kuhn, Prof. Dr. med. Klosterkötter, Dr. med. Huff
Klinik für Stereotaxie und funktionelle Neurochirurgie, Klinikum der Universität zu Köln: Dr. med. Lenartz, Prof. Dr. med. Sturm
Max-Planck-Institut für neurologische Forschung, Köln: Dipl.-Psych. Gründler
Universität Trier: Dipl.-Psych. Gründler
*Die Autoren Kuhn und Gründler haben in gleichem Maße zum Manuskript beigetragen.
1. Nuttin BJ, Gabriels LA, Cosyns PR, et al.: Long-term electrical capsular stimulation in patients with obsessive-compulsive disorder. Neurosurgery 2003; 52: 1263–72; discussion 1272–4. MEDLINE
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3. Mallet L, Polosan M, Jaafari N, et al.: Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med 2008; 359: 2121–34. MEDLINE
4. Gabriels L, Cosyns P, Nuttin B, Demeulemeester H, Gybels J: Deep brain stimulation for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: psychopathological and neuropsychological outcome in three cases. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003; 107: 275–82. MEDLINE
5. Nuttin B, Cosyns P, Demeulemeester H, Gybels J, Meyerson B: Electrical stimulation in anterior limbs of internal capsules in patients with obsessive-compulsive disorder. Lancet 1999; 354: 1526. MEDLINE
6. Nuttin BJ, Gabriels L, van Kuyck K, Cosyns P: Electrical stimulation of the anterior limbs of the internal capsules in patients with severe obsessive-compulsive disorder: anecdotal reports. Neurosurg Clin N Am 2003; 14: 267–74. MEDLINE
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8. Cosyns P, Gabriels L, Nuttin B: Deep brain stimulation in treatment refractory obsessive compulsive disorder. Verh K Acad Geneeskd Belg 2003; 65: 385–99; discussion 399–400. MEDLINE
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e58. Vitek J: Mechanisms of deep brain stimulation: Excitation or inhibition. Movement Disorders 2002; 17: 69–72. MEDLINE
  • Literaturhinweis
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 644; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0644a
    Rave-Schwank, Maria
  • Thema der Ethikkommission
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 644; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0644b
    Meyer, Frank P.
  • Neue Chance
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 645; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0645a
    Timmann, Hanns-Dieter
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(37): 645-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0645b
    Kuhn, Jens

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