ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1996Akuttherapie der peptischen Ulkusblutung

MEDIZIN: Editorial

Akuttherapie der peptischen Ulkusblutung

Riemann, Jürgen-Ferdinand; Kohler, Bernd

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LNSLNS Unter den Blutungsursachen im oberen Gastrointestinaltrakt nimmt die akute Ulkusblutung mit über 50 Prozent eine Spitzenstellung ein. Sie ist die häufigste Komplikation der Ulkuskrankheit. Etwa 25 Prozent der Patienten mit rezidivierenden Magen-Darm-Ulzera erleiden mindestens einmal eine akute gastrointestinale Blutung (4). Zwar tritt in 80 bis 85 Prozent eine spontane Hämostase ein; die Mortalität der schweren Blutungen lag bis vor wenigen Jahren jedoch bei etwa zehn Prozent (8). Die konservativen Sofortmaßnahmen richten sich nach der Schwere der Blutung. Dabei stehen die Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse durch Volumensubstitution sowie die gegebenenfalls erforderliche Intensivüberwachung im Vordergrund. Transfundiert werden muß, wenn Patienten im Schock sind oder um deutlich mehr als 25 Prozent reduzierte Hämatokritwerte aufweisen.
Die Mortalität der Ulkusblutung wird beeinflußt durch Risikofaktoren. Dazu gehören die Blutungsaktivität (Forrest-Klassifikation), die Blutungsintensität (Hämoglobin weniger als
8 g/dl, Schocksymptome), die Ulkuslokalisation (Bulbushinterwand, kleine Kurvatur des Magens), das Alter des Patienten über 60 Jahre, die persistierende oder rezidivierende Blutung sowie schwere Begleiterkrankungen (2).
Die primäre Diagnostik der Blutung ist heute die Domäne der Endoskopie. Sie sollte daher in Abhängigkeit von der Klinik als Notfallendoskopie, mindestens aber innerhalb der ersten 24 Stunden vorgenommen werden. Im Rahmen der diagnostischen Erstversorgung kann auch die heute übliche Standardtherapie der Unterspritzung blutender Läsionen begonnen werden. Sie hat zwei Ziele: die akute Blutstillung bei aktiver Blutung sowie die Verhinderung einer Rezidivblutung durch programmierte Therapie. Mit der endoskopischen Therapie läßt sich in über 90 Prozent eine akute Blutstillung erreichen. Zur Unterspritzung eignen sich verschiedene Substanzen wie Polidocanol, Fibrinkleber und physiologische Kochsalzlösung. Durchgesetzt hat sich jedoch derzeit verdünnte Adrenalin-Lösung, da sie preisgünstig und nebenwirkungsarm ist.
Das Blutungsrezidiv läßt sich durch programmierte Injektionsbehandlung blutungsgefährdeter Läsionen, gegebenenfalls unter dopplersonographischer Kontrolle (5), in einem großen Prozentsatz verhindern. Dies gilt insbesondere für den sichtbaren Gefäßstumpf, der mit einer Blutungsrezidivrate bis zu 80 Prozent behaftet ist (3, 9). Auch die Rezidivblutung kann mit Erfolg endoskopisch behandelt werden. Entgegen der weit verbreiteten Meinung über eine hohe Letalität der Rezidivblutung bei endoskopischer Therapie liegt sie in der Größenordnung von nur sechs Prozent (6). Die begleitende medikamentöse Therapie durch Säureblockade ist zwar allgemein üblich, jedoch in ihrer Effizienz nach wie vor umstritten. Angesichts der bisher verfügbaren Daten ist daher allein eine hochdosierte Säuresuppression durch H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer in der Akutphase sinnvoll. Sie können zunächst als Infusion, sollten aber möglichst rasch oral verabreicht werden. Die medikamentöse Therapie hat das primäre Ziel, die konservative Ulkusbehandlung zu
