ArchivDeutsches Ärzteblatt25/1997Charakterisierung der Multisystematrophie: Erster internationaler Kongreß in London am 22. und 23. März 1997

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Charakterisierung der Multisystematrophie: Erster internationaler Kongreß in London am 22. und 23. März 1997

Probst-Cousin, Stefan

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LNSLNS Unter Multisystematrophie (MSA) wird klinisch eine sporadisch auftretende Erkrankung des Erwachsenenalters verstanden, die durch die variable Kombination von Symptomen eines Parkinson-Syndroms, einer Kleinhirnerkrankung, einer Störung des autonomen Nervensystems sowie der Pyramidenbahnen gekennzeichnet ist. Morphologisch finden sich Zellverlust, Entmarkung und Gliose mit unterschiedlichen Schwerpunkten in Striatum, Substantia nigra, Locus coeruleus, Brückenfußkernen, Purkinjezellen, unterem Olivenkern, Vaguskerngebiet, Onuf-Kern, Brückenquerfasern und mittlerem Kleinhirnstiel. Erst in den letzten Jahren konnten relativ spezifische oligodendrogliale, zytoplasmatische Einschlußkörper (GZE) identifiziert werden, die zum Konzept von der MSA als einer klinisch-pathologischen Entität beitrugen. Da fast alle Patienten im Krankheitsverlauf ein Parkinson-Syndrom aufweisen und bei bis zu zehn Prozent der klinisch als idiopathische Parkinson-Krankheit (PK) diagnostizierten Fälle autoptisch eine MSA zugrunde liegt, war es nur konsequent, den ersten Kongreß über MSA in Verbindung mit dem zwölften internationalen Symposium über die PK in London auszurichten. Ziel war es nach den Worten des Organisators, N. Quinn (London), Wissenschaftlern verschiedener Disziplinen, die sich mit unterschiedlichen Aspekten der MSA beschäftigen (beispielsweise Bewegungsstörungen, autonome Störungen, zerebelläre Störungen, Neuropathologie, bildgebende Diagnostik), die gemeinsame Diskussion zu ermöglichen.


Klinische und diagnostische Aspekte


Klinik und Verlauf
N. Quinn (London) legte einleitend die diagnostischen Kriterien für die MSA dar. Hiernach spricht man von "möglicher" MSA, wenn bei einem über 30 Jahre alten Patienten entweder ein L-DOPA-resistentes ParkinsonSyndrom oder aber Kleinhirnsymptome in Verbindung mit einem Parkinson-Syndrom auftreten. Eine "wahrscheinliche" MSA liegt vor bei "möglicher" MSA und zusätzlichen autonomen Störungen oder Pyramidenbahnzeichen. Das zusätzliche Kriterium eines pathologischen Sphinkter-EMG für diese Kategorie sollte aus Gründen der Vereinfachung entfallen. Eine "definitive" MSA wird autoptisch diagnostiziert.
Die Datenlage zur Epidemiologie und zum natürlichen Krankheitsverlauf ist nach Y. Ben-Shlomo (Bristol) wegen der Seltenheit der Erkrankung und aufgrund nicht einheitlicher Diagnosekriterien unbefriedigend. Man schätzt, daß pro Jahr auf sieben bis zehn Patienten mit PK ein Fall von MSA kommt. Die Prognose der MSA ist deutlich schlechter im Vergleich zur PK. Im Mittel versterben die Patienten nach etwa fünfjährigem Krankheitsverlauf, wobei eine vorwiegend zerebelläre Symptomatik mit einer etwas besseren Prognose assoziiert ist.
F. Tison (Bordeaux) analysierte die Bewegungsstörungen bei MSA und wies auf die mitunter schwierige klinische Unterscheidung des Parkinson-Syndroms bei MSA und PK hin. Weitergehende Veränderungen von Striatum, Globus pallidus sowie supplementärem motorischem Kortex tragen hierbei zu einer komplexen pathophysiologischen Situation bei, welche die unbefriedigende Wirkung von L-DOPA erklärt.
Den zerebellären Störungen bei MSA widmeten sich T. Klockgether (Tübingen), J. Berciano (Santander) und S. Gilman (Ann Arbor) im Rahmen einer Podiumsdiskussion. Hierbei wurde gezeigt, daß etwa 30 Prozent der sporadischen idiopathischen Ataxien mit spätem Beginn das Vollbild einer MSA mit ihrer schlechten Prognose entwickeln können. Die nosologische Stellung der erblichen und nicht erblichen Ataxien in bezug auf die MSA wurde jedoch weiterhin kontrovers beurteilt.
C. Mathias (London) und P. Low (Rochester) zeigten, daß schwere autonome Störungen einen integralen Bestandteil des klinischen Spektrums der MSA darstellen. Das häufigste Symptom hierbei ist bei männlichen Patienten Impotenz, die der Entwicklung neurologischer Störungen um bis zu sieben Jahre vorausgehen kann. Darüber hinaus tragen kardiovagale und adrenerge Funktionsstörungen sowie Dysphagie mit Aspiration entscheidend zur Mortalität der Patienten bei. Die Blasenstörungen mit erhöhter Miktionsfrequenz und Dranginkontinenz gehen nach C. Fowler (London) und F. Stocchi (Rom) zumeist auf Zellverluste im OnufKern sowie in der intermediolateralen Säule des Rückenmarkes zurück. In diagnostischer Hinsicht gilt eine Potentialdauer von über 16 Millisekunden für zehn motorische Einheiten im Sphinkter-Elektromyogramm als relativ spezifisch für die MSA.


Bildgebung
M. Savoiardo (Mailand) beschrieb Magnetresonanztomographie- (MRT-)Befunde bei MSA-Patienten, die mit der topographischen Verteilung von Gliose und Demyelinisation korrelieren. So finden sich auf T2-gewichteten Bildern Hypointensitäten in den postero-lateralen Anteilen des Putamens, die in niedrigen Feldstärken (0,5 T) auch hyperintens erscheinen können. Ebenfalls hyperintens ist das Signal in den Brückenquerfasern, mittleren Kleinhirnstielen und Kleinhirnhemisphären in der T2-Wichtung. T. Klockgether (Tübingen) stellte ein Verfahren zur dreidimensionalen MRT-Volumetrie vor, das eine selektive Erfassung der Atrophie der betroffenen Regionen ermöglicht und somit hilfreich in der differentialdiagnostischen Abgrenzung zu spinozerebellären Ataxien sowie zur PK ist.
Eine fortgeschrittene MSA läßt sich mit der striatalen Dopamin-2-Rezeptor-Darstellung mittels SinglePhotonemissions-Computertomographie zwar von der PK abgrenzen, hingegen ist nach W. Oertel (Marburg) die Bedeutung dieses nuklearmedizinischen Verfahrens in der frühen Differentialdiagnose zwischen MSA und PK noch unklar. D. Brooks (London) zeigte, daß sich im PET ein reduzierter putaminaler GlukoseMetabolismus sowie eine reduzierte Dopamin-Rezeptor-Darstellung nachweisen und diagnostisch nutzen lassen.


Pathogenese und therapeutische Strategien


Neuropathologie
Ätiologie und formale Pathogenese der MSA sind weiterhin unbekannt. Nach derzeitigem Verständnis spielen jedoch die GZE eine zentrale Rolle in ihrer Pathogenese. Wie D. Hanger (London) zeigte, enthalten diese GZE Protein Tau, welches für den Zytoskelettaufbau eine wichtige Funktion hat. Angesichts etwa des
hyperphosphorylierten Tauproteins der Alzheimerschen Neurofibrillen-Veränderungen scheint die MSA die einzige neurodegenerative Erkrankung zu sein, bei der eine oligodendrogliale Taupathologie die führende zelluläre Läsion darstellt. P. Lantos (London) schlug ein Modell zur Pathogenese vor, nach dem eine primäre oligodendrogliale Zytoskelettstörung - aufgrund unbekannter ätiologischer Faktoren - zu Schädigungen der Myelinscheide mit nachfolgender axonaler und retrograder neuronaler Zerstörung führt. Als weiteren Hinweis für seine Theorie führte er dabei Untersuchungen von S. Probst-Cousin et al. (Münster) an, die oligodendroglialen Zelltod via Apoptose bei MSA zeigten.


Therapeutische Strategien
Die Entwicklung einer medikamentösen Therapie der MSA ist durch das Fehlen eines geeigneten Tiermodells nach Ansicht von P. Jenner (London) erheblich erschwert.
Symptomatische Therapieansätze umfassen daher etwa die Selbstkatheterisierung bei einem Restharnvolumen über 100 ml sowie die Applikation von Dexamino-D-Argininvasopression gegen die posturale Hypotension und den nächtlichen Harndrang. Gelegentlich werden die Ernährung über eine nasogastrale Sonde oder perkutane endoskopische Gastrostomie erforderlich. Die nur selten schwere Spastik kann, wenn nötig, mit Baclofen beeinflußt werden. Prominente Myoklonien werden mit Clonazepam oder Valproat gelindert. Amantadin kann zeitweise symptomatisch hilfreich sein, wenngleich ein Einfluß auf die Krankheitsprogression nicht beobachtet wird. Inspiratorischer Stridor kann mitunter eine Tracheotomie oder Stimmbandlateralisation notwendig machen. Die wenigen bisher operierten Patienten profitierten nicht von einer neurochirurgischen Pallidotomie.
Die derzeit für die Patienten nützlichsten Therapieansätze liegen im Bereich der Physio-, Ergo- und Sprachtherapie sowie in der adäquaten Ausstattung mit Hilfsmitteln, wie etwa Rollstühlen. Insgesamt, faßte
N. Quinn (London) zusammen, handelt es sich bei der MSA um eine fatale, schreckliche Erkrankung, bei der es nur wenig gibt, was man dem Patienten an Hilfe anbieten kann.


Anschrift des Verfassers
Dr. med. Stefan Probst-Cousin
Institut für Neuropathologie der
Westfälischen Wilhelms-Universität
Domagkstraße 19 48149 Münster

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