ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2010Einschränkungen der Sexualität und ihr Einfluss auf die Lebensqualität bei Patienten mit Rektumkarzinom

MEDIZIN: Originalarbeit

Einschränkungen der Sexualität und ihr Einfluss auf die Lebensqualität bei Patienten mit Rektumkarzinom

Sexual Impairment and Its Effects on Quality of Life in Patients With Rectal Cancer

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(8): 123-30; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0123

Schmidt, Christian; Daun, Anna; Malchow, Björn; Küchler, Thomas

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Hintergrund: Die Effekte der Rektumchirurgie auf die Lebensqualität (LQ) und Sexualfunktion der Patienten im postoperativen Verlauf sind bisher wenig untersucht. Ziel der Studie war es, diese Einflüsse im Verlauf nach der Operation zu untersuchen.
Methode: Eingeschlossen wurden 519 Patienten, die wegen eines Rektumkarzinoms im Zeitraum von Januar 1997 bis Januar 2003 operiert wurden. Über zwei Jahre wurden den Patienten der Fragebogen EORTC-QLQ-C-30 und ein tumorspezifisches Modul vor der Operation, bei Entlassung sowie nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten ausgeteilt. Verglichen wurden Männer und Frauen, Altersgruppen und die Operationsverfahren abdominoperineale Resektion (APR) und anteriore Resektion (AR).
Ergebnisse: Signifikante Unterschiede waren in den Funktions- und Symptomskalen zwischen Männern und Frauen zu finden. Frauen hatten eine eingeschränkte physische Funktion und Gesamt-LQ sowie höhere Werte für Fatigue. Beide Geschlechter erfuhren im postoperativen Verlauf Einschränkungen ihrer Sexualität, wobei Männer signifikant höhere Werte aufwiesen und stärker unter den Einschränkungen litten. Die physische Funktion und Gesamt-LQ war besser für Patienten im Alter von 69 Jahren und jünger, während Patienten ab 70 Jahren und älter an Fatigue litten. Jüngere Patienten hatten stärkere Einschränkungen ihrer Sexualität und diese verursachten über den Beobachtungszeitraum starke psychische Beschwerden. Für Patienten nach APR war die Sexualität stärker eingeschränkt als nach AR.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen, dass sich die LQ im Verlauf nach der Operation verändert und Geschlecht, Alter und Operationsverfahren sie beeinflussen.
LNSLNS Das kolorektale Karzinom ist mit über 70 000 Neuerkrankungen und circa 30 000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland einer der häufigsten malignen Tumoren (1). Bei Männern und Frauen ist es der zweithäufigste Krebs nach dem Bronchial- beziehungsweise Mammakarzinom und tritt durchschnittlich in der 7. Lebensdekade auf (1).

Die häufigste Lokalisation stellt das Rektum mit einem Anteil von 30 Prozent dar (1). Die Therapie des Rektumkarzinoms kann sowohl mit Inkontinenz als auch mit eingeschränkter Sexualfunktion einhergehen (17). Die bisherigen Fortschritte in der Früherkennung und Behandlung des Tumors weisen darauf hin, dass in Zukunft eine zunehmende Anzahl von Patienten mit den Folgen der Erkrankung leben wird. Da bisher nur wenig über die täglichen Einschränkungen der Patienten nach der Behandlung bekannt ist, erscheint es sinnvoll, diese zu erfassen. Hierzu hat sich die Messung der Lebensqualität (LQ) etabliert (25).

Bisher wurden nur wenige Studien zum Verlauf von Lebensqualität und Sexualität nach Rektumresektion publiziert. Häufig lag der Fokus auf dem Vergleich von Operationsverfahren (OP-Verfahren) (48). Untersucht wurden jedoch auch Einflüsse eines Stomas (7), der adjuvanten Therapie (5) oder schwerer Komplikationen (7) auf Sexualität und Lebensqualität.

Für den postoperativen Verlauf ist darüber hinaus bekannt, dass auch Alter und Geschlecht sowohl die Lebensqualität als auch die Sexualität beeinflussen (28).

