ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2010DRG in der Psychiatrie: An den Bedürfnissen vorbei

POLITIK

DRG in der Psychiatrie: An den Bedürfnissen vorbei

Dtsch Arztebl 2010; 107(10): A-426 / B-378 / C-370

Meißner, Marc

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LNSLNS Die Vergütung von psychiatrischen und psychotherapeutischen Leistungen in stationären Einrichtungen soll bis 2013 reformiert werden. Doch bereits jetzt ist abzusehen, dass notwendige Versorgungsstrukturen darin nicht abgebildet werden.

Fehlstart bei der Reform – Peter Kruckenberg kritisiert die schlechte Umsetzung ambulanter Versorgungsstrukturen im neuen Abrechnungsschlüssel. Foto: Forum für Gesundheitswirtschaft e.V.
Fehlstart bei der Reform – Peter Kruckenberg kritisiert die schlechte Umsetzung ambulanter Versorgungsstrukturen im neuen Abrechnungsschlüssel. Foto: Forum für Gesundheitswirtschaft e.V.
Knapp sechs Jahre nachdem die Entgelte für die Behandlung somatischer Erkrankungen in stationären Einrichtungen auf das sogenannte DRG-System (Diagnosis Related Groups) umgestellt wurden, soll auch die Vergütung psychiatrischer, psychosomatischer und psychotherapeutischer Leistungen reformiert werden. Bisher rechnen psychiatrische Einrichtungen vorwiegend nach der Bundespflegesatzverordnung ab. Das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz sieht vor, dass diese bis 2013 durch ein leistungsorientiertes, pauschaliertes Entgeltsystem ersetzt wird. Als Vorbild dient dabei die Einführung des DRG-Systems. Aufgrund der wesentlichen Unterschiede zwischen der Behandlung von psychischen und somatischen Erkrankungen soll der neue Entgeltkatalog jedoch keine Fallpauschalen wie im DRG-System enthalten, sondern auf Tagespauschalen basieren.

Der erste Schritt der Vergütungsreform fand schon im November 2009 statt: Das Bundes-gesundheitsministerium und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) veröffentlichten einen erweiterten Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS). Dieser enthielt erstmals Abrechnungsziffern für psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen.

Verwaltungsaufwand nimmt durch den OPS erheblich zu
Seit Januar sind alle psychiatrischen Einrichtungen verpflichtet, diesen OPS anzuwenden, parallel zur bestehenden Codierung nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV). Der OPS differenziert bei psychiatrischen Leistungen nach Patientengruppe (Erwachsene, Kinder und Jugendliche), nach Art der Therapie (Intensivtherapie, Regelbehandlung, Komplexbehandlung) und nach der Berufsgruppe (Arzt, Psychologe, Pflegepersonal). Darüber hinaus existieren für den wöchentlichen Zeitbedarf stundengenaue Codierungsziffern. Aus den so gewonnenen Daten errechnen sich die geplanten Tagespauschalen.

„Die Veröffentlichung der auf die Psychiatrie und Psychosomatik bezogenen OPS durch das DIMDI hat Entsetzen bei allen Fachgesellschaften hervorgerufen“, sagte Wolfgang Rieger, Geschäftsführer des Zentrums für Psychiatrie Südwürttemberg, bei der Fachtagung „Psychiatrische Versorgung und neues Entgeltsystem“ des Forums Gesundheitswirtschaft in Berlin. Hier diskutierten am 18. und 19. Februar Vertreter von Fach- und Berufsverbänden über die Zukunft des neuen Vergütungssystems. Besonders der neue OPS gab Anlass zu Kritik: Paul Bomke, Verwaltungsdirektor des Pfalzklinikums, schätzte, dass der Verwaltungsaufwand um circa 40 Prozent zunehmen werde. „Das ist Zeit, die für die Arbeit mit den Patienten fehlt.“

Schon bei der Veröffentlichung des OPS gab es heftige Kritik vonseiten der Kliniken. Diese führte dazu, dass Einrichtungen, die im ersten Halbjahr 2010 die neue Codierung nicht korrekt anwenden, keine Strafen zu befürchten haben. Bis Juli ist eine Überarbeitung des OPS geplant. Allerdings werde keine grundlegende Neuausrichtung des OPS erwartet, wie Dr. med. Bernd Metzinger, Geschäftsführer der DKG, klarstellte. Denn die neue Version muss zur vorliegenden Fassung kompatibel sein. Das heißt, es wird lediglich mit Anpassungen und Gruppierungen bestehender Codierziffern gerechnet.

