ArchivDeutsches Ärzteblatt26/19971947/1997 – Bundes­ärzte­kammer im Wandel (VIII): Ärzte und Sozialversicherung (I) -Der Weg zum Kassenarztrecht

THEMEN DER ZEIT: 50 Jahre Bundes­ärzte­kammer

1947/1997 – Bundes­ärzte­kammer im Wandel (VIII): Ärzte und Sozialversicherung (I) -Der Weg zum Kassenarztrecht

Dtsch Arztebl 1997; 94(26): A-1790 / B-1514 / C-1412

Schirmer, Horst-Dieter

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LNSLNS Die Sozialversicherung in Deutschland umfaßt seit ihrer Einführung die drei "klassischen" Zweige der Rentenversicherung, Unfallversicherung und Kran­ken­ver­siche­rung, zu denen in den 50er Jahren die Arbeitslosenversicherung und seit 1994 die Soziale Pflegeversicherung hinzugetreten sind. Auch wenn in allen Bereichen ärztliche Leistungen oder ärztliche Tätigkeiten eine Rolle spielen, so sind die Beziehungen der Ärzte zur Sozialversicherung weitestgehend durch ihr Verhältnis zur gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung geprägt, weil deren Aufgaben und Leistungsstruktur den nachhaltigsten Einfluß auf die Berufsausübung der Ärzte bewirken, anfänglich die der niedergelassenen Ärzte, seit zwei Jahrzehnten immer stärker auch die der Krankenhausärzte.


Die Beziehungen der Ärzte zu den Krankenkassen sind rechtlich durch das Kassenarztrecht gestaltet. Seit den 70er Jahren werden sie auch durch das Krankenhausvertragsrecht mitbestimmt. Beide Rechtsmaterien waren früher Regelungsgegenstände der Reichsversicherungsordnung (RVO), seit 1989 sind sie im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) kodifiziert. Vor allem das Kassenarztrecht findet seine Ratio in einem besonderen Leistungsprinzip des deutschen Kran­ken­ver­siche­rungsrechts, nämlich dem sogenannten Sachleistungsprinzip. Dem Versicherten und seinen mitversicherten Familienangehörigen steht im Krankheitsfalle ein Rechtsanspruch unter anderem auf ärztliche Behandlung zu, den - schon von der Einführung der Kran­ken­ver­siche­rung an - die Krankenkasse in natura zu verschaffen hat. Damit sind die Krankenkassen auf die Mitwirkung der freiberuflich tätigen Ärzte bei der Versorgung ihrer Versicherten angewiesen. Es bedarf deshalb einer besonderen Regelung der Bereitstellung ärztlicher Versorgung für die Versicherten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, da der freiberuflich tätige Arzt ohne einen besonderen Rechtsgrund nicht zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet ist. Rechtsgrund der Behandlung eines Patienten ist der mit diesem abgeschlossene privatrechtliche Behandlungsvertrag, sofern den Arzt nicht besondere Rechtspflichten zum Tätigwerden verpflichten, welche aber in allgemeiner Weise für die Sicherstellung einer umfänglichen ärztlichen Versorgung für die Versicherten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung nicht hinreichend wären.
Die Haltung der Ärzteschaft drückt - auch heute noch "modern" - Haedenkamp auf dem Außerordentlichen Ärztetag 1952 zur Beratung des Gesetzes über das Kassenarztrecht (GKAR) aus:
". . . handelt es sich . . . darum, innerhalb eines Systems der sozialen Sicherheit und namentlich innerhalb der deutschen Kran­ken­ver­siche­rung dem Versicherten im Krankheitsfalle eine möglichst vollkommene ärztliche Versorgung zu gewährleisten, dabei die Aufgaben und Befugnisse der Krankenkassen gegen diejenigen des Arztes abzugrenzen, die Rechtsbeziehungen zwischen diesen beiden Trägern zu regeln und die Kräfte beider zum Wohle des Kranken miteinander zu verbinden. Noch in jedem Lande, in dem bisher eine soziale Kran­ken­ver­siche­rung geschaffen wurde, hat es die größten Schwierigkeiten gemacht, dieses Problem glücklich und mit dem Ergebnis zu lösen, die besondere Eigenart des ärztlichen Berufes soweit zu berücksichtigen, als es mit den Bedürfnissen eines gesetzlich begründeten Systems zur Versorgung großer Teile der Bevölkerung mit ärztlicher Hilfe nur irgend vereinbar ist.
Überall und auch bei uns in Deutschland haben sich die Ärzte gegen ihren Willen dazu gezwungen gesehen, bei dem Entstehen der sozialen Versicherungseinrichtungen ihre Berufsfreiheit zu verteidigen, ihre Abhängigkeit vom Versicherungsträger zu sichern und sich eine sozial und wirtschaftlich befriedigende Stellung zu erkämpfen. Unsere Berufsfreiheit, die Freiheit der Beziehungen zwischen dem Arzt und seinen Kranken von störenden Einflüssen Dritter, die Freiheit unserer Entscheidungen in allen allein vom Arzte zu verantwortenden Maßnahmen und Handlungen - die Erhaltung dieser Freiheiten ist die Voraussetzung für jedes ersprießliche ärztliche Wirken in der Sozialversicherung.
Der Versicherte aber hat einen unveräußerlichen Anspruch auf die Freiheit, sich im Falle der Krankheit den Arzt oder Facharzt seines Vertrauens selbst wählen zu können. Gegenseitiges Vertrauen ist die erste und wichtigste Voraussetzung für die Herstellung eines menschlichen Verhältnisses zwischen dem Arzt und dem Kranken, ohne dessen Vorhandensein der Heilerfolg nicht zu erzielen ist und bei dessen Fehlen die ärztliche Tätigkeit zur mechanischen Verrichtung und der Arzt zum medizinischen Techniker wird . . ."
Es dauerte zunächst Jahrzehnte, bis es 1931/1932 zu einer aus der Sicht der Ärzteschaft als befriedigend empfundenen Regelung der Beziehungen zu den Krankenkassen kam.