In den meisten Fällen war die Messung der Sexualfunktion erschwert, da die Patienten in Fragebögen ungern detaillierte Aussagen zum Grad der Einschränkungen ihrer Sexualität machten (2, 46). Erst neuere Studien versuchten, mit neurophysiologischen Untersuchungen vor und nach der OP diese Messungenauigkeiten zu verbessern (4).

Da die meisten Studien die Sexualfunktion nur einmal postoperativ und nicht kontinuierlich erfassten, war das Ziel der vorliegenden Untersuchung, Sexualfunktion und LQ unter Berücksichtigung wichtiger Einflussfaktoren im Verlauf zu untersuchen.

Methode
In die Studie wurden 519 Patienten aufgenommen, die in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel, im Zeitraum zwischen Januar 1997 bis Januar 2003 wegen eines Karzinoms des Rektums oder rektosigmoidalen Übergangsbereichs mit kurativer Absicht operiert wurden. Eine Einverständniserklärung zur Forschung mit Patientendaten („informed consent“) wurde routinemäßig bei Aufnahme in die Klinik eingeholt.

Die Fragebögen wurden vor der Operation, bei Entlassung sowie nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten ausgeteilt beziehungsweise versandt. Vor der postalischen Versendung der Fragebögen kontaktierten die Autoren die Hausärzte der Patienten, um festzustellen, welche Patienten tumorassoziiert verstorben waren. Den Patienten sandte man dann Fragebögen zu, die neben soziodemographischen Daten den Einfluss der Tumorchirurgie auf die LQ erfassten und über das Ziel der Studie informierten. Angaben zur medizinischen Behandlung, Histologie und adjuvanten Therapie wurden den Patientenakten entnommen.

Die LQ wurde mit dem EORTC-QLQ-C-30 der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) gemessen (8). Dieser Fragebogen besteht aus 30 Items, die sich in Funktions-, Symptom- und Globalskalen überführen lassen. Tabelle 1 (gif ppt) gibt einen Überblick über Inhalte und Anzahl der Fragen (Items). Zusätzlich wurde ein tumorspezifisches Modul für Patienten mit kolorektalen Karzinomen eingesetzt, welches nach den Richtlinien der EORTC entwickelt wurde (10, 11). Dieses Zusatzmodul ist auf seine Messgüteeigenschaften überprüft (11). Es umfasst die Bereiche Stuhlinkontinenz, Durchfall, Einschränkungen der Sexualität sowie stomabezogene Probleme. Im Konsens mit den behandelnden Ärzten stellte man die Fragen zur Sexualität nur nach Entlassung.

Der EORTC-QLQ-C-30 und das Modul beziehen sich auf die letzte Woche. Vier Antwortmöglichkeiten von 1 („überhaupt nicht“) bis 4 („sehr“) sind möglich. Hohe Werte in den Funktionsskalen zeigen eine bessere Funktion an, hohe Werte in den Symptomskalen jedoch ausgeprägtere Symptome (Probleme) (9). Die statistischen Prozeduren sind in einem Manual der EORTC festgelegt (12). Der Mittelwert aller Items, die zur Skala beitragen („raw score“) wird mithilfe einer linearen Transformation so transformiert, dass die Wertebereiche von 0 bis 100 reichen (12).

Die Ergebnisse sind als Mittelwerte mit Standardabweichung angegeben. Verteilungen und Häufigkeiten der klinischen Parameter (zum Beispiel Tumorstadium) wurden mittels Chi-Quadrat-Test verglichen. Da Lebensqualitätsdaten in der Regel nicht normalverteilt sind, wurden nicht parametrische Testverfahren in der statistischen Auswertung verwendet. Als globales Signifikanzniveau wurde p < 0,05 festgelegt. Zur Datenanalyse verwendeten die Autoren SPSS für Windows (Version 10.1).

