ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2010Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose

MEDIZIN: cme

Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose

The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152-62; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0152

Michael, Joern W.-P.; Schlüter-Brust, Klaus U.; Eysel, Peer

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Hintergrund: Die Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung des erwachsenen Menschen. Die Wahr-scheinlichkeit, an einer Arthrose zu erkranken, nimmt mit steigendem Alter zu. Exogene und endogene Risiko-faktoren werden unterschieden, die eine Arthrose begünstigen können. Bei Männern im Alter von 60 bis 64 Jahren entstehen Arthrosen des Kniegelenkes rechts häufiger als auf der Gegenseite, während bei Frauen das Verhältnis eher ausgeglichen erscheint.
Methodik: Selektive Literaturaufarbeitung wissenschaftlicher und klinischer Veröffentlichungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik, Stadieneinteilung und Therapie der Gonarthrose in Embase, Pubmed, Medline, Cochrane -Library (bis 09/2009) mit den Stichworten: gonarthrosis, prevention, conservative treatment, joint preservation, physical activity, arthroscopy, osteotomy, braces, orthoses, osteoarthritis knee joint; ausgeschlossen wurden Fallberichte.
Ergebnisse und Diskussion: Die Arthrose ist bislang nicht heilbar, die genauen Entstehungsmechanismen sind noch nicht geklärt. Die beste Therapie der Gonarthrose ist deren Prophylaxe. Das Therapieziel ist die Bekämpfung der klinischen Symptome. Das therapeutische Spektrum reicht von Krankengymnastik über orthopädische Hilfsmittel, die medikamentöse Therapie bis hin zur operativen Intervention.
LNSLNS Die Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung des erwachsenen Menschen (1). Nach Felson et al. zeigen etwa 33 Prozent der Erwachsenen radiologische Zeichen einer Arthrose, jedoch konnten Andrianakos et al. in einer epidemiologischen Studie klinisch relevante Knie-, Hand-, und Hüftarthrosen an nur 8,9 Prozent der erwachsenen Bevölkerung nachweisen (2, 3). Den größten Anteil macht in dieser Studie die Gonarthrose mit 6 Prozent aus. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Arthrose zu erkranken, nimmt mit zunehmendem Alter zu. Studien belegen, dass bei Männern im Alter von 60 bis 64 Jahren Arthrosen des Kniegelenkes rechts mit 23 Prozent häufiger als links mit 16,3 Prozent auftreten, während bei Frauen das Verhältnis mit 24,2 Prozent zu 24,7 Prozent eher ausgeglichen erscheint (3, 4). In der Altersgruppe der 70- bis 74-Jährigen steigt der Anteil, an einer Gonarthrose zu erkranken, auf bis zu 40 Prozent an (e2). Wird alleine eine klinische Beschwerdesymptomatik der Diagnose zugrunde gelegt, so sinkt die Prävalenz im Erwachsenenalter auf 10 Prozent (e3). Der radiologische Nachweis einer Gonarthrose mit den typischen Zeichen korreliert nicht mit der Häufigkeit klinischer Beschwerden. Nur etwa 15 Prozent der Patienten mit einer radiologisch gesicherten Gonarthrose klagen über Knieschmerzen (e4). Die Rate der Neuerkrankungen pro Jahr wird auf etwa 1 Prozent einer Bevölkerungsgruppe der über 70-Jährigen geschätzt (e5).

