ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Wiederherstellende Chirurgie: Operationstaktik nach verstümmelnden Handverletzungen

MEDIZIN: Aktuell

Wiederherstellende Chirurgie: Operationstaktik nach verstümmelnden Handverletzungen

Bahm, Jörg; Saldern, von

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LNSLNS Die Sicherheitsvorkehrungen an Industrie- und Landwirtschaftsmaschinen sowie die Erfolge in der Replantationschirurgie haben zwar schwer verstümmelte Hände mit minimaler Funktion selten werden lassen, es gibt jedoch noch viele Verletzungsmuster, wo eine grundsätzliche Überlegung zur Taktik der wiederherstellenden (sekundären) Chirurgie der Hand angebracht ist. Mit dieser Arbeit möchten wir nun die wesentlichen Überlegungen vor sekundär-elektiven wiederherstellenden Eingriffen an der Hand erklären und auch einen Überblick über die chirurgischen Möglichkeiten bieten. Diese Betrachtungen sind auch für den erstversorgenden Chirurgen sehr wichtig, der so gewebeerhaltend wie möglich operieren sollte, um späteren Eingriffen nicht den Weg zu verbauen. Wir werden also im folgenden nicht näher auf die Replantationschirurgie eingehen, die bei wohlüberlegter Indikation als Notfalleingriff sicher zu guten Ergebnissen führen kann, bei der sekundären Wiederherstellung aber eben nicht mehr zum Thema gehört. Es wird somit ersichtlich, daß schwer verletzte Hände sowohl notfallmäßig als auch bei späteren funktionsfördernden Eingriffen in die Hände von erfahrenen Handchirurgen gehören, die mit dem gesamten Reparationsspektrum vertraut sind.


Allgemeines
Bei der Beurteilung einer verstümmelten Hand mit der Frage nach funktionell-ästhetischer Wiederherstellung beginnen wir mit der Analyse des Unfallgeschehens, der Erstversorgung und den patientenabhängigen Faktoren.
Wir brauchen eine genaue Bestandsaufnahme der Verletzungen der einzelnen anatomischen Komponenten und der bereits erfolgten Sanierung (Weichteilschaden, Nervenfunktion, Durchblutung, Sehnen, Gelenke und Knochen). Wie bereits eingangs erwähnt, sollte der erstbehandelnde Chirurg so "erhaltend" wie nur möglich operieren und am besten einen Überblick über alle möglichen, sich anschließenden, Wiederherstellungsverfahren haben: Es gilt bei der Erstversorgung soviel wie möglich und sinnvoll zu retten (gegebenenfalls replantieren) und nicht durch übereilte Schritte manch sekundärem Verfahren die Basis zu entziehen.
Dazu kommen die patientenspezifischen Kriterien, wie Behandlungsmotivation und Psyche (ist die Defekttrauer beendet?), das Alter (Nervennähte führen nur bei jüngeren Patienten unter 40 zu nennenswerten Funktionen) und Begleiterkrankungen (Diabetes, Atherosklerose, Raynaud, Nikotin). Insbesondere sollte man sich mit dem Patienten über den Willen zum Aufgeben des Rauchens unterhalten, da hier die Prognose etwaiger mikrochirurgischer Eingriffe stark verändert wird. Die Seitendominanz und berufliche Nutzung der Hand gehen ebenfalls in diese angestellten Überlegungen mit ein. Jede Wiederherstellung sollte nach den drei Kriterien Funktion, Psyche und Ästhetik bewertet werden. Die Patientenmotivation ist wohl die erste und herausragende Anforderung (Rauchen, postoperative Rehabilitation), und bei Männern und Hand-Arbeitern sollte es unbedingt einen funktionellen Gewinn geben. Neben allgemeinen ästhetischen Gesichtspunkten (Vermeidung dorsaler Narben, da diese die "soziale" Handseite betreffen; Berücksichtigung der Indikation von Prothesen) sollte man nicht vergessen, daß insbesondere bei Frauen und Kindern auch rein ästhetische Indikationen bestehen und immer noch der Leitsatz von Vilain gilt: "Die Ästhetik ist bereits Funktion." Nur eine halbwegs ansehnliche Hand wird auch aus der Hosentasche geholt und benutzt!


