ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2010Periokuläre plastische Chirurgie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Periokuläre plastische Chirurgie

Periocular Plastic Surgery

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 141-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0141

Hintschich, Christoph

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Hintergrund: Anatomisch regelrechte und normal funktionierende Lid- und Orbitastrukturen sind die Voraussetzung für ein gutes Sehvermögen. Ziel der periokulären plastischen Chirurgie des Augenarztes ist der Erhalt und die Wiederherstellung der Anatomie und Funktion von Augenlidern, Orbita und periorbitalen Strukturen beim Vorliegen angeborener oder erworbener Fehlstellungen, Defekten und raumfordernden Prozessen. Funktionelle und ästhetische Gesichtspunkte sind dabei eng miteinander verbunden.
Methoden: Die Übersicht basiert auf der Analyse ausgewählter Literatur (Pub-Med) und der Leitlinien von BVA (Bundesverband der Augenärzte) und DOG (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft) sowie der klinischen und wissenschaftlichen Erfahrung des Autors.
Ergebnisse: Bei der Korrektur von Lidfehlstellungen steht die Wiederherstellung der normalen anatomischen Strukturen unter physiologischen Gesichtspunkten im Vordergrund. Lidrekonstruktionen erfolgen durch die Kombination lokaler Lappenplastiken mit freien Transplantaten vorzugsweise unter Verwendung periorbitaler Strukturen. Eingriffe an der Orbita werden an spezialisierten Zentren durchgeführt, falls notwendig in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen. Dabei werden heute kleine und direkte chirurgische Zugänge zur Orbita bevorzugt. Beim erworbenen Anophthalmus ist die Verwendung von Orbitaimplantaten zur Erzielung eines guten Prothesensitzes obligat.
Schlussfolgerungen: Die moderne periokuläre plastische Chirurgie kann auf eine große Anzahl spezieller Operationstechniken zurückgreifen, um die sehr unterschiedlichen Erkrankungen und Veränderungen zu korrigieren. Sehr gute Kenntnisse der differenzierten anatomischen Verhältnisse und der physiologischen Zusammenhänge sowie Erfahrung mit mikrochirurgischen Techniken sind dabei Voraussetzung für eine erfolgreiche Chirurgie.
LNSLNS Die periokuläre plastische Chirurgie des Augenarztes umfasst die chirurgischen Eingriffe an Lidern und periorbitaler Gesichtsregion, Augenhöhle und Tränenwegen. Sie ist ein Teilgebiet der Augenheilkunde und zeichnet sich durch die Vielseitigkeit der chirurgischen Maßnahmen in einer anatomisch begrenzten und durch eng benachbarte, filigrane Strukturen charakterisierten Region aus. Jeder periokuläre plastische und ästhetische Eingriff beeinflusst und beeinträchtigt gegebenenfalls die für eine normale Sehfunktion notwendige Integrität von Lidern, Augenhöhle und Periorbitalregion und kann dadurch zu schweren Sehschäden bis hin zur Erblindung führen. Wird auch zwischen funktionellen und ästhetischen Eingriffen differenziert, sind diese beiden Aspekte in der periokulären plastischen Chirurgie eng miteinander verflochten.

Basierend auf einer selektiven Literaturübersicht (Pub-Med, Suchbegriffe: „entropion“, „ectropion“, „ptosis“, „surgery“, „BCC“, „orbital decompression“; 1978–2008), der Leitlinien von BVA/DOG aus dem Jahr 1998, Nr. 9: Fehlstellungen/Tumoren der Lider, Nr. 28 Orbitaerkrankungen/Exophthalmus (www.augeninfo.de/leit/leitvo.htm) und der langjährigen Erfahrung des Autors – randomisierte Studien liegen kaum vor, so dass die Entscheidungsfindung auf Fallserien und Beobachtungsstudien beruht – werden im vorliegenden Aufsatz Prinzipien der plastisch-rekonstruktiven Lid- und Orbitachirurgie dargestellt. Damit soll auch verdeutlicht werden, dass das Spektrum dieser Chirurgie weit über rein ästhetisch-plastische Eingriffe hinausreicht.