Es lassen sich anhand epidemiologischer Untersuchungen Risikofaktoren zum Erwerb einer Arthrose ableiten. Hierbei werden endogene von exogenen Risikofaktoren unterschieden (Tabelle 1 gif ppt). Genetische Risikofaktoren sind unbestritten. Spector et al. konnte in einer klinischen Studie mit weiblichen Zwillingen genetische Einflüsse für die Entstehung einer Hüft- und Kniegelenksarthrose nachweisen (e6). In den wenigsten Fällen kann aber ein einzelnes Gen für die Entwicklung einer Arthrose verantwortlich gemacht werden. Möglicherweise resultiert die Entstehung beziehungsweise deren Progression nicht aus Veränderungen eines einzelnen Gens, sondern aus dem Zusammenspiel verschiedener Gene in Kombination mit anderen Risikofaktoren. Das Gonarthroserisiko wurde in Querschnittsstudien für Bergleute im Steinkohlebergbau unter Tage als um den Faktor 1,9 bis 13,0 gegenüber Kontrollgruppen erhöht beschrieben (e7e9). Als maßgeblich wird die häufige Tätigkeit in kniender oder hockender Stellung angenommen. Auch Bauarbeiter, insbesondere Bodenleger, zeigten eine signifikant erhöhte Rate an Gonarthrosen (e10). Für den Risikofaktor Übergewicht (BMI > 30) konnten Grotle et al. eine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung zur Gonarthrose herstellen (e11). In dieser epidemiologischen Studie konnte jedoch keine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung zur Coxarthrose gezeigt werden.

Im Rahmen einer selektiven Literaturaufarbeitung auf der Basis wissenschaftlicher und klinischer Publikationen, sowie einer intensiven Sichtung der aktuellen Studienlage, sollen in der vorliegenden Arbeit folgende Lernziele adressiert werden:

• Erkennen von Risikofaktoren für die Entstehung einer Gonarthrose
• diagnostische Möglichkeiten zum Nachweis einer Gonarthrose
• Möglichkeiten zur Prävention und gelenkerhaltenden Therapie der Gonarthrose.

Ätiologie
In der Ätiologie werden die primären (idiopathisch) und die sekundären Gonarthrosen unterschieden. Innerhalb der gelenkbildenden Strukturen gilt der hyaline Gelenkknorpel als Zielpunkt arthroseverursachender Noxen und Ort des Krankheitsbeginns. Der hyaline Knorpel besteht zu 95 Prozent aus extrazellulärer Matrix. Otte et al. sprechen vom sogenannten „Artikulationsorgan“, um die funktionelle Einheit aller am Gelenkaufbau beteiligten Strukturen hervorzuheben (5). Dieses Artikulationsorgan besteht aus den knöchernen, vom hyalinen Knorpel überzogenen Gelenkkörpern, der Gelenkkapsel, den Bändern, Menisken sowie der gelenkführenden Muskulatur. Einen Auszug über die Ätiologie sekundärer Gonarthrosen findet sich in Kasten 1 (gif ppt).

Pathophysiologie
Das dynamische Gleichgewicht des ständigen Auf- und Abbaus der Knorpelmatrix wird durch anabol wirkende (zum Beispiel insulin-like growth factor [IGF] I und II) und katabol wirkende Einflussfaktoren (zum Beispiel Interleukin 1, Tumornekrosefaktor [TNF] α, Proteinasen) gesteuert. Durch Stimulation und Modifikation der metabolischen Chondrozytenaktivität kann dieser Mechanismus in begrenztem Umfang diese Störfaktoren eliminieren oder kompensieren. Erst bei einer Überforderung kommt es zur Matrixdegradation, die mit dem Beginn der Arthrose identisch ist und in einer fortgeschrittenen Arthrose enden kann (Abbildung jpg ppt). Genaue Gründe für die Degeneration sind bislang nicht bekannt. Zur Diskussion stehen mechanische und enzymatische Faktoren, die einen Leistungsverlust der Chondrozyten bewirken und die Matrix schädigen (e12, e13) (Grafik 1 gif ppt).

Diagnostik
Die Diagnostik hat hauptsächlich zum Ziel, das Vorliegen einer Arthrose eindeutig nachzuweisen oder aber auszuschließen. Je genauer diagnostiziert wird, umso präziser kann behandelt werden. Hierzu gehören vor allem die Anamnese, klinische Untersuchung, die Bildgebung und gegebenenfalls, bei speziellen Fragestellungen, Laboruntersuchungen.