„Ich bezeichne das als einen Fehlstart“, kommentierte Prof. Dr. med. Peter Kruckenberg, Vorstandsmitglied der Aktion psychisch Kranke und einer der Tagungsinitiatoren. Denn gerade eine grundlegende Überarbeitung des OPS wurde auf der Tagung in Berlin gefordert: „Bei psychischen Erkrankungen kann man nicht nur den Patienten behandeln, sondern muss auch seine Lebensumstände, seine Familie und Arbeitsbedingungen miteinbeziehen“, betonte Kruckenberg. „Dieser Unterschied muss auch in der Organisation der Finanzierung berücksichtigt werden, was nicht besonders gelungen ist.“

Man habe zwar von der DRG-Einführung gelernt, so dass beispielsweise teilstätionäre Behandlungen besser integriert werden sollen. Allerdings sind ambulante Versorgungsstrukturen, wie sie für viele psychiatrische Patienten notwendig wären, bisher nicht im OPS abgebildet. „2010 ist ein Jahr der Entscheidung“, sagte Niko Stumpfögger, Bereichsleiter der Verdi-Bundesverwaltung. „Wird es gelingen, eine Brücke zwischen stationärer und ambulanter Versorgung zu schlagen? So wie es aussieht, sind die Chancen relativ schwach.“ Uwe Zimmer, Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Bremen, glaubt nicht mehr daran, dass ambulante Leistungen in den OPS integriert werden: „Es gibt funktionierende sektorübergreifende Modelle, wie Regionalbudgets oder integrierte Versorgungsverträge, die zu einer Enthospitalisierung und Entbürokratisierung beitragen. Bleibt zu hoffen, dass das neue Entgeltsystem diese Ansätze nicht zerstört.“

Deutlich zeigt sich diese Schwäche des OPS daran, dass er Psychotherapeutische Institutsambulanzen (PIA) bisher nicht berücksichtigt. Sie sind ein wesentlicher Baustein bei der Versorgung psychisch kranker Patienten. Metzinger betonte, dass die PIA durchaus miteinbezogen werden sollen. „Dies wurde aber auf einen späteren Termin verschoben, an dem schon Erfahrungen mit dem neuen Entgeltsystem vorliegen.“ Der Grund: Die Vergütung von PIA liegt bisher in den Händen der Länder. Es gibt keine bundesweite Regelung, wodurch die Abrechnungsmethoden sehr unterschiedlich sind. Diese lassen sich nicht ohne Weiteres in die Berechnungen für den neuen OPS einbeziehen.

Neben der Kritik am OPS war die Bedeutung der noch geltenden Psych-PV für das neue Vergütungssystem ein zentrales Thema. Die Verordnung regelt bisher den Personalbedarf an psychiatrischen Einrichtungen. „Dies wird aber unterlaufen“, sagte Kruckenberg. Denn trotz der Forderung des Gesetzgebers, dass die Psych-PV zu 100 Prozent zu erfüllen sei, sind die meisten Betten nur mit 80 bis 90 Prozent des notwendigen Personals abgedeckt. Prof. Dr. Heinrich Kunze, stellvertretender Vorsitzender der Aktion Psychisch Kranke, forderte deshalb, dass die Personalanforderungen der Psych-PV vollständig umgesetzt werden müssen. „Der derzeitige niedrige Personalstand soll mit dem neuen Entgeltsystem nicht zementiert werden. Entweder lässt man die Psych-PV in Kraft oder verankert sie noch mal zusätzlich im Gesetz.“ Werde der Personalbedarf nicht festgeschrieben, sondern wie beim DRG-System dem Wettbewerb überlassen, müsse mit einem weiteren Abbau der Personaldecke gerechnet werden.

Trotz aller Kritik am bisherigen Verlauf der Reform herrschte die Meinung vor, dass der neue Entgeltkatalog nicht schlechter werde als das bestehende System – wohl aber auch nicht besser. „Wir sind enttäuscht“, fasst Nils Greve, Vorsitzender des Psychosozialen Trägervereins Solingen, die Stimmung unter den Teilnehmern zusammen. „Schließlich wird nicht jeden Tag das Entgeltsystem neu gestaltet. Diese Jahrhundertchance hätte man besser nutzen müssen.“
Dr. rer. nat. Marc Meißner


Zeitplan der Reform
2009: Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erarbeiten zusammen mit Vertretern der privaten Krankenversicherer und diversen Fachgesellschaften die Grundstrukturen des neuen Vergütungssystems. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information und das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium veröffentlichen einen erweiterten Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS), der neben der DRG-Codierung auch Ziffern für psychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Leistungen enthält.

2010: Alle psychiatrischen Einrichtungen sind seit 1. Januar 2010 verpflichtet, ihre Patienten basierend auf dem erweiterten OPS und der Psych-PV einzuordnen und die Versorgung zu dokumentieren. Das InEK analysiert die gewonnenen Daten und ermittelt daraus die Vergütungssystematik und passt den OPS an. Aufgrund der Kritik der Klinikbetreiber am erweiterten OPS ist die Veröffentlichung einer überarbeiteten Fassung des Codierschlüssels für das zweite Halbjahr 2010 geplant. Zeitgleich wird ein sogenannter Pretest durchgeführt. Dieser dient vorwiegend dazu, technische Probleme bei der Datenerfassung und -verarbeitung zu beheben.

2011: In Kalkulationskliniken wird eine Probekalkulation mit dem neuen Vergütungssystem durchgeführt. Grundlage dafür sind die in 2010 gesammelten Daten und der weiterentwickelte OPS.

2012: Eine Testversion des neuen Entgeltkatalogs soll den psychiatrischen Einrichtungen zur Schulung und Erprobung zur Verfügung gestellt werden. Das neue Vergütungssystem ist als lernendes System angelegt. Entsprechend dienen die 2012 gewonnenen Daten der Anpassung des Entgeltkatalogs für 2014.

2013: Budgetneutrale Umstellung auf das neue Entgeltsystem.
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