Anatomie und Physiologie
Das Auge liegt mit seinen äußeren Augenmuskeln, der Tränendrüse sowie Gefäß- und Nervenbündeln – eingebettet in das orbitale Fettgewebe – geschützt in der knöchernen Augenhöhle (Orbita). Nach anterior wird die Orbita durch das Septum orbitale, welches eine funktionelle Barriere bei Blutungen oder Infektionen darstellt, und den Lidapparat begrenzt. Die Augenlider halten Fremdkörper vom Auge fern, schützen vor Licht und UV-Strahlung, verteilen mittels Lidschlag den Tränenfilm gleichmäßig und verhindern das Austrocknen der Hornhaut. Ihre regelrechte Stellung und Funktion ermöglicht erst ein normales Sehvermögen. Oberlid und Unterlid sind prinzipiell identisch aufgebaut mit einer aus Haut und Muskel bestehenden vorderen und einer aus Tarsalplatte und Bindehaut bestehenden hinteren Lamelle. Letztere gewährleistet die für einen reibungslosen Lidschluss erforderliche glatte Rückfläche, der medial und temporal mittels Lidbändchen am Periost fixierte Tarsus die notwendige Stabilität der Lider. Die Lidöffnung erfolgt durch den M. levator, der mit seiner aufgefächerten bindegewebigen Aponeurose in das Oberlid einstrahlt, der Lidschluss durch den als Ringmuskel angelegten und durch Äste des N. facialis innervierten M. orbicularis.

Lidfehlstellungen
Entropium und Ektropium zählen zu den häufigsten Lidfehlstellungen. Sowohl eine Einwärtskippung der Lidkante beim Entropium als auch eine Auswärtskippung beim Ektropium können zur Beeinträchtigung der Augenoberfläche führen. Beide Fehlstellungen treten auch kongenital auf, häufiger jedoch erworben im Rahmen involutiver Alterungsprozesse oder infolge von Entzündung, Trauma oder vorangegangener Lidchirurgie (1).

Lidfehlstellungen lassen sich dauerhaft nur durch chirurgische Eingriffe korrigieren. Das adäquate Operationsverfahren wird nach sorgfältiger klinisch-ophthalmologischer Untersuchung und Analyse der vorliegenden Pathologie ausgewählt.

Ein involutives Unterlidentropium mit Liderschlaffung kann durch horizontale Lidstraffung, vorzugsweise eine temporale Lidbändchenplastik, kombiniert mit einer Straffung der Unterlidretraktoren, korrigiert werden (2, 3). Die Rezidivquote wird hierbei mit < 4 Prozent angegeben (4). Bei einem durch Verkürzung der hinteren Lidlamelle verursachten Oberlid-Narbenentropium erfolgt die Korrektur durch eine Reposition der vorderen gegenüber der hinteren Lidlamelle (5) oder, in ausgeprägten Fällen, durch Bindehautersatz mittels eines freien Gaumen- oder Mundschleimhauttransplantats.

Eine horizontale Lidstraffung ist auch beim Ektropium involutiver Genese zielführend. Häufig liegt das Ektropium nasal und bewirkt eine Eversio des Tränenpünktchens, sodass Patienten trotz frei spülbarer Tränenwege über Epiphora klagen. Hier hilft eine zusätzliche Punktumplastik mit invertierenden Nähten. Anders ist das Vorgehen beim narbenbedingten Ektropium, bei dem sämtliche Narben exzidiert werden müssen und fehlende Haut durch Lappenplastiken oder freie Hauttransplantate ersetzt wird.