Ergebnisse
Im Zeitraum von Januar 1997 bis Januar 2003 wurden in der Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Kiel 519 Patienten operiert. Während des Beobachtungszeitraums waren 105 Patienten tumorassoziiert verstorben, von denen für 50 Patienten ein Fragebogen vorlag. Ausgeschlossen wurden 33 Patienten, bei denen eine anteriore Rektumresektion wegen eines gynäkologischen beziehungsweise benignen Tumors durchgeführt wurde, sowie drei Patienten mit psychiatrischen Begleiterkrankungen. Fünf Patienten, die zum Operationszeitpunkt das Alter von 85 Jahren überschritten hatten, und 55 Patienten, die auf eigenen Wunsch nicht an der Studie teilnehmen wollten, wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Insgesamt lagen Daten von 368 Patienten für mindestens einen Befragungszeitpunkt vor. Tabelle 2 (gif ppt) gibt hierzu einen Überblick. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64,9 Jahre. 183 Teilnehmer waren weiblichen, 185 Teilnehmer männlichen Geschlechts. Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebenszeit lag bei 67,1 %, die Komplikationsrate im Durchschnitt bei 8,7 %. Typische Komplikationen waren Anastomoseninsuffizienz, Wundinfektion, Nachblutung, Pneumonie und Sepsis (18). Die Verteilung von Tumorstadium, Operationsmethode, Alter und Komplikationsraten war zwischen Patienten mit und ohne Lebensqualitätsdaten vergleichbar. Gleiches traf für die Gruppen nach Geschlecht, Alter und OP-Verfahren zu.

Tabelle 3 (gif ppt) beschreibt das Patientenkollektiv. Für die Auswertung wurden Gruppen gebildet und nach LQ beziehungsweise Sexualität analysiert. Beim ersten Vergleich wurden Männer und Frauen gegenübergestellt. Anschließend wurden Altersgruppen (69 Jahre oder jünger beziehungsweise 70 Jahre und älter) und OP-Verfahren verglichen.

Funktionsskalen
Tabelle 4 (gif ppt) illustriert die Unterschiede zwischen den Gruppen Männer/Frauen, Patienten im Alter von 69 Jahre oder jünger beziehungsweise 70 Jahre und älter und den OP-Verfahren anteriore Resektion (AR) beziehungsweise abdominoperineale Rektumresektion (APR). In den Funktionsskalen beurteilten Frauen ihren funktionellen Status vor der OP und während der postoperativen Periode signifikant schlechter als Männer. Die LQ wurde von Männern nach drei Monaten bis zum Messzeitpunkt nach zwei Jahren signifikant besser bewertet als von Frauen. Beim Vergleich der Altersgruppen wurden der funktionelle Status und die LQ nach der OP bis nach 24 Monaten von jüngeren Patienten (≤ 69 Jahre) besser als von älteren Patienten (≥ 70 Jahre) bewertet. Beim Vergleich der OP-Verfahren fanden die Autoren keine signifikanten Unterschiede.

Symptomskalen
Bis sechs beziehungsweise zwölf Monate nach der OP hatten Frauen signifikant stärkere Ausprägungen von Fatigue-Symptomen (Müdigkeit, Abgeschlagenheit) und litten stärker unter Schlafstörungen als Männer. Zusätzlich beklagten Frauen vor der OP und nach drei Monaten häufiger Durchfall. Ältere Patienten hatten stärkere Ausprägungen von Fatigue-Symptomen bis drei Monate nach der OP. Patienten nach AR hatten stärkere Probleme mit Durchfall bis drei Monate nach der OP (Tabelle 4).

Sexualität
Die Autoren befragten die Patienten zweierlei. „Haben sich durch die OP Einschränkungen Ihrer Sexualität ergeben?“ „Wie sehr hat Sie das belastet?“.

Beide Geschlechter erfuhren Einschränkungen ihrer Sexualität. Bei Männern waren die Beschwerden stärker ausgeprägt als bei Frauen. Die Beschwerden verbesserten sich bis 24 Monate nach der OP nicht. Die psychischen Belastungen für Männer nahmen bis 24 Monate nach OP weiter zu und lagen nach zwei Jahren signifikant über den Werten nach drei Monaten (Grafik 1 gif ppt).

Bei der Gegenüberstellung der Altersgruppen konnten starke Einschränkungen der Sexualität gemessen werden. Bei Patienten im Alter von 69 Jahren und jünger verbesserten sich diese geringfügig. Jüngere Patienten (≤ 69 Jahre) hatten jedoch stärkere psychische Belastungen, die bis zwei Jahre nach der OP zunahmen. Grafik 2 (gif ppt) zeigt die Unterschiede im Verlauf.