Die historischen Bezüge: Der Kampf um das kollektive Verhandlungsmodell
Bei Einführung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung waren die Rechtsverhältnisse zwischen Ärzten und Krankenkassen privatrechtlicher Natur. Es wurden Einzelverträge geschlossen. Der Abschluß solcher Verträge war in das Ermessen der jeweiligen Krankenkasse gestellt. Aus dieser Lage entstanden starke Interessengegensätze zur Ärzteschaft, die zu Störungen der Versorgung führten. Sie endeten mit dem Aufbau einer Gemeinschaftsarbeit zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft unter Mitwirkung der Reichsregierung: mit dem sogenannten Berliner Abkommen von 1913. Mit diesem Abkommen verzichteten die Krankenkassen auf die einseitige Bestimmung über die Zahl, die Auswahl und die Beschäftigungsbedingungen der Kassenärzte zugunsten einer gemeinsamen Regelung durch paritätisch besetzte Ausschüsse unter ausschlaggebender Mitwirkung von Unparteiischen.
Es blieb bei der Herstellung von privaten Dienstverträgen mit den Ärzten; ihr allgemeiner Inhalt wurde jedoch durch Vertragsausschüsse und Schiedsämter nach Art von Tarifverträgen festgelegt. Zur Durchführung des Abkommens wurde ein Zentralausschuß der Spitzenverbände der Ärzte und Krankenkassen als oberste Gemeinschaftsinstanz eingesetzt. Durch die Verordnung über Ärzte und Krankenkassen vom 30. Oktober 1923 (RGBl. I, S. 1051) wurde der wesentliche Inhalt dieses Abkommens in die Reichsversicherungsordnung aufgenommen, die Gemeinschaftsarbeit der Ärzte und Krankenkassen zu einer gemeinsamen Selbstverwaltung in gesetzlicher Garantie erhoben.
Der mit dieser Verordnung geschaffene Rechtszustand war eine Mischung aus individualrechtlichen und kollektivrechtlichen Elementen, ähnlich dem Arbeitsrecht. Diese Konzeption lag nicht fern, da nach damaliger Anschauung der Dienstvertrag zwischen dem Arzt und der Krankenkasse als Arbeitsvertrag verstanden wurde. Ähnlich der im Arbeitsrecht vorzufindenden Überlagerung individualrechtlicher Regelungen durch kollektivrechtliche Normen (Tarifverträge), die durch die Koalitionspartner ausgehandelt worden sind, finden sich nunmehr in dem durch die Verordnung von 1923 geschaffenen System unter Beibehaltung des individuellen Kassenarztvertrages als Kern der rechtlichen Beziehungen zwischen Arzt und Krankenkassen besondere kollektivvertragliche Elemente. Diese durch Verhandlungen geschaffenen kollektivvertraglichen Regelungen in Analogie zum Tarifvertrag des Arbeitsrechts wurden noch dem Privatrecht zugeordnet.
Dennoch dauerten die Spannungen an. Erst ein im Jahre 1931 zustande gekommenes neues Übereinkommen der Ärzteschaft mit den größten Spitzenverbänden der Krankenkassen unter Beteiligung des Reichsarbeitsministeriums bildete die Grundlage für eine nachfolgende Neuregelung des Kassenarztrechts durch die Verordnungen vom 8. 12. 1931
(RGBl. I, S. 699) und vom 14. 1. 1932 (RGBl. I, S. 19), welche den Wortlaut des maßgeblichen § 368 RVO bis zur Neuregelung im Jahre 1955 durch das Gesetz über das Kassenarztrecht festlegten. Auch diese Bestimmungen regelten das Kassenarztrecht nur in seinem großen Rahmen und überließen die Ausführung dem Reichsausschuß für Ärzte und Krankenkassen als dem rechtssetzenden Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung.
Neu war - in der Konsequenz schlüssig - die Schaffung von Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts gewesen, denen die Kassenärzte nunmehr als Pflichtmitglieder anzugehören hatten. Damit wurde der Schritt vollzogen, die bisherigen Kollektivvertragspartner auf privatrechtlicher Grundlage in ein öffentlich-rechtliches System zu überführen und zu diesem Zweck die bisherigen privatrechtlichen Ärzteorganisationen zu "verkörperschaften", um die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dadurch zu gewährleisten, daß durch die Körperschaftsbildung mit der Pflichtmitgliedschaft die Durchsetzung der in den Verträgen vereinbarten Pflichten gegenüber den Kassenärzten ermöglicht wurde. Auch die Zulassung zur Kassenpraxis erhielt eine neue Bedeutung: Sie war die Verleihung eines subjektiven Rechts auf Kassenpraxis und zugleich Verleihung der Befugnis, daß die Krankenkassen nur mit einem zugelassenen Arzt wirksam einen Vertrag über die Kassenpraxis schließen konnten. § 368 b RVO in der damaligen Fassung regelte:
"Durch die Zulassung erwirbt der Arzt die Berechtigung zum Abschluß des Einzelvertrages."
Dieser Kassenarztvertrag wurde in Mantelverträgen als Muster geregelt, entsprechend der heutigen Rechtssituation, welche sich nur dadurch unterscheidet, daß ein Einzelvertrag mit dem Kassenarzt nicht mehr geschlossen wird.