Anamnese
Die an einer Arthrose leidenden Patienten berichten sehr häufig über bewegungsabhängige Schmerzen sowie einen typischen Einlauf- oder Anlaufschmerz. Die Schmerzqualität wird nicht selten als bohrend empfunden. Mit zunehmender Schwere der Arthrose entwickelt sich ein Dauerschmerz mit deutlicher Funktionsminderung des Gelenkes. Arthrosespezifische anamnestische Kriterien, die auch bei anderen Gelenkerkrankungen auftreten können, finden sich in Kasten 2 (gif ppt).

Klinische Untersuchung
Die klinische Symptomatik ist vom jeweiligen Stadium geprägt. Knieschmerzen sind das Leitsymptom. Die Schmerzen verschlimmern sich bei Beanspruchung des betroffenen Kniegelenkes und bessern sich meist in Ruhe. Persistierende Schmerzen in Ruhe oder während der Nacht können als Zeichen einer fortgeschrittenen Arthrose gewertet werden. Die klinische Untersuchung sollte allgemeine relevante Daten, den Sicht- und Tastbefund, die Bewegungsüberprüfung und, wenn erforderlich, auch spezielle Funktionsprüfungen (zum Beispiel Bandstabilität, Meniskustests, Ganganalyse) beinhalten. Am Knie beinhaltet die Banduntersuchung:

• die Überprüfung der Seitenbänder durch Varus- oder Valgusstress
• die Überprüfung sowohl des vorderen als auch des hinteren Kreuzbandes durch den Schubladentest.

Die manuelle Meniskusdiagnostik und die Beurteilung des Femoropatellargelenkes hinsichtlich Reizsymptomatik und Sicherheit der Patellaführung sind ebenfalls erforderlich. Bei der Prüfung des Zohlen-Zeichens wird durch Anspannen der Oberschenkelstreckmuskulatur ein Anpressdruck zwischen fixierter Kniescheibe und Femurrolle bei gestrecktem Knie erzeugt; bei Schmerzangabe ist das Zeichen positiv. Eine Ganganalyse kann durch ein nachweisbares Hinken zusätzliche Hinweise auf eine Beinverkürzung geben.

Röntgenuntersuchung
Die Röntgenuntersuchung dient neben der Primärdiagnostik auch der Verlaufsbeurteilung. Die Röntgenaufnahmen sollten standardisiert in mindestens zwei Ebenen (a.-p., lateral) angefertigt werden (Abbildung). Je nach Fragestellung sind spezielle Funktionsaufnahmen anzuschließen. Anhand der Röntgenbilder sind die typischen radiologischen Zeichen nach Kellgren (6) zu erkennen (Kasten 3 gif ppt).

Ergänzende bildgebende Verfahren können neben der MRT-Untersuchung zur Darstellung des hyalinen Knorpels auch eine Knochenszintigraphie mit 99mTc als weitere Methode zur Beurteilung der subchondralen Knochenstoffwechselaktivität herangezogen werden. Die Aussagekraft erscheint allerdings gering zu sein. Die Sonographie hingegen erlaubt eine gute Darstellung von Weichgeweben und flüssigkeitsgefüllten Räumen. Diese ist jedoch untersucherabhängig, und die genaue Beurteilung und Bewertung bedarf großer Erfahrung.

Stadieneinteilung der Arthrose
Anhand eines typischen Phasenverlaufs der Arthrose gelingt eine Einteilung unter Berücksichtigung klinischer und radiologischer Symptome. Der klinische Schweregrad der Gonarthrose wird im WOMAC-Arthroseindex (7) abgebildet. Dieser ist im klinischen Alltag zwar nicht etabliert, der Index erlaubt jedoch eine valide, reproduzierbare Bewertung des Grades der Beeinträchtigung durch Schmerzen und Funktionsverlust. Verschiedene gelenkspezifische Scores (8) zeigen eine subjektive und objektive Kriteriengewichtung unterschiedlicher Ausprägung.