Ptosis und Lidretraktion
Die Ptosis ist eine Lidfehlstellung, bei der das gesamte Oberlid herabhängt. Sie kann kongenital oder erworben sein, wobei involutive Veränderungen im fortgeschrittenen Lebensalter oder nach langjährigem Tragen von Kontaktlinsen weitaus häufiger auftreten als myogene oder neurogene Ptosen. Differenzialdiagnostisch wegweisend für die einfache involutive Ptosis ist das typische klinische Bild mit hoher Lidfurche bei guter Levatorfunktion. Abhängig von ihrem Schweregrad führt eine Ptosis zu funktionellen Gesichtsfeldeinschränkungen und verursacht neben einer Kopfzwangshaltung (Abbildung 1a jpg ppt) im Säuglings- und Kleinkindesalter bei Beeinträchtigung der Sehachse Amblyopie, das heißt eine irreversible Sehschwäche (6).

Die Behandlung der Ptosis erfolgt generell chirurgisch und bewirkt bei der schweren Ptosis die visuelle Rehabilitation. Der Operationszeitpunkt ist elektiv, bei der schweren, kongenitalen Ptosis im Säuglings- und Kleinkindesalter muss wegen des Amblyopierisikos frühzeitig operiert werden.

Die Operationsverfahren richten sich nach Art und Ausprägungsgrad der Ptosis; Wahl der Operationsmethode und Erfolgsaussichten hängen von der Levatorfunktion ab. Unterschieden wird zwischen direkten (zum Beispiel Levatorresektion) und indirekten Operationsverfahren (Frontalissuspension) (7). Bei ausreichender Levatorfunktion werden direkte Verfahren gewählt, wegen der besseren Übersicht und der Option zur kombinierten Hautresektion überwiegend transkutan und seltener transkonjunktival (1). Wegen der besseren intraoperativen Adjustierungsmöglichkeit erfolgt der Eingriff möglichst in Lokalanästhesie, tarsusresezierende Verfahren sollten vermieden werden.

Bei schwerer Ptosis mit schlechter Levatorfunktion und fehlendem Bellschen Phänomen, zum Beispiel bei neurogenen Ptosen, kommt eine Frontalissuspension zur Anwendung. Ihr Prinzip besteht in der Schaffung einer mechanischen Verbindung zwischen Stirnhebermuskel und Oberlid, wofür alloplastische Materialien oder autologe Faszia lata verwendet werden (Abbildung 1b).

Die Erfolgsquoten bei involutiver Ptosis sind ausgezeichnet und liegen über 80 Prozent, bei kongenitaler Ptosis meist etwas niedriger (7). Typische Komplikationen der Ptosischirurgie sind Über- oder Unterkorrektur, Asymmetrie, Konturunregelmäßigkeiten und Lidschlussinsuffizienz.

Das Gegenteil einer Ptosis findet sich bei der Ober-lidretraktion, bei der ein relativer Hochstand des Oberlids besteht. Häufigste Ursache hierfür ist eine Fibrose des Levatorkomplexes bei endokriner Orbitopathie im Rahmen eines Morbus Basedow. Eine Lidretraktion hat sowohl funktionelle (Hornhautbenetzung, Epiphora, Expositionskeratopathie) als auch ästhetische Aspekte. Ein plastisch-chirurgischer Eingriff kann eine definitive Korrektur erreichen; Voraussetzung hierfür ist die Ausheilung der zugrunde liegenden Erkrankung und – für ein ästhetisch gutes Ergebnis – das Fehlen eines signifikanten Exophthalmus. Zur Anwendung kommen zahlreiche Operationsverfahren, von denen sich die technisch einfache „Blepharotomie“ wegen ihrer reproduzierbar guten Ergebnisse und der geringen Komplikationsrate zunehmend durchsetzt. Deren Prinzip besteht in der dosierten Durchtrennung sämtlicher Lidschichten einschließlich der Konjunktiva über einen transkutanen Zugang Der Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt und benötigt keine Implantate, die postoperativ erreichte Lidhöhe liegt in 88 Prozent der Fälle in der gewünschten Höhe, die Lidfurchenhöhe bleibt in 73 Prozent erhalten und Komplikationen (Überkorrektur, Wunddehiszenz) liegen unter 5 Prozent (8).

Dermatochalasis
Die landläufig als Schlupflid bezeichnete Erschlaffung der Lidhaut von Ober- und Unterlidern, die mit dem Lebensalter zunimmt und nicht selten familiär auftritt, stellt für viele Menschen eine unerwünschte und belastende Veränderung dar. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch überschüssiges und erschlafftes Lidgewebe, das die Lidfurche bedeckt und dabei Lidrand und Zilien vollständig überragen kann. Ein Prolaps von orbitalem Fettgewebe, insbesondere im nasalen Oberlid, führt darüber hinaus zu Schwellungen. Verstärkt wird ein vermeintlicher Gewebeüberschuss häufig durch das Herabsinken der Augenbrauen (Brauenptosis).

Neben der meist subjektiv als Befindlichkeitsstörung empfundenen ästhetischen Beeinträchtigung kann eine Dermatochalasis auch funktionelle Störungen durch Gesichtsfeldeinschränkungen oder intertrigöse Hautveränderungen hervorrufen. Kriterien für das Vorliegen einer funktionellen Beeinträchtigung finden sich unter www.dog.org/dog-oprc/RichtlinienBlepharoplastik.pdf.

Eine Blepharoplastik, das heißt die chirurgische Korrektur einer Dermatochalasis, stellt keinen banalen Eingriff dar, so dass eine eingehende augenärztliche Untersuchung sowie eine Beratung und ausführliche Aufklärung des Patienten präoperativ unabdingbar sind. Die Komplikationsmöglichkeiten sind vielfältig und umfassen neben Blutungen und Infektion mit der Folge einer Visusminderung, die sehr selten bis zur Erblindung führen kann, und auch häufigere Probleme wie Überkorrektur mit Lidschlussinsuffizienz, Ektropium und Retraktion sowie daraus resultierender Keratopathie, epikanthaler Faltenbildung, Asymmetrie, Lidfurchenproblemen, Unterkorrektur und Wundheilungsstörungen mit Narbenbildung (9). Für ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis kommt es neben der korrekten Indikation insbesondere auf Schnittführung und Dosierung der Gewebeexzision an. Bei signifikantem Brauentiefstand sollte eine Brauenhebung erwogen werden. Dieser Eingriff kann direkt, das heißt über einen unmittelbar im Bereich der Braue geführten Hautschnitt, intern über den in der Lidfurche angelegten Blepharoplastik-Schnitt, endoskopisch durch einzelne im Haaransatz verborgene kleine Schnitte oder über einen coronalen Zugang in Verbindung mit einem Stirnlift erfolgen (10).

Sind die Unterlider von Hautüberschuss, Faltenbildung und Fettgewebsprolaps betroffen, kann eine Unterlidblepharoplastik indiziert sein. Dieser Eingriff erfolgt transkutan oder transkonjunktival, wobei eine übermäßige Geweberesektion unbedingt zu vermeiden ist, da eine Überkorrektur mit Narbenektropium und Lidretraktion droht; wichtig ist eine ausreichende horizontale Lidspannung. Wegen der natürlicheren Ergebnisse ist die Umverteilung von Fettgewebe einer alleinigen Resektion vorzuziehen (11). Gegebenenfalls können diese lidplastischen Eingriffe mit einer Hautoberflächenbehandlung mittels Laserapplikation im Sinne eines „Skin-Resurfacing“ oder der Injektion von Botulinumtoxin zur Beeinflussung der mimischen Muskulatur und zur Faltenglättung kombiniert werden. Nach Hautoberflächenbehandlungen gefürchtet sind jedoch persistierende Erytheme und Übertherapie mit Narbenbildung (12).

Liddefekte
Eine Lidrekonstruktion dient der Wiederherstellung der Lidfunktion, der Beschwerdefreiheit und dem guten ästhetischen Erscheinungsbild des Patienten. Liddefekte treten kongenital oder posttraumatisch auf, meist jedoch nach Tumorexzision.

Die Tumorchirurgie nimmt einen wichtigen Platz in der periokulären plastischen Chirurgie ein. An den Augenlidern und periokulär treten zahlreiche unterschiedliche Tumoren auf, von denen bis zu 25 Prozent maligne sind. Mit 90 Prozent ist das Basaliom der häufigste maligne Lidtumor (13), jedoch spielen auch Plattenepithelkarzinom, Meibomkarzinom und Melanom wegen ihres aggressiven biologischen Verhaltens und ihres Metastasierungspotenzials eine wichtige Rolle. Entscheidend bei der Differenzialdiagnose von Lidtumoren ist daher immer die Frage der Dignität, die nur histopathologisch geklärt werden kann. Klinisch sprechen für einen malignen Prozess schlechte Abgrenzbarkeit, Zilienverlust, auffälliges pathologisches Gefäßmuster sowie spontane Blutungsneigung. Trotz zahlreicher nicht-chirurgischer Behandlungsalternativen in der Onkologie ist an den Lidern die histologisch kontrollierte, chirurgische Tumorexzision weiterhin die Methode der Wahl (14).

Die entstandenen Liddefekte können die vordere Lidlamelle, die hintere Lamelle oder als durchgreifende Defekte sämtliche Schichten des Lides einschließlich der Lidkante betreffen. Bei ausgedehnten Defekten können zudem die Lidwinkel, das Septum, die Retraktoren oder das Orbitafettgewebe betroffen sein.

Bei der Rekonstruktion kommen direkter Wundverschluss, Verschiebelappenplastiken und freie Gewebetransplantation, gegebenenfalls in Kombination, zum Einsatz. Alter des Patienten, Beschaffenheit des Gewebes und Sehvermögen werden berücksichtigt. Vorzugsweise setzt man Verfahren ein, die Gewebe aus der unmittelbaren Umgebung des Defekts verwenden nach dem Leitsatz: „Lidgewebe sind der beste Lidersatz“. Hautdefekte werden, soweit möglich, primär und – zur Vermeidung von Lidretraktion und Lagophthalmus – ohne vertikale Spannung verschlossen. Größere Defekte werden mittels Schwenk- oder Verschiebelappen rekonstruiert, oder, wo dies nicht möglich ist, durch freie Hauttransplantate aus dem Oberlid oder von prä- beziehungsweise retroaurikulär. Defekte der hinteren Lidlamelle versorgt man entsprechend durch Bindehautnaht, konjunktivale Lappenplastiken oder freie Schleimhauttransplantate (1).

Durchgreifende Liddefekte kleinerer Art bis zu einem Drittel der Lidkante – am Oberlid auch größer – werden durch primäre Lidkantenadaptation, bei Bedarf nach lateraler Kanthotomie, verschlossen. Die Rekonstruktion großer Lidkantendefekte erfolgt durch eine „Sandwich-Technik“, bei der vordere (Haut und Muskel) und hintere Lidlamelle (Tarsus und Bindehaut) so ersetzt werden, dass mindestens eine Lamelle vaskularisiert bleibt (1517). Haut- und Haut-Muskel-Lappen kann man so mit freien Tarsus- und Tarsomarginaltransplantaten oder transplantierter Mundschleimhaut beziehungsweise hartem Gaumen, konjunktivale oder tarsokonjunktivale Verschiebelappen mit freien Hauttransplantaten kombinieren (Abbildung 2 jpg ppt). Alloplastische Implantate sind in den dünnen und filigranen Lidstrukturen wegen der hohen Komplikationsraten generell ungeeignet.

Orbitaerkrankungen
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an der Orbita sind seltener als Lidoperationen, haben aber wegen der Tragweite der zugrunde liegenden Erkrankungen eine große Bedeutung und sind meist spezialisierten Zentren vorbehalten. Abhängig von Lage und Ausdehnung des Befundes kann bei diesen Eingriffen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen, wie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Neurochirurgie oder Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, erforderlich sein.

Wichtigstes klinisches Zeichen einer Orbitaerkrankung ist der Exophthalmus. Häufigste Ursache hierfür ist die endokrine Orbitopathie, gefolgt von Raumforderungen bei Neoplasien und Gefäßmalformationen (18). Orbitatumoren werden zur Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung inzisional biopsiert oder im Sinne eines „Debulkings“ verkleinert, bei nicht infiltrativen Prozessen werden sie möglichst in toto extirpiert. Dies erfolgt über verschiedene chirurgische Zugänge, von denen heute der anteriore Zugang über einen Lidfurchenschnitt, der transkonjunktivale und der sogenannte „Swinging-eyelid“-Zugang als Kombination eines kleinen Hautschnitts im temporalen Lidwinkel mit einem Bindehautschnitt in der unteren Umschlagsfalte zu den gebräuchlichsten zählen. Die klassische laterale Orbitotomie nach Kröhnlein, bei der das Jochbein vorübergehend entfernt wird, ist nur noch in Einzelfällen, zum Beispiel zur Resektion eines pleomorphen Adenoms der Tränendrüse, indiziert.

Drohender Visusverlust oder massiver Exophthalmus bei endokriner Orbitopathie kann eine Orbitadekompression erforderlich machen. Ziel dieses Eingriffs ist die Druckentlastung des Sehnervs und die Wiederherstellung normaler Funktion und Ästhetik im Sinne einer chirurgischen Rehabilitation des Patienten (Abbildung 3 jpg ppt). Prinzipiell kann dies durch eine Vergrößerung des Orbitavolumens mittels Knochenresektion oder eine Reduzierung des Orbitainhalts durch Orbitafettresektion erfolgen. Die Knochenresektion, bei der Teile von medialer und lateraler Orbitawand sowie Orbitaboden entfernt werden, ist dabei effektiver als eine Fettresektion. Die Zugänge erfolgen transkutan oder transkonjunktival, jedoch auch noch endonasal und transantral, letztere mit höheren postoperativen Diplopieraten bis zu über 50 Prozent (19). Insgesamt kann das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Orbitadekompression als gut bezeichnet werden mit einer Reduktion des Exophthalmus – abhängig von Ausgangsbefund und Operationsverfahren – von im Mittel 3,5 bis 6 mm und einer Visusverbesserung bei 76 bis 100 Prozent der operierten Patienten bei sehr geringer Erblindungsrate (0,1 %) (Tarantini A, Hintschich C: Surgical decompression in thyroid eye disease: does the approach matter. 26th Annual Meeting of the ESOPRS. Lucerne, 2008). Bei zeitgemäß über einen „Swinging-eyelid“-Zugang durchgeführter Zwei- oder Dreiwanddekompression liegt die durchschnittliche Proptosisreduktion bei 5 mm, die Diplopierate bei unter 10 Prozent (20). Andere gegebenenfalls notwendige chirurgische Maßnahmen, wie Augenmuskelchirurgie, Lidverlängerung oder Blepharoplastik, erfolgen erst nach einer Orbitadekompression.