Das Kassenarztrecht von 1955
Die nachkonstitutionelle Gesetzgebung nach der Schaffung der Bundesrepublik Deutschland zeichnete sich durch historische Kontinuität aus. Mit dem Gesetz über die Regelung der Beziehungen zwischen Ärzten, Zahnärzten und Krankenkassen (Kassenarztrecht) verfestigte der Gesetzgeber den vorgefundenen Rechtszustand. Die Motive des Entwurfs vom 24. November 1953 weisen den bis heute grundlegenden - wenn auch durch die Folgegesetzgebung der 90er Jahre nachhaltig gestörten - Charakter des Kassenarztrechts als eines "Arzt-Mitbestimmungsrechts" für die GKV explizit aus:
"Oberster Grundsatz für die Neuregelung des Kassenarztrechts muß die ständige Verbesserung der ärztlichen Versorgung der Versicherten sein, wobei der vorbeugenden Gesundheitspflege besondere Beachtung zu schenken sein wird. Notwendig hierfür sind die Vertiefung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Versicherten und die Förderung enger vertrauensvoller Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Krankenkassen.
Die bisherigen Erfahrungen haben gezeigt, daß die ärztliche Versorgung um so besser und wirkungsvoller ist, je mehr die eigene Verantwortung aller Beteiligten, der Versicherten, der Krankenkassen und ihrer Verbände, der Ärzte und ihrer Vereinigungen geweckt wird. Staatliche Regelung und staatlicher Zwang können gerade auf diesem Gebiete niemals so fruchtbare Ergebnisse zeitigen wie die Selbstverantwortung der Beteiligten."
Der historische Gesetzgeber des Kassenarztrechts von 1955 hat also das Regelungskonzept - in Fortführung der Konzeption der 30er Jahre - in bewußter politischer Entscheidung dem Tarifvertragsmodell nachgebildet - allerdings mit zwei entscheidenden Unterschieden: obligatorische Friedenspflicht und obligatorische Schlichtung. Regelungsziel ist die kollektive und verbindliche Vereinbarung von gegenseitigen Rechten und Pflichten von Krankenkassen und Ärzten bei der ärztlichen Versorgung der Versicherten auf der Grundlage des gesetzlichen Leistungsrechts der Krankenkassen. Motiv des Gesetzgebers war - in Übereinstimmung mit den Wünschen des Berufsstandes - die Schaffung eines einheitlichen Arztsystems auf der Basis von Kollektivverträgen zwischen Krankenkassen und Kassenärzten und gemeinsamen Richtlinien auf verschiedenen Ebenen, um die ärztliche Versorgung auf der Grundlage frei bestimmter Behandlungsbeziehungen zwischen Versicherten und Ärzten auf Dauer konfliktfrei zu gewährleisten.