Therapie
Bislang ist die Arthrose nicht heilbar, da die genauen Entstehungsmechanismen nicht geklärt sind. Das Therapieziel ist daher die Bekämpfung der klinischen Symptome und nach Möglichkeit die Hemmung der Progredienz. Das Spektrum der Therapie reicht von allgemeinen Maßnahmen über Krankengymnastik, orthopädische Heil-/Hilfsmittel, die medikamentöse Therapie bis hin zur operativen Intervention und anschließender Rehabilitation. Mohig et al. haben den Satz geprägt: „Die beste Therapie der Gonarthrose ist deren Prophylaxe“ (e15). Die Indikation zur Operation sollte immer dann gestellt werden, wenn die subjektive Beschwerdesymptomatik, die klinischen und radiologischen Befunde übereinstimmen und alle konservativen Maßnahmen im Vorfeld ausgereizt worden sind. Folgender Algorithmus zur Behandlung der Gonarthrose, der auch an der Klinik der Autoren mit Erfolg angewendet wird, hat sich bewährt (Grafik 2 gif ppt).

Konservativ
Die konservative Therapie orientiert sich an einem Stufenschema (Kasten 4 gif ppt), das individuell auf die Schwere der Symptome, das Befallmuster und eventuelle Nebenerkrankungen ausgelegt werden muss (9, e16). Die Leitlinie zur Behandlung der Gonarthrose (e17) wurde von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie mit dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie und Traumatologie erstellt. Hierbei wurden folgende Therapieziele entwickelt:

1. Schmerzlinderung
2. Verbesserung der Lebensqualität
3. Verbesserung der Beweglichkeit
4. Verbesserung der Gehleistung
5. Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose.

Eine Bewertung der einzelnen konservativen Maßnahmen beziehungsweise eine stadiengerechte Therapieempfehlung für die konservative Therapie findet sich in den Leitlinien nicht. Tabelle 2 (gif ppt) gibt eine Übersicht über die Studienanzahl, den Evidenzgrad sowie Ergebnisse der nichtmedikamentösen Therapie nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin (CEBM, [e18]).

Insgesamt soll dieser Artikel nicht dazu dienen, die jeweilige konservative Therapieform einzeln aufzuschlüsseln. Vielmehr ist das Ziel dieses Artikels, einen Überblick über die grundsätzlich möglichen Maßnahmen zu geben.

Allgemeine Maßnahmen
Dazu gehören neben der Aufklärung die Anpassung der Lebensweise und gegebenenfalls eine Gewichtsreduktion. Schädigende kniegelenkbelastende Noxen sollten, wenn möglich, beseitigt und abgestellt werden. So kann dies zum Beispiel im Rahmen der sportlichen Betätigung einen Wechsel vom alpinen Skilauf zu Langlauf bedeuten. Optimales Schuhwerk mit guter Dämpfung gehört ebenso dazu wie das richtige Trainingsgerät und die korrekte Ausführung der Sportart. Chodosh et al. konnten anhand einer Metaanalyse (Evidenzgrad Ia) zeigen, dass allgemeine Maßnahmen keinen wesentlichen Effekt auf den Schmerz und die Funktion bei der Gonarthrose haben (e19). Eine weitere Metaanalyse mit 16 kontrollierten Studien ergab, dass Eigenübungen und Selbstmanagement einen mäßigen, dafür aber klinisch relevanten psychologischen Effekt im Hinblick auf das persönliche Befinden des Patienten hatten.

Physiotherapeutische Maßnahmen
Die in Betracht kommenden physiotherapeutischen Maßnahmen zur Behandlung der Gonarthrose sind einerseits Bewegungstherapie in Form von Krankengymnastik, aber auch physikalische Maßnahmen wie:

• Ultraschall (Verfahren zur Schmerzlinderung und Unterstützung von Selbstheilungsprozessen mit Hilfe des Ultraschalls)
• Elektrotherapie
• Muskelstimulation
• Kälte-, Wärmetherapie
• Querfriktion (spezielle Massagetechnik)
• Akupunktur
• Stretching/Walking
• Extensionsbehandlung

Pollard et al. konnten zeigen, dass eine manual-therapeutische Behandlung eine signifikante Schmerzreduktion sowie eine Funktionsverbesserung erzielen konnte im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Evidenzgrad II) (10). Bei einer Analyse von 17 randomisierten, kontrollierten Studien (Evidenzgrad Ia) konnte nachgewiesen werden, dass es zu einer Verbesserung für den Schmerz und die Funktion kommen konnte, unabhängig davon, ob dies in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt wurde (e20, e21). Welches der Therapieprogramme die besten Ergebnisse erzielt, konnte nicht eruiert werden.