Einteilung der Verletzungen
Die Einteilung der Verletzungen erfolgt nach ihrer Ausdehnung auf beide oder eine (eventuell dominante) Hand, unter besonderer Berücksichtigung der Ausriß (Avulsions-)-Verletzungen, bei denen langstreckige Gefäß-Nervenschäden bestehen können. Wir unterscheiden die Eingriffe am Daumen und an einem oder mehreren Langfingern (D2 bis D5).
Man muß sich dabei immer vor Augen halten, daß die radialen Langfinger zum Greifen und Umschließen dienen, die zwei ulnaren zur Verriegelung (Abbildung 1) und der Daumen eine Sonderstellung durch seine vielseitigen Bewegungen (insbesondere die Opposition) und die Möglichkeit zum Feingriff besitzt. Wir sprechen daher von radialen Amputationen auf der Greifseite (mit beziehungsweise ohne Beteiligung des Daumens), ulnaren (Aufhebung der Verriegelung) und zentralen Defekten (D3, D4), die dann eine Lücke als Problem hinterlassen, durch die dem Patienten kleine Gegenstände entfallen.
Je nach der Durchtrennungsrichtung unterscheidet man schräge, transversale und komplexe Amputationen. Vollständige transversale Amputationen der Langfinger führen je nach Durchtrennungshöhe zur Phalangen- oder Metakarpalhand oder im schlimmsten Falle zu einem karpalen Stumpf.


Behandlungsziele
Sicher können im Rahmen einer Übersichtsarbeit nur Richtlinien zu den einzelnen Verfahren gegeben werden. Maximale Funktionserhaltung ist oberstes Gebot; dazu einige Abbildungen (2 bis 5), die Ihnen die Möglichkeiten und Grenzen von Händen mit zwei, drei oder vier Fingern verdeutlichen. Die Behandlung richtet sich nach der Amputationshöhe und dem Ausmaß der Verstümmelung: Verletzungen der Fingerkuppe und -beere werden lokal rekonstruiert, und zwar durch gezielte Sekundärheilung oder lokale Lappen. Nagel(bett-)verletzungen und Krallennägel nach Teilverlust der Endphalanx werden gesondert behandelt. Ein intaktes Mittelgelenk (proximales Interphalangealgelenk) ist ein wesentlicher Faktor für die Funktion und Wertigkeit eines Fingers und entscheidet auch über den Sinn seiner Erhaltung.


Daumen
Hier sind die Wiederherstellungsverfahren wohl am besten etabliert und die Indikationen in der Literatur ausführlich diskutiert.
Vier Verfahren stehen zur Wahl:
1 die Verlängerung nach Matev und Ilizarov (4) (mit einem kleinen Fixateur externe) im Bereich des ersten Metakarpale und der Grundphalanx, immer zusammen mit einer vertiefenden Z-Plastik der ersten Kommissuralfalte,
1 die osteoplastische Rekonstruktion mittels eines Haut-Knochen-Lappens vom Radius nach Foucher (1, 2) oder vom Beckenkamm nach Mc Gregor,
1 die Pollizisation, das heißt der gestielte Transfer eines anderen Fingers in die Daumenposition (Grafik 1) mit einem gesunden (D2, D3, D4), verletzten oder Teilfinger (hier spricht man vom "Bankfinger", wenn ein funktionell nicht wiederherzustellender Finger nicht einfach amputiert wird, sondern seine gesunden Bestandteile, beispielsweise Nerven, Hautareale oder ganze Gliedabschnitte, zur Sanierung anderer Finger benutzt werden),
1 der mikrochirurgische Zehentransfer, dessen Konzept immerhin um hundert Jahre zurück auf Nicoladoni zurückgeht und heute vor allem von Foucher detailliert worden ist (1, 2), wobei verschiedene Spenderareale benutzt werden: die Großzehe (heute seltener, da oft zu groß; außerdem entsteht ein erheblicher Defekt in der Spenderzone), meist die zweite Zehe, ein osteokutaner "wraparound"-Umschlaglappen nach Morrisson (5), eine Teilentnahme von erster und zweiter Zehe, zu einem neuen Daumen kombiniert ("twisted two toes" nach Foucher), eine Teilzehe nach Mass (Haut – Nagel – Knochen).


Langfinger
Auch hier kann man die gängigen Verfahren den einzelnen Fingern zuordnen:
1 D2: ästhetische Amputation nach Chase (Abbildung 5) von dorsal oder besser palmar beziehungsweise Einsatz dieses verletzten "Bankfingers" zur Pollizisation,
1 D3: Resektion bis ins Metakarpale und Verschluß oder seltener Translokation D2 auf D3 (dabei wird der Zeigefinger an die Stelle des Mittelfingers gestielt versetzt und die erste Kommissuralfalte erweitert),
1 D4: vor allem "intrakarpale" Translokation D5 auf D4 nach Leviet,
1 D5: Amputation, wenn die Funktion der Verriegelung nicht mehr gegeben ist.