Die besondere Funktion der Kassenärztlichen Vereinigungen
Der nach wie vor prägende Grundgedanke eines gemeinsamen Selbstverwaltungssystems zwischen Krankenkassen und Kassenärzten, das insbesondere durch Normsetzungsinstrumente wie Mantelvertrag und Richtlinien gestaltet ist, bestimmt auch die Funktion der Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften besonderer Art. Präziser als heute § 75 Abs. 1 SGB V, der den Sicherstellungsauftrag regelt, bestimmte die sinngleiche Vorgängervorschrift des § 368 n Abs. 1 RVO als Sicherstellungsaufgaben:
"Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben die den Krankenkassen obliegende ärztliche Versorgung . . . sicherzustellen."
Damit spricht das Gesetz nicht von einer Zuweisung einer unmittelbaren staatlichen Aufgabe für die Bevölkerung oder die versicherte Bevölkerung, sondern es handelt sich um die spezielle, wenn auch exklusive Zuordnung zur Erfüllungspflicht der Sachleistungsgewährung der Krankenkassen, ohne daß der Kassenärztlichen Vereinigung damit die Ausführung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung selbst übertragen würde.
Schon bei Analyse dieser Vorschrift wird ersichtlich, daß das Bundesverfassungsgericht einem Mißverständnis, wenn nicht gar einem Unverständnis über den besonderen Rechtscharakter der Kassenärztlichen Vereinigungen unterliegt, wenn es in seinen Entscheidungen seit 1985 die Kassenärztlichen Vereinigungen als "Teil der Staatsverwaltung" bezeichnet. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind in Entsprechung zu dem zuvor beschriebenen Mitbestimmungsmodell der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Ärzten gesetzliche Genossenschaften der Kassenärzte, welchen gegenüber die Krankenkassen bei der Durchführung der ärztlichen Versorgung aufgrund ihrer Sachleistungsverpflichtung gebunden sind und welche zum Schutze der Ärzte geschaffene besondere körperschaftliche Organisationen im Sinne der wirtschaftlichen Selbstverwaltung darstellen und mittelbar im Zusammenwirken mit den Krankenkassen der Versorgung der Versicherten dienen.
Mit dieser Körperschaftsverfassung ist nicht zwangsläufig die Inkorporation in die Staatsverwaltung im engeren Sinne verbunden, sondern öffentlich-rechtliche Verbände mit den beschriebenen Funktionen, wie die der Kassenärztlichen Vereinigungen, können daher auch staatsdistanzierte Genossenschaften mit körperschaftlicher Selbstverwaltung unter Beibehaltung der staatlichen Rechtsaufsicht sein.


Das korporatistische Modell als ausgewogener Mittelweg
Bei einer politischen Bewertung zeigt sich die Besonderheit des "Modells" des Kassenarztrechts in der Verleihung von Autonomie zur verbindlichen Regelung der Versorgung. Es handelt sich um eine wechselbezügliche - prinzipiell nur gemeinschaftlich ausübbare - Autonomie von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen; sie ist bewußt als Gegenmachtmodell gestaltet; anstelle des Individualvertrages der Krankenkassen mit dem Arzt unter systematischer Ausnutzung ihrer Marktmacht tritt eine Mitbestimmungslösung, welche die Entwicklung der Tätigkeitsbedingungen in einem gemeinsamen kollektivvertraglