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LNSLNS Die Zahl der Zuschriften zeigt die Wichtigkeit der angesprochenen Thematik für die Leser des Deutschen Ärzteblattes.

Völlig korrekt wurde in einigen Leserbriefen angemahnt, dass es sich bei der Infektion mit Mycobakterium avium intracellulare, dem Erreger der Geflügeltuberkulose, nicht um eine typische Tuberkulose des Menschen handelt. Im Gegensatz zu einer Infektion mit M. tuberculosis besteht keine Infektionsgefahr von Mensch zu Mensch und auch keine Meldepflicht.

Im klinischen Verlauf – und darauf kommt es hier an – besteht allerdings kein Unterschied. Eine Infektion des Menschen mit der Geflügeltuberkulose (M. avium) findet sich fast ausschließlich bei HIV-Patienten im späten Krankheitsstadium und mit Befall vorwiegend der Lunge. Damit war das klinische Bild des vorgestellten Patienten untypisch für eine Infektion mit M. avium intracellulare. Der Patient war nicht HIV-positiv, ebensowenig lag eine neoplastische Erkrankung vor wie von Dr. Kropp oder Prof. Dr. Schulz angenommen.

Aufgrund der fehlenden klinischen Unterscheidbarkeit der klassischen Tuberkulose und einer Infektion mit M. avium wurde hier – auch für das bessere Verständnis in einer nicht spezialisierten Ärzteschaft – die Diagnose „Knochentuberkulose“ gewählt. Die von Dr. Kropp vorgeschlagene Diagnose „disseminierte nicht tuberkulöse Mykobakteriose, verursacht durch Mycobakterium avium intracellulare complex“ bei einem noch dazu atypischen Fall hätte mehr zur Verunsicherung als zum Verständnis beigetragen. Da die Unterscheidung und die Therapiefestlegung immer erst nach Spezifizierung des Erregers erfolgt, sehe ich die klinische Diagnose „Knochentuberkulose“ in diesem Fall nicht als irreführend oder gar falsch, im Gegensatz zur Meinung von Dr. Schneider. Sicher hätte die Diagnose früher gestellt werden können, wenn intensiv genug untersucht worden wäre. Leider wurde das Material der ersten diagnostischen Punktion unter der Vermutung einer malignen Erkrankung an einen Pathologen gesandt, nicht aber an ein mikrobiologisches Labor.

Die Fragestellung ging damit schon von Anfang an in eine falsche Richtung, eben weil die klinische Diagnose anfangs falsch gestellt worden war.

Wie von Dr. Heinrich und von Dr. Birkenmaier korrekt dargelegt, hätte man die Diagnose früher mittels PCR und Kultur stellen können, wenn man eben daran gedacht hätte. Der Hinweis von Frau Dr. Hauer auf den Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA), der heute zur Verfügung steht, ist eine wichtige Ergänzung.

Während Resistogramme bei der Tuberkulose mittlerweile routinemäßig durchgeführt werden, ist deren Zuverlässigkeit bei anderen Mykobakterien nicht unumstritten. Damals, vor nunmehr acht Jahren, als viele heutige Erkenntnisse zu M. avium noch nicht vorlagen, wurden die Therapie und deren Dauer erregertypisch festgelegt.

Alle in den Leserbriefen genannten Literaturstellen wurden wesentlich später publiziert, nach dem bei Häufung dieser Erkrankung als opportunistische Infektion bei HIV mehr Erkenntnisse vorlagen. Aber auch diese neuen Erkenntnisse nützen nur dann, wenn die Diagnose zuvor klinisch richtig gestellt wird.

Wie von Dr. Fischer zurecht angemahnt, hätte alleine aufgrund des damaligen Histologiebefundes ohne weitere Krankheitsmarker oder molekulargenetische Absicherung keinesfalls die Diagnose einer T-ALL gestellt und eine so eingreifende Therapie wie eine Chemotherapie begonnen werden dürfen.

Prof. Schilling weist dankenswerterweise noch einmal auf die aufgrund der lymphozellulären Infiltration und paravertebralen Weichteilentzündungen mögliche Verwechslungsgefahr mit einer CRMO (chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis) hin. Aufgrund des klinischen Verlaufs wurde diese anfängliche Differenzialdiagnose jedoch immer weniger wahrscheinlich, da ein Schädelbefall oder Psoasabszesse bei der CRMO nicht vorkommen. Bei dem hier vorgestellten Patienten bestand damals nur zeitweise eine Ähnlichkeit mit einer CRMO, welche sich ebenfalls dadurch auszeichnet, dass häufig eine lange Zeit bis zur richtigen Diagnosestellung vergeht.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0149b

Dr. med. Alexander Herzog
Klinik für Integrative Onkologie
Kurstraße 16–18
63667 Nidda/Bad Salzhausen
E-Mail: info@fachklinikdrherzog.de

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Herzog A: Case report: dangerous errors in the diagnosis and treatment of bony tuberculosis [Gefährliche Fehler in Diagnostik und Therapie einer Knochentuberkulose]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(36): 573–7. VOLLTEXT
1. Herzog A: Case report: dangerous errors in the diagnosis and treatment of bony tuberculosis [Gefährliche Fehler in Diagnostik und Therapie einer Knochentuberkulose]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(36): 573–7. VOLLTEXT

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