ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Behandlung der Achalasie – konservativ oder operativ?

MEDIZIN: Editorial

Behandlung der Achalasie – konservativ oder operativ?

Rösch, Wolfgang

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LNSLNS Unter den primären Ösophagusmotilitätsstörungen gilt die Achalasie als Prototyp; die Diagnose kann radiologisch und manometrisch einfach gestellt werden. Daneben finden sich bei Patienten, die über Dysphagie oder retrosternale Schmerzen klagen, häufig unspezifische Motilitätsstörungen oder seltenere Krankheitsbilder wie diffuser Ösophagusspasmus, Nußknackerösophagus oder ein hypertoner unterer Ösophagussphinkter.
In einer Übersichtsarbeit gehen Junginger und Mitarbeiter in diesem Heft auf das oft verspätet diagnostizierte Krankheitsbild der Achalasie ein und stellen die Indikationen für die konservative und die operative Therapie in den Mittelpunkt ihrer Erörterung.
In der Tat ist die medikamentöse Behandlung mit Nitro-Langzeitpräparaten, Kalziumantagonisten oder glattmuskulär-relaxierenden Substanzen wie dem Glukagon eher enttäuschend und allenfalls bei Frühformen der hypermotilen Form der Achalasie sinnvoll. Die Dilatationsbehandlung hat sich jedoch über 30 Jahre lang bewährt und liefert in 75 bis 85 Prozent gute Ergebnisse, wenn mehrfach pneumatisch gedehnt wird (3, 4). Eckardt und Mitarbeiter (2) haben in einer prospektiven Studie zeigen können, daß der verbleibende Ruhedruck im unteren Ösophagussphinkter das funktionelle Ergebnis entscheidend beeinflußt und daß die Ergebnisse der pneumatischen Dilatation um so günstiger sind, je älter der Patient ist. Probleme beim Plazieren der Dilatationssonde bei Megaösophagus oder siphonartiger Aussackung des Organs vor der funktionellen Engstellung lassen sich durch Auffädeln der Ballonsonde über einen endoskopisch plazierten Führungsdraht oder durch Verwendung eines Ballonkatheters unter endoskopischer Sicht beherrschen.
Nachteil der pneumatischen Dehnung ist die Perforationsgefahr in ein bis fünf Prozent der Fälle, weshalb nach erfolgter Dilatation immer ein Gastrografinschluck zum Ausschluß einer Ösophagusruptur vorgenommen werden sollte. Ein Vorteil ist, daß es im Gegensatz zur Myotomie selten zur Ausbildung einer Refluxösophagitis kommt. Prospektive Vergleichsstudien zwischen pneumatischer Dilatation und Myotomie liegen nur in sehr begrenztem Umfang vor (1); meist handelt es sich um nicht vergleichbare Patientenkollektive mit nicht optimaler konservativer Behandlung.


Neue Verfahren der konservativen Behandlung
Ein neues Verfahren der konservativen Behandlung der Achalasie haben Pasricha und Mitarbeiter (7) im vergangenen Jahr publiziert, die intrasphinkterische Injektion von Botulinumtoxin. Diese Substanz, von Neurologen seit längerem erfolgreich zur Therapie des Blepharospasmus eingesetzt, hemmt die Acetylcholinfreisetzung und greift modulierend ein in das gestörte Gleichgewicht zwischen exzitatorischen (Acetylcholin und Substanz P) und hemmenden Einflüssen (Vasoinhibitory Peptide und Stickstoffmonoxid) auf den unteren Ösophagussphinkter. Die endoskopische Injektion von insgesamt 80 Einheiten Botulinumtoxin in 4-Quadrantentechnik führt zu einer signifikanten Abnahme des Sphinkterruhedrucks, zu einer deutlichen Zunahme der Weite des ösophagokardialen Übergangs und zu einer wesentlichen Verbesserung der dysphagischen Beschwerden über Monate. Als Nebenwirkung muß sogar mit dem Auftreten eines symptomatischen Refluxes gerechnet werden.
Mehrere Arbeitsgruppen haben die günstigen Ergebnisse der Injektionstherapie mit Botulinumtoxin bestätigt, wobei die Kosten pro Sitzung zwischen 500,– DM und 700,– DM liegen. Die Ansprechrate liegt bei 70 Prozent, Therapieversager werden in erster Linie bei älteren Patienten mit "vigorous achalasia" gesehen (6). Die Stellung der Botulinumtoxininjektion im Behandlungskonzept der Achalasie, insbesondere in der Diskussion um Dilatation oder Myotomie, läßt sich derzeit noch nicht exakt festlegen (8). Bei Patienten, bei denen es im Rahmen einer pneumatischen Dehnung zu einer erfolgreich konservativ behandelten Perforation gekommen ist, wird man beim symptomatischen Rezidiv gerne auf die Möglichkeit der Botulinumbehandlung zurückgreifen.


Operative Behandlung bei Kindern
Derzeit gilt noch das von Junginger und Mitarbeitern vertretene Konzept, daß man bei Kindern und Jugendlichen eher zur operativen Behandlung raten sollte, weil in dieser Altersgruppe die Ergebnisse der Dilatationsbehandlung wenig zufriedenstellend sind. Ähnliches gilt für das fast immer mit Motilitätsstörungen der Speiseröhre assoziierte epiphrenische Divertikel, das reseziert werden sollte. Inwieweit die intrasphinktere Injektion von Botulinumtoxin bei Versagen der "klassischen" konservativen Therapie einer möglichen operativen Intervention vorgeschaltet werden sollte, wird derzeit diskutiert (5). Die Langzeitergebnisse dieses neuen Verfahrens sind ermutigend, eine Wiederholung der Injektion ist jederzeit möglich, ernstzunehmende Komplikationen sind bislang nicht bekannt.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-608–609
[Heft 10]

Literatur
1. Csendes A, Braghetto I, Henriquez A, Cortes C: Late results of a prospective randomized study comparing forceful dilation and esophagomyotomy in patients with achalasia. Gut 1989; 30: 299–304
2. Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G: Predictors of outcome in patients treated by pneumatic dilation. Gastroenterology 1992; 102: 1732–1736
3. Fellows JW, Ogilvie AL, Aktinson M: Pneumatic dilation in achalasia. Gut 1983; 24: 1020–1023
4. Heitmann P, Wienbeck M: The immediate effect of successful pneumatic dilation on esophageal function in achalasia. Scand J Gastroenterol 1972; 7: 197–204
5. Kotfila R, Camp R, Trudeau W: Botulinum toxin (Botox) injection in achalasia patients failing pneumatic dilation and medical therapy. Gastroenterology 1995; 108: 187
6. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ et al: Botulinum toxin for achalasia: long-term follow-up and predictors for outcome. Gastroenterology 1995; 108: 187
7. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR et al: Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 322: 774–778
8. Rösch W: Botulinustoxin zur Behandlung der Achalasie. Endoskopie heute 1995; 8: 197–198

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest der Stiftung Hospital zum heiligen Geist
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt

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