Beim Vergleich der OP-Verfahren AR und APR war festzustellen, dass Patienten nach APR signifikant stärkere Einschränkungen der Sexualität im Zeitraum von sechs bis 24 Monaten nach der OP erfuhren als nach AR. Die daraus resultierenden psychischen Belastungen waren bei Patienten nach APR stärker ausgeprägt als nach AR (Grafik 3 gif ppt).

Diskussion
Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) hat 1958 Gesundheit als „nicht nur Abwesenheit von Krankheit sondern auch das Vorhandensein von physischem, psychischem, mentalem und sozialem Wohlbefinden“ definiert (13). Bei Patienten mit Rektumkarzinom ist dies von Bedeutung, da multimodale Therapieverfahren die Überlebenszeiten verlängern und zugleich die Belastungen erhöhen. Aus diesem Grunde werden zusätzliche Therapieendpunkte wie die LQ benötigt, insbesondere wenn die Einschränkungen des täglichen Lebens der Patienten durch die Erkrankung erfasst werden sollen (29, 11).

Im Speziellen kann die Therapie mit nachteiligen Effekten auf die Sphinkterfunktion und Sexualität der Patienten einhergehen (28). Die Erfassung der Sexualität beziehungsweise ihrer Einschränkung ist jedoch schwierig, da eine exakte Beurteilung des Ausmaßes der Einschränkungen (zum Beispiel erektile Dysfunktion) von den Patienten häufig als zu aufdringlich empfunden wird (28, 1723). Als Konsequenz werden die Fragen nur unzureichend oder gar nicht beantwortet. Dieses Problem ist aus zahlreichen Studien bekannt und hat dazu geführt, dass unterschiedliche Methoden von Interviews bis zu klinischen Tests angewendet wurden und zu unterschiedlichen Ergebnissen kamen (2, 57, 1823).

Bei Patienten mit Rektumkarzinom haben Faktoren wie das Alter, Geschlecht und die Wahl des OP-Verfahrens Einfluss auf die postoperativen Beschwerden beziehungsweise das subjektive Wohlbefinden und müssen berücksichtigt werden (28, 1823). Ferner sind für die Beurteilung der Lebensqualität Verlaufsbetrachtungen notwendig, die auch den Zeitpunkt vor der OP erfassen. Zusammenfassend zeigt sich, dass die Messung der LQ und Sexualität von Patienten mit Rektumkarzinom besondere Anforderungen an die Methodik stellt (28, 1823).

Diese methodischen Anforderungen wurden in der vorliegenden Studie erfüllt: Der QLQ-C-30 und das tumorspezifische Modul sind auf Ihre Messgüteeigenschaften überprüft (9, 11). Die Gruppen von Patienten mit und ohne LQ-Daten waren hinsichtlich der Verteilung von Tumorstadium, adjuvanter Therapie und OP-Verfahren vergleichbar. Selbiges traf für die untersuchten Gruppen zu. Die Fragen zur Sexualität wurden beantwortet.

Es konnte dargestellt werden, dass signifikante Unterschiede zwischen Männern und Frauen bei physischer Funktion, LQ und Fatigue bestehen. Darüber hinaus leiden Frauen im ersten Halbjahr nach der OP häufiger unter Abgeschlagenheit und Schlafstörungen, was für eine stärkere Belastung durch die Behandlung insgesamt spricht (2, 3, 8, 17, 18). Vergleichbare Ergebnisse konnten Engel und Mitarbeiter (19) für Frauen mit Rektum- und Mammakarzinomen in einer prospektiven Studie finden. Dies wurde durch andere Studien bestätigt (24).

Erwartungsgemäß benötigen ältere Patienten nach dem Eingriff längere Zeit, um sich zu erholen und sich zum Beispiel an ein Stoma zu adaptieren (14, 17). Jüngere Patienten sind häufig noch in der Verantwortung für Familie und den Beruf, sodass eine größere Motivation zur Genesung besteht (17). Unterschiede zwischen den OP-Verfahren fanden die Autoren nur bei Durchfällen, was auch in anderen Studien nachgewiesen werden konnte (28).

