ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Dramatische Reduktion der Mortalität bei diabetischer Nephropathie

MEDIZIN: Referiert

Dramatische Reduktion der Mortalität bei diabetischer Nephropathie

swc

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LNSLNS Diabetische Nephropathie entwickelt sich bei etwa 40 Prozent von Patienten mit Typ-I-Diabetes mellitus. Ohne antihypertensive Therapie beträgt die mittlere Überlebenszeit dieser jungen, im Mittel 30jährigen Patienten nach dem Auftreten einer Makroproteinurie nur etwa fünf Jahre. Die Todesursachen sind vorwiegend kardiovaskulär. In unkontrollierten Studien, die Ende der 80er Jahre publiziert wurden, haben Mathiesen und Parving gezeigt, daß die Überlebenswahrscheinlichkeit dieser Patienten sich unter antihypertensiver Therapie verbessern läßt. Nun liegt erstmalig eine kontrollierte Langzeituntersuchung vor, die die Prognose dieser Patienten unter intensivierter antihypertensiver Therapie beschreibt. Darin wurden prospektiv 91 konsekutive Patienten mit Typ-I-Diabetes mellitus, Hypertonie und manifester diabetischer Nephropathie verfolgt. Die Patienten führten alle eine intensivierte Insulintherapie durch. Die Hälfte der Patienten wurde einer intensivierten antihypertensiven Therapie mit Blutdruckselbstmessung und entsprechender Anpassung der Medikamente nach Teilnahme an einem speziellen Hypertoniebehandlungs- und -schulungsprogramm zugeordnet, mit dem Ziel, eine fortlaufende Blutdruckkontrolle, mit Werten unter 140/90 mm Hg gemessen, vor der Einnahme antihypertensiver Medikamente zu erreichen. Die übrigen Patienten erhielten die übliche antihypertensive Therapie (Routine-Therapie-Gruppe). Die Patienten wurden bis zu ihrem Tod, dem Eintritt der Dialysenotwendigkeit oder maximal sieben Jahre bis zur Abschlußuntersuchung verfolgt. Die Art der antihypertensiven Therapie wurde aufgrund der Aufzeichnungen der behandelnden Ärzte direkt vor dem Eintritt der Dialysenotwendigkeit oder vor dem Tod erfaßt, die Art der antihypertensiven Behandlung der übrigen Patienten wurde bei der Abschlußuntersuchung erhoben. In beiden Gruppen nahm die Anzahl der pro Patient verordneten antihypertensiven Wirkstoffe zu. Die Behandlungsstruktur war bei der Basisuntersuchung zwischen den Gruppen vergleichbar, bei der Abschlußerhebung erhielten allerdings die Patienten der intensiviert behandelten Gruppe signifikant häufiger kardioselektive Betablocker und signifikant seltener ACE-Hemmer, als Folge einer Therapieänderung vom Betablocker zum ACE-Hemmer bei den meisten Patienten der Routine-Therapie-Gruppe. Während die Blutdruckwerte in der intensiviert behandelten Gruppe während der Studie sanken, stiegen sie in der Kontrollgruppe. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von fünf Jahren wurden vier Patienten (9 Prozent) der intensiviert antihypertensiv behandelten Gruppe dialysepflichtig, verglichen mit zehn Patienten (23 Prozent) der Kontrollgruppe (p=0,08). In der Interventionsgruppe starben zwei Patienten (4 Prozent) und in der Kontrollgruppe 13 (28 Prozent) (p=0,003). 40 Patienten (89 Prozent) in der Interventionsgruppe lebten am Ende der Studie ohne Dialyse, während es in der Kontrollgruppe nur 27 Patienten (59 Prozent) waren (p=0,001). Die Life-Table-Analyse zeigte eine signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeit, in der intensiviert antihypertensiv behandelten Gruppe ohne Dialyse zu überleben. In beiden Gruppen war die GFR-Reduktion bei Patienten ohne Studienendpunkte während der fünf Beobachtungsjahre auffallend gering, aber mit etwa 2,7 ml/Min/Jahr in der Routine-Therapie-Gruppe doppelt so schnell wie in der Interventionsgruppe. Die Patienten der intensiviert behandelten Gruppe profitierten auch bezüglich des Fortschreitens der diabetischen Augenerkrankung. Die Progression der Retinopathie, definiert als die Entwicklung einer proliferativen Retinopathie, Notwendigkeit einer Lasertherapie oder Vitrektomie, trat bei 33 Prozent der intensiviert behandelten Patienten ein, verglichen mit 73 Prozent in der Routine-TherapieGruppe. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, daß bei diabetischer Nephropathie die Progression der Niereninsuffizienz, die kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität durch eine fortlaufende sehr gute Blutdruckontrolle unter einer antihypertensiven Therapie, die auf kardioselektiven Betablockern und Diuretika basiert, drastisch reduziert werden können. Eine solche intensivierte antihypertensive Therapie sollte auf der Basis einer Blutdruckselbstmessung durch die Patienten erfolgen, da eine Klinik- oder Praxismessung keine zuverlässige Aussage über die Qualität der Blutdruckeinstellung erlaubt. swc


Sawicki PT, Mühlhauser I, Didjurgeit U, Baumgartner A, Bender R, Berger M: Intensified antihypertensive therapy is associated with improved survival in type 1 diabetic patients with nephropathy. Journal of Hypertension 1995; 13: 933–938.
Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung. Heinrich-Heine Universität Düsseldorf. Postfach 10 10 07, 40001 Düsseldorf

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