Komplexe Verletzungen
Wenn mehrere Langfinger beteiligt sind, sollte man ästhetische Prothesen (D3, D4) und bei funktionellem Anspruch einen doppelten Zehentransfer ("en bloc" Z2, Z3 oder besser in zwei getrennten Eingriffen die linke und rechte zweite Zehe) anwenden (Grafik 2). Bei einer Phalangenhand mit intaktem Daumen kann man Eingriffe zur Verlängerung der Fingerstümpfe und gegebenenfalls die Translokation eines funktionellen Langfingers in eine bessere Position diskutieren. Die Resektion des zweiten Metakarpale kann eine ausreichende Greifspalte herstellen. Manchmal besteht auch die Indikation zum doppelten Z2-Transfer, um so eine tripodale "Zange" zu konstruieren. Bei einem verletzten Daumen verfährt man ähnlich, aber eingeschränkt (eventuell interphalangeale Arthrodese), um eine bi- bis tripodale Greifzange zu erhalten.
Bei der Metakarpalhand kann die Funktion durch additive (Transfer) oder subtrahierende (Resektion) Verfahren gebessert werden:
1 additiv: doppelter Z2-Transfer, Einrichtung eines ulnaren Widerlagers zum Daumen durch einen kräftigen Knochenspan aus dem Beckenkamm,
1 subtrahierend: Resektion des zweiten Metakarpale, gegebenenfalls Derotationsosteotomie des fünften Metakarpale, um den Kleinfinger als Gegenstück zum Daumen aufzubauen.
Beim Erwachsenen kann der Karpalstumpf durch einen lateral-radialen Z2-Transfer (1, 2) zu einer gut funktionierenden Bipodalhand ausgebaut werden.
Die Auswahl an wiederherstellenden Eingriffen ist groß, und ihre spezifischen Indikationen sind in der aktuellen Fachliteratur gut festgelegt. Trotzdem gilt es, bei jedem Patienten dessen spezielle Wünsche und beruflichen Ansprüche zu berücksichtigen und ihm eine persönliche Auswahl zu empfehlen, denn alle Verfahren sind zu komplex, als daß sie ohne unsere begleitende Information vorstellbar beziehungsweise integrationsfähig werden können. Auch bei einer perfekten chirurgischen Technik darf man nur da von Erfolg sprechen, wo die Hand durch den wiederherstellenden Eingriff an Funktion gewinnt und nicht wieder in der Hosentasche versteckt oder von jeder Greiffunktion ausgeschlossen wird. Demnach ist der Eingriff nur ein Teil der Behandlung, die ohne genaue präoperative Bilanz und Beratung sowie vollständige heilgymnastische und ergotherapeutische Nachbehandlung zum Scheitern verurteilt wäre.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-602–606
[Heft 10]


Literatur
1. Foucher G, Merle M, Maneaud M, Michon J: Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction: a report of 12 cases. Plastic and Reconstructive Surgery 1980; 65 (5): 616–626
2. Foucher G, Van Genechten F, Merle M, Michon J: Single stage thumb reconstruction by a composite forearm island flap. Journal of Hand Surgery 1984; 9 B (3): 245–248
3. Lister GD, Kalisman M, Tsai TM: Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: Experience with 54 toe transfers. Plastic and Reconstructive Surgery 1983; 71 (3): 372–384
4. Matev IB: Thumb reconstruction after amputation at the metacarpophalangeal joint by bone-lenghtening. Journal of Bone and Joint Surgery 1970; 52 A (5): 957–965
5. Morrison WA, MacLeod AM, O’Brien BMcC: Digital reconstruction in the mutilated hand. Annals of Plastic Surgery 1982; 9 (5): 392–399
6. Rose EH, Buncke HJ: Selective finger transposition and primary metacarpal ray resection in multidigit amputations of the hand. Journal of Hand Surgery 1983; 8: 178–182
7. Tsai TM, Jupiter JB, Wolff TW, Atasoy E: Reconstruction of severe transmetacarpal mutilating hand injuries by combined second and third toe transfer. Journal of Hand Surgery 1981; 6 (4): 319–328
8. Tubiana R, Roux JP: Phalangization of the first and fifth metacarpals. Journal of Bone and Joint Surgery 1974; 56 A (3): 447–457
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Jörg Bahm
Dr. med. Sven von Saldern
Klinik für Verbrennungs- und Plastische Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Fakultät der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 52057 Aachen

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