Orthopädische Heil- und Hilfsmittel
Auf den Einsatz von orthopädischen Heil-/Hilfsmitteln kann nicht immer verzichtet werden. Hierzu gehören unter anderem Pufferabsätze zur Dämpfung sowie eine Schuhinnenrand- beziehungsweise -außenranderhöhung, um eine gewisse Achskorrektur zur erzielen und das betroffene Gelenkkompartiment zu entlasten. Dennoch gibt es immer einen gewissen Prozentsatz an Patienten, die diese Hilfsmittel nicht akzeptieren wollen. Hier ist eine enge Anbindung des Patienten, unter Hinzuziehung von Orthopädietechnikern und -schuhmachern unabdingbar. Das Tragen von Knieorthesen soll Schmerzen ebenfalls vermindern und damit die Funktion des Gelenkes wieder verbessern (11). Gemäß Cochrane Review konnten fünf kontrollierte Studien (Evidenzgrad Ib) berücksichtigt werden (e22). Ergebnis der Auswertung war: Patienten, die eine Orthese trugen, erreichten signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zu einer Kontrollgruppe hinsichtlich Schmerz und Funktion.

Medikamentöse Therapie
Es stehen folgende Mittel für die medikamentöse Therapie zur Verfügung:

• Analgetika/Antiphlogistika
• Glukokortiokoide
• Opioide
• SYSADOA („symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis“)
• Antizytokine

Die spezifischen Risiken bei Einsatz klassischer nichtsteroidaler Antiphlogistika ergeben sich aus dem Wirkungsmechanismus, nämlich der Hemmung der Cyclooxygenase (COX) und somit der Synthese der Prostaglandine. Hierbei werden zwei Isoformen unterschieden: COX-1 und COX-2. Die entwickelten COX-2-Hemmer wirken nicht nur selektiv antiinflammatorisch, sondern beinhalten immer noch ein deutliches renales Risiko. Auch die nichtselektiven COX-Hemmer weisen renale Nebenwirkungen auf. Gemäß Cochrane Database wurden 16 randomisierte Studien (Evidenzgrad Ia) berücksichtigt (e23). Der Effekt und die Sicherheit sind noch immer nicht abschließend zu beurteilen.

Die intraartikuläre Injektionstherapie mit Glukokortikoiden kann nach Entstehung einer Entzündungssymptomatik einen Erguss sehr schnell beseitigen. Am besten geeignet haben sich dafür Glukokortikoide mit einer langen Halbwertszeit in kristalliner Lösung mit nur geringer Kristallgröße (zum Beispiel Triamcinolonacetonid und -hexacetonid, Dosierung 10 mg resp. 40 mg). Vorsicht ist bei Patienten geboten, die an einem Diabetes mellitus mit bereits erhöhten Blutzuckerwerten leiden. Die in den Leitlinien für intraartikuläre Punktionen und Injektionen verbindlich festgelegten Hygienevorschriften sind unbedingt zu beachten. Eine Metaanalyse (Evidenzgrad Ia), bei der die Wirksamkeit intraartikulärer Kortikoidinjektionen gegen Placebo, gegen Hyaluronsäure und gegen Lavage verglichen wurde, ergab, dass die Applikation von intraartikulären Kortikosteroiden eine Schmerzreduktion zwischen zwei (RR 1,81) und drei Wochen (RR 3,11) nach der Injektion erzielen kann (e24). Zum momentanen Zeitpunkt liegt noch keine offizielle Empfehlung der deutschen Berufsverbände über Dauer und Frequenz von intraartikulären Kortikosteroidinfiltrationen vor. Eine Aktualisierung der Leitlinien ist momentan in Bearbeitung. In den aktuellen Leitlinien der „American Academy of Orthopaedic Surgeons“ (AAOS) zur Behandlung der Osteoarthrose wird eine Empfehlung für eine nur kurzzeitige Anwendung von intraartikulären Kortikosteroiden ausgesprochen (e25). Eine schwerwiegende Komplikation stellt die septische Arthritis dar. In einer retrospektiven Studie aus Island konnte das Risiko einer septischen Arthritis nach intraartikulärer Kortikosteroidinfiltration auf 0,037 Prozent pro Injektion beziffert werden (e26). Demnach kommen in Island auf 2 633 Gelenkinfiltrationen eine Gelenkinfektion.

Ergänzend zu den beschriebenen Medikamentengruppen gibt es eine heterogene Gruppe von Medikamenten, die im Gegensatz zu den COX-2-Hemmern nicht die Prostaglandinsynthese hemmen. Zu dieser Gruppe zählen die Hyaluronsäure, D-Glukosaminsulfat, Chondroitinsulfat und Diacerein. Nach einer Empfehlung der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) wurde für diese Medikamente der Begriff der „slow acting drugs in osteoarthritis“ (SADOA) geprägt, die einerseits oral aber auch intraartikulär eingesetzt werden können. Die Wirkung setzt erst allmählich ein. In diese Gruppe werden die sogenannten „symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis“ (SYSADOA) und die sogenannten „disease modifying osteoarthritis drugs“ (DMOAD) zusammengefasst. Die Wirkungsweisen der einzelnen Substanzen sind bislang nicht eindeutig geklärt, reichen aber über eine Entzündungshemmung und Blockade der Schmerzrezeptoren bis zur möglichen Beeinflussung der viskoelastischen Eigenschaften des Knorpelgewebes. Eine Analyse von Towheed et al. wies eine Verlangsamung der radiologischen Progression der Osteoarthrosezeichen am Kniegelenk nach (e27). In einer randomisierten, doppelblind kontrollierten Studie konnten Petrella et al. (12) zeigen, dass es für einen Zeitraum von bis zu drei Wochen durch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure bei der Gonarthrose zu einer signifikanten Verbesserung der Funktion sowie Schmerzlinderung kommen kann (Evidenzgrad I). Systemische schwerwiegende Nebenwirkungen wurden keine berichtet.

Mehrere Ansätze befassen sich mit der proinflammatorischen und matrixzerstörenden Wirkung von Zytokinen zur Behandlung der Arthrose. Ein weiterer Ansatz ist die Gabe bereits verfügbarer Antikörper gegen TNF-α oder auch der Einsatz von antiinflammatorisch wirkenden Enzymen wie IL-4, IL-10, IL-13 oder TNF-β (13).

Der Vollständigkeit halber seien Behandlungsansätze wie Einreibungen, Behandlung mit Phytopharmaka, homöopathische Mittel, Behandlung mit Blutegeln und spezielle Diäten in Form von gelatine- und aminozuckerhaltigen Präparaten genannt, wenn auch die Wirkung fraglich erscheint.

Erst nach Ausschöpfen und Versagen der konservativen Therapie sind, abhängig vom Arthrosegrad und der subjektiven Beschwerdesymptomatik, operative Maßnahmen indiziert (Kasten 5 gif ppt).

Operativ
Die überwiegende Mehrzahl intraartikulärer Operationen wird arthroskopisch durchgeführt. Diese bietet neben der geringen Traumatisierung auch den Vorteil einer sehr geringen Infektionsrate mit unter 0,1 Prozent. In einer randomisierten placebokontrollierten Studie von Mosley et al. wurde die Effektivität der Arthroskopie überprüft (Evidenzgrad I) (14). Hierbei wurden drei Gruppen gebildet:

Gruppe 1: arthroskopisches Débridement
Gruppe 2: arthroskopische Lavage
Gruppe 3: Placebogruppe mit nur Hautinzision.

Das Ergebnis dieser Studie ergab, dass nach 24 Monaten die Ergebnisse der Gruppen I und II nicht signifikant besser waren als die der Gruppe III. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse keine Hinweise darüber liefern, inwieweit Placeboeffekte bei einer Operation eine Rolle spielen oder ob unabhängige Effekte eher zum Tragen kommen.

Die bereits 1934 von Burmann (15) beschriebene arthroskopische Lavage soll das Gelenk von Detritus und Entzündungsmediatoren befreien. Eine individuelle Prognose kann jedoch nicht abgegeben werden. In der Regel wird die Lavage als flankierende Maßnahme durchgeführt.

Beim Shaving, der sogenannten Chondroplastik, werden Knorpelauffaserungen und -ablösungen der Stadien Grad II und Grad III nach Outerbridge entfernt und die Ränder geglättet (16). Auch hiermit können nur kurzfristige positive Resultate erzielt werden.

Das Débridement („Gelenktoilette“), bereits im Jahr 1941 von Magnuson (17) als „house-cleaning arthroplasty“ beschrieben, dient zusätzlich der Behandlung eventueller Meniskusschäden, der Entfernung freier Gelenkkörper und der Abtragung störender Osteophyten.

Ziel der knochenstimulierenden Techniken ist die Eröffnung des subchondralen Knochens, damit pluripotente Stammzellen an die Gelenkoberfläche gelangen können, wo sie sich dann unter Zuhilfenahme mechanischer und biologischer Kräfte zu einem Faserknorpel bilden sollen. Studien belegen, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Methoden gibt (18).

Die autologe Chondrozytentransplantation, erstmalig im Jahr 1984 von Brittberg beschrieben, nutzt aus dem Gelenk entnommene Knorpelzellen nach enzymatischer Isolierung, um diese dann später nach entsprechender Zellzahlvermehrung und Anfrischen des Knorpeldefektes in diesen einzubringen (19). Studien zeigen, dass langfristige Resultate noch nicht vorliegen, die die Haltbarkeit des Knorpels beschreiben (20).

Im Rahmen der autologen osteochondralen Transplantation, auch als sogenannte Mosaikplastik bezeichnet, werden osteochondrale Knorpel-Knochen-Zylinder aus einer nicht belasteten Gelenkregion entnommen und in den Knorpeldefekt mit Hilfe der pressfit-Technologie eingebracht. Prinzipiell ist diese Methode arthroskopisch möglich, stößt aber an ihre Grenzen, wenn der Defekt zu groß ist (21). Dennoch muss berücksichtigt werden, dass sich an dem Übergang zwischen dem Knorpel-Knochen-Zylinder und dem ortsständigen Gewebe, dem sogenannten Interface, makroskopisch Faserknorpel nachweisen lässt und somit keine feste Integration besteht (22). Insgesamt sind die Ergebnisse in der Literatur sehr vielversprechend. So berichten Hangody et al. in einer klinisch-prospektiven Studie über 92 Prozent gute bis sehr gute Ergebnisse (Evidenzgrad II) (23). Bei 81 von 98 durchgeführten Kontroll-Arthroskopien konnten kongruente Oberflächen sowie der histologische Nachweis des Überlebens der transplantierten Knorpel-Knochen-Zylinder erbracht werden.

Die kniegelenknahen Osteotomien sind, je nach Deformität und Korrekturmöglichkeit, in frontaler, sagittaler und transversaler Ebene und entweder proximal tibial oder distal femoral möglich. Hierbei wird das Ziel verfolgt, die betroffene Gelenkregion aus der Fehlbelastung zu „kippen“ und die Traglinie in Richtung der noch weitgehend erhaltenen Gelenkregion zu verlagern. Unterschieden werden subtraktive (zuklappend) von additiven (aufklappend) Verfahren. Nach Jakob wird die Grenze der additiven Korrektur mit 8 Grad angegeben (24). Sollten stärkere Korrekturen notwendig sein, so werden subtraktive Verfahren propagiert. Entscheidend und unabdingbar ist eine korrekte Indikationsstellung und optimale Operationsplanung, um eine primäre Über- oder Unterkorrektur zu vermeiden. Insgesamt werden in der Literatur gute Ergebnisse über einen mittel- bis langfristigen Verlauf beschrieben (25). Vorteile der gelenknahen Osteotomien werden in einer Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung gesehen, auch wenn postoperative Korrekturverluste beobachtet werden (e28). Im Cochrane Review aus dem Jahr 2007 wurden insgesamt 13 randomisiert kontrollierte Studien gegenübergestellt, die eine signifikante Verbesserung hinsichtlich Kniefunktion und Schmerzreduktion zeigen konnten. Es existiert dennoch bislang keine Studie, die kniegelenknahe Osteotomien einer konservativen Therapie gegenüberstellt (e29).

Fazit
Es existiert eine Vielzahl an Möglichkeiten zur Behandlung der Gonarthrose. Die Prävention ist eine wichtige Maßnahme, um potenzielle schädigende Noxen auszuschalten und damit der Entstehung vorzubeugen oder bei bereits bestehender arthrotischer Veränderung eine weitere Verschlechterung zu verlangsamen. Beratung und Information des Patienten stehen am Anfang jeder Behandlung und beinhalten neben der Aufklärung über den Verlauf ebenso die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten. Anhand eines Stufenschemas sollte im Sinne des Patienten versucht werden, das Fortschreiten der Erkrankung zu beeinflussen. Auch wenn Studien die Effektivität nur in gewissen Grenzen nachweisen können, sollte nicht daraus geschlossen werden, von der entsprechenden Therapie Abstand zu nehmen. Im Einzelfall ist nach Abwägen der Risiken und vor allem unter Berücksichtigung des individuellen Arthrosegrades, eine für den Patienten optimale Therapie zu generieren. Generell gilt, dass erst nach Versagen der konservativen Behandlung operative Therapiemaßnahmen eingeleitet werden sollten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 21. 12. 2009


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Joern W.-P. Michael
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln
E-Mail: joern.michael@uk-koeln.de


SUMMARY
The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee
Background: Osteoarthritis is the most common joint disease of adults worldwide. Its incidence rises with age. Both intrinsic and extrinsic risk factors promote its development. In men aged 60 to 64, the right knee is more commonly affected; in women, the right and left knees are affected with nearly equal frequency.
Methods: The PubMed, Medline, Embase and Cochrane Library data-bases were selectively searched for current studies (up to September 2009; case reports excluded) on the epidemiology, etiology, diagnosis, staging, and treatment of osteoarthritis of the knee. The search terms were “gonarthrosis,” “prevention,” “conservative treatment,” “joint preservation,” “physical activity,” “arthroscopy,” “osteotomy,” “braces,” “orthoses,” and “osteoarthritis knee joint.”
Results and Conclusion: Osteoarthritis is not yet a curable disease, and its pathogenesis remains unclear. The best treatment for osteoarthritis of the knee is prevention. The goal of therapy is to alleviate clinical manifestations. The therapeutic spectrum ranges from physiotherapy and orthopedic aids to pharmacotherapy and surgery.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0152

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0910
The English version of this article is available online:
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Kasuistik unter:
www.aerzteblatt.de/artikel09m0152



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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 17/2010 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Diabetische Retinopathie“ (Heft 5/2010) kann noch bis zum 19. 3. 2010 bearbeitet werden.
Für Heft 13/2010 ist das Thema „Diagnose und Vorgehen bei Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 1–2/2010:
Loddenkemper R, Hauner B: Resistente Tuberkulose. Lösungen: 1e, 2c, 3a, 4e, 5e, 6e, 7a, 8a, 9a, 10a
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  • Nahezu unwirksam
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 602; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0602a
    Weiss, Alexander
  • Wirkung der Akupunktur
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 602; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0602b
    Rüdinger, Helmut
  • Notwendige Endoprothesen
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 602-3; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0602c
    Lindner
  • Bewährte Empfehlungen
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 603; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0603a
    Albrecht, Dirk
  • Niedrig dosierte Bestrahlung
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 603-4; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0603b
    Schäfer, Ulrich; Micke, Oliver; Seegenschmiedt, Michael Heinrich; Mücke, Ralph
  • Aktuelle Studienlage
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 604; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0604a
    Michalsen, Andreas
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34-35): 604-5; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0604b
    Michael, Joern W.-P.

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