Anophthalmuschirurgie
Anophthalmus, das heißt das Fehlen eines Auges, tritt selten kongenital spontan auf (3/100 000), meist ist er erworben durch die Extirpation des Auges (Inzidenz in Deutschland circa 2 000/Jahr [21]). Die als Enukleation bezeichnete chirurgische Entfernung des Auges ist auch heute noch bei großen malignen intraokularen Tumoren (zum Beispiel Aderhautmelanom), blinden schmerzhaften Augen oder aus ästhetischen Gründen indiziert. Der Eingriff führt zum Postenukleationssyndrom, welches durch einen Volumenmangel mit tief liegender Prothese, eingezogenem Oberlidsulkus, Unterliderschlaffung und Oberlidfehlstellung gekennzeichnet ist. Der Entwicklung dieser unerwünschten Veränderungen kann durch das Einsetzten eines Orbitaimplantats entgegengewirkt werden; verwendet werden alloplastische Materialien mit unterschiedlichem Design, heute meist sphärische Implantate aus Silikon oder Hydroxylapatit (22). Alternativ können Dermis-Fett-Transplantate verwendet werden, die als autologe Transplantate langfristig Sicherheit mit ausgezeichneten Resultaten verbinden (24) (Abbildung 4 jpg ppt). Typische Komplikationen von alloplastischen Orbitaimplantaten sind Infektionen sowie Implantatmigration, -exposition und -extrusion, von Dermis-Fett-Transplantaten Nekrose oder Atrophie. Resultat derartiger Komplikationen können ein Volumenmangel oder eine als „Contracted Socket“ bezeichnete geschrumpfte Augenhöhle sein (23). Zur Wiederherstellung einer guten Prothesenfähigkeit steht ein abgestuftes und aufeinander abgestimmtes Therapiekonzept mit sekundären Dermis-Fett- und Mundschleimhaut-Transplantationen sowie lidchirurgischen Eingriffen zur Verfügung. Wichtig bei der Betreuung anophthalmischer Patienten ist dabei immer die enge Kooperation mit dem Ocularisten, der die Augenprothese aus Glas oder Kunststoff herstellt und anpasst.

Nach der persönlichen Erfahrung des Autors sollten periokuläre plastische Operationen von Augenärzten durchgeführt werden, die aufgrund ihrer Kenntnisse der differenzierten anatomischen Verhältnisse und physiologischen Zusammenhänge und nicht zuletzt wegen des gewohnten Umgangs mit mikrochirurgischen Methoden dafür besonders prädestiniert erscheinen. Kontrollierte Studien liegen in diesem Bereich aber nicht vor. Periokulär-plastisch tätige Augenärzte sind in der „Sektion okuloplastische und rekonstruktive Chirurgie“ (SORC) der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) sowie europaweit in der „European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery“ (ESOPRS) zusammengeschlossen. In zahlreichen Kursen, Symposien, Wet-Labs und bei Hospitationen an anerkannten Zentren können sich Augenärzte in diesem Teilbereich der Ophthalmochirurgie weiterbilden.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 5. 2008, revidierte Fassung angenommen: 26. 6. 2009


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Christoph Hintschich, FEBO
Augenklinik der Universität München
Mathildenstraße 8
80336 München
E-Mail: christoph.hintschich@med.uni-muenchen.de


Summary
Periocular Plastic Surgery
Background: Good vision depends on the normal anatomy and function of the eyelids and orbital structures. The goals of periocular ophthalmic plastic surgery are the anatomical and functional preservation and restoration of the lids, orbits, and periorbital structures when they are affected by congenital or acquired malpositions, defects and mass lesions. In this region, functional and esthetic considerations are closely linked.
Method: This review is based on selected articles retrieved by a PubMed search, the guidelines of the German Ophthalmologists’ Association (Bundesverband der Augenärzte, BVA) and German Ophthalmological Society (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, DOG), and the authors’ own clinical and scientific experience.
Results: The surgical correction of eyelid malpositions is based on the restoration of normal anatomy with attention to function. Eyelids are reconstructed with a combination of local flaps and free grafts, preferably from the periorbital structures. Orbital procedures are usually performed in specialized centers, by multidisciplinary surgical teams if necessary. The surgical approaches are becoming ever smaller and cosmetically less noticeable. For patients with acquired anophthalmos, the use of orbital implants is essential for optimal fitting of the prosthesis.
Conclusion: Modern periocular plastic surgery exploits an extensive range of specialized surgical techniques to treat a wide variety of abnormalities and diseases in this region. The success of such procedures depends on thorough knowledge of the complex anatomy and physiology of these structures as well as on the surgeon’s expertise in microsurgical techniques.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 141–6
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0141

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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