initiieren. Für die peptischen Läsionen kann heute als gesichert gelten, daß die Helicobacter-pylori-Infektion eine wesentliche Verursacherrolle spielt. Die Eradikation mit der Dual- oder Tripel-Therapie senkt daher signifikant nicht nur das Ulkus-, sondern auch das Blutungsrezidiv (7). Die Therapie mit H2-Blockern und Protonenpumpenhemmern gilt als nebenwirkungsarm und sicher (1).
Die endoskopische Blutstillung hat ihre Grenzen. So sind Blutungen aus großen Gefäßen, mangelnde Übersicht, große und tiefe Ulzera an ungünstiger Stelle für das Versagen der Therapie verantwortlich. Hier sind sofortige chirurgische Maßnahmen zwingend.
Die akute Ulkusblutung ist ein klassisches Beispiel für die Notwendigkeit der interdisziplinären Kooperation. Es darf keinen Unterschied mehr machen, ob ein Patient auf einer chirurgischen oder internistischen Intensivstation behandelt wird. Die Konzeption der akuten Therapie ist heute standardisiert. Favorisiert wird das Konzept der programmierten endoskopischen Diagnostik und Therapie (6). Es beinhaltet, nach erfolgreicher Blutstillung nicht auf das Rezidiv zu warten, sondern, unterstützt durch objektive Maßnahmen – wie beispielsweise die dopplersonographische Untersuchung – so lange zu behandeln, bis keine Blutungsgefährdung mehr nachweisbar ist. Mit diesem Konzept kann die Blutungsletalität deutlich unter fünf Prozent gesenkt werden (4, 6). Dieser Strategie steht aber auch die Vorgehensweise chirurgischer Arbeitsgruppen gegenüber, die bei Risikopatienten nach endoskopischer Blutstillung früh elektiv operative Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe vorsieht (8, 10). Auch mit diesem Konzept läßt sich eine deutliche Senkung der Letalität erzielen. Das immer ins Feld geführte Argument des Spätrezidivs kann nach endoskopischer Blutstillung durch die kausale Helicobacter-bezogene Therapie des peptischen Ulkus heute weitgehend entkräftet werden.
Literatur
1. Creutzfeld W: Sind Protonenpumpeninhibitoren sicher? Internist 1994; 35: 1137–1146.
2. Gilbert DA, Silverstein FE, Tedesco FJ et al: The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Part III. Endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 1981; 27: 94–102.
3. Johnston JH: Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 1990; 36: 516–520.
4. Kohler B, Riemann JF: Diagnose der gastrointestinalen Blutung. Dtsch Med Wschr 1989; 114: 548–551.
5. Kohler B, Riemann JF: Die Bedeutung des Ulkusgefäßes bei der akuten Ulkusblutung. Wertigkeit der lokalen endoskopischen Therapie in Kombination mit der endoskopischen Dopplersonographie. Z Gastroenterol 1992; 30: 481–485.
6. Kohler B, Riemann JF: Die akute Ulkusblutung. Stellenwert der endoskopischen Therapieformen. Dtsch Med Wschr 1994; 119: 69–73.
7. Labenz J: Helicobacter-pylori-Eradikation zur Rezidivblutungsprophylaxe. Krankenhausarzt 1994; 67: 348–
351.
8. Siewert JR, Bumm R, Hölscher H, Dittler HJ: Obere gastrointestinale Ulkusblutung. Letalitätssenkung durch frühelektive chirurgische Therapie bei Risikopatienten. Dtsch Med Wschr 1989; 114: 447–452.
9. Swain CP: Operative endoscopy in acute upper GI bleeding. Indications, techniques, prognosis. HepatoGastroenterol 1991; 38: 201–206.
10. Winkeltau G, Arlt G, Treutner KH et al: Endoscopic therapy and early elective operations as a therapeutic regimen in ulcer bleeding. Hepato-Gastroenterol 1990; 37: 121–123.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen-Ferdinand Riemann
Medizinische Klinik C
Klinikum Ludwigshafen am Rhein gGmbH
Bremserstraße 79
67063 Ludwigshafen am Rhein

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