Während für Frauen die Belastungen durch die medizinische Behandlung insgesamt von besonderer Relevanz waren, stand bei Männern die Einschränkung der Sexualität im Vordergrund. Diese ging auch mit einer stärkeren psychischen Belastung einher. Ursache für die Einschränkung der Sexualität ist die operationsbedingte Verletzung des Plexus hypogastricus (18). Schon vor 30 Jahren konnte gezeigt werden, dass durch die operative Entfernung des Rektums deutliche Einschränkungen der sexuellen Funktion bei Männern zu erwarten sind (1). Dennoch zeigen auch weibliche Patienten nach operativen Eingriffen im Beckenbereich wegen eines Rektumkarzinoms Dysfunktionen der Sexualität (17, 18). Zahlreiche jüngere Studien konnten dies bestätigen und unterstreichen die Wichtigkeit einer geschlechtsspezifischen Aufklärung (28). Unabhängig vom Alter konnte eine stärkere psychische Beeinträchtigung der Männer durch die gestörte Sexualfunktion nachgewiesen werden. Diese soll sich aus der höheren sexuellen Aktivität von Männern erklären lassen (21, 22).

Bei den Items „Einschränkung der Sexualität“ und „psychische Belastung durch diese Einschränkung“ waren über den gesamten Beobachtungszeitraum jüngere Patienten stärker beeinträchtigt als ältere. Lange Zeit hat man die Altersgruppe der über 70-Jährigen als nicht sexuell aktiv wahrgenommen (2123). Diese Haltung hat sich auch auf die Wissenschaft ausgewirkt, sodass sich erst neuere Studien mit Sexualität in höherem Alter befassten. In einer Studie von Lindau (22) wurden 3 005 US-Bürger (1 550 weiblich, 1 455 männlich) zwischen 57 und 85 Jahren zu ihrem Sexualverhalten befragt. Dabei berichteten 73 Prozent der 57- bis 64-Jährigen, 53 Prozent der 65- bis 74-Jährigen und 26 Prozent der 75- bis 85-Jährigen, sexuell aktiv zu sein (22). Auch andere Studien belegen, dass die Sexualität im Alter zwar abnimmt, jedoch weiterhin für viele Menschen einen wichtigen Aspekt der LQ darstellt (25, 23). Aufgrund der demographischen Entwicklung hat die Erhaltung der LQ beziehungsweise Sexualität dieser Altersgruppe eine immer größere Bedeutung (1). Dies gilt auch für Krebspatienten und sollte bei der Aufklärung zur Operation berücksichtigt werden (28).

Erwartungsgemäß beklagten Patienten, die eine APR erhielten, häufiger Einschränkungen ihrer Sexualität und litten stärker darunter. Dieses Ergebnis hat sich auch in anderen Studien gezeigt (14, 17, 18) und lässt sich durch die größere Wundfläche erklären. Zunehmend bessere Ergebnisse für die Sexualfunktion nach AR lassen sich durch die heute als nervenschonende totale mesorektale Exzision (TME) durchgeführte Entfernung des Mesorektums erklären (2, 4, 25). Das Verfahren wurde von Heald (25) eingeführt und hat sowohl die Lokalrezidivrate gesenkt als auch die Überlebensrate verbessert (19, 25). Beim nervenschonenden Verfahren werden weniger Einschränkungen der Sexualfunktion verursacht, ohne dass die Radikalität der OP beeinträchtigt wird (27, 25).

Trotz der klaren Ergebnisse muss einschränkend auf einige Punkte hingewiesen werden: Es erfolgte keine präoperative Erfassung der Sexualität beziehungsweise Sexualfunktion, da die Patienten vor dem Eingriff nicht verunsichert werden sollten. Die Autoren versuchten, dies durch die Fragestellung zu kompensieren: „Haben sich durch die Operation Einschränkungen Ihrer Sexualität ergeben“. Im Fokus der Studie standen Einschränkungen und die psychische Belastung im Verlauf nach der OP. Spezifische Aspekte, wie beispielsweise die erektile Dysfunktion oder die Intaktheit der Denonvilliersschen Faszie wurden nicht erfasst. Somit sind die Aussagen in diesen Punkten limitiert. Ferner ist im Zeitverlauf über zwei Jahre eine abnehmende Rücklaufquote zu verzeichnen. Das Studiendesign führt schließlich auch dazu, dass nicht für jeden Patienten zu allen Messzeitpunkten Daten vorliegen. Schlüsse aus den Ergebnissen sollten daher mit Vorsicht gezogen werden.

Fazit
Sexuelle Probleme nach chirurgischen Eingriffen beim Rektumkarzinom sind häufig (18, 1723). Die vorliegende Arbeit zeigt, dass bei Männern die Beschwerden durch eine sexuelle Dysfunktion im Verlauf nach der OP zunehmen und ausgeprägter sind als bei Frauen. Außerdem hatten jüngere Patienten größere Schwierigkeiten im Ausleben ihrer Sexualität als ältere. Schließlich konnte der Einfluss des OP-Verfahrens auf die Sexualität gezeigt werden. Mit zunehmender Größe des Wundgebietes und aboraler Lage des Karzinoms steigt die Wahrscheinlichkeit von Einschränkungen der Sexualität. Die adjuvante Therapie (Bestrahlung/Chemotherapie) hatte in dieser Arbeit keinen Einfluss auf die Sexualität.

Kenntnisse über die Effekte der Operationsverfahren, des Alters und des Geschlechts können bei der präoperativen Aufklärung der Patienten hilfreich sein (18, 1723).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 1. 2009, revidierte Fassung angenommen: 27. 10. 2009


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christian Schmidt MPH
Medizinischer Geschäftsführer
Kliniken der Stadt Köln gGmbH
Neufelder Strasse 34
51067 Köln
E-Mail: schmidtc@kliniken-koeln.de

SUMMARY
Sexual Impairment and Its Effects on Quality of Life in Patients With Rectal Cancer
Background: The effects of rectal surgery on patients’ postoperative quality of life (LOQ) and sexual function has been little studied to date. The present study aims to address this issue.
Methods: 519 patients who had undergone surgery for rectal cancer from January 1997 to January 2003 were included in the study. The EORTC-QLQ-C-30 questionnaire and an additional, tumor-specific module were administered prospectively multiple times over a 2-year period: before surgery, on discharge from the hospital, and at 3, 6, 12, and 24 months after surgery. Comparisons were made between men and women, different age groups, and different surgical procedures: abdominoperineal resection (APR) versus anterior resection (AR).
Results: There were significant differences between men and women on scales of function and symptoms. Women had worse scores for physical function and overall quality of life and higher values for fatigue. Sexual life was impaired in both men and women, but the impairment was significantly more severe in men, and men felt more distressed by it than women did. Physical function and overall quality of life were better in patients aged 69 and younger, while patients aged 70 and older suffered from fatigue. Younger patients had a more severe impairment of sexuality, which, over the time period of the study, led to severe emotional symptoms. Sexuality was more severely impaired in patients who had undergone APR than in those who had undergone AR.
Conclusion: These findings show that the quality of life is changed by surgery for rectal cancer and is influenced by the patient’s sex and age, as well as by the particular surgical approach used.


Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(8): 123–30
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0123

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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22. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O´Muircheartaigh CA, Waite LJ: A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007: 357; 762–74 MEDLINE
23. Smith LJ, Mulhall JP, Deveci S, Monoghan N, Reid MC: Sex after seventy: a pilot study of sexual function in older persons. J Sex Med 2007; 4: 1247–53 MEDLINE
24. Lippert H, Gastinger U: Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinomen in Deutschland. Dtsch Arztebl 2006; 103: A2704. VOLLTEXT
25. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK: Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch Surg 1998; 133: 894–9 MEDLINE
  • Erhebliche Defizite
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 573; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0573a
    Goretzki, Peter; Lammers, Bernhard; Touloumtzidis, Aristotelis; Otto, Thomas
  • Mehr Faktoren berücksichtigen
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 573-4; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0573b
    Hermann, Robert M.
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 574; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0574
    Schmidt, Christian; Küchler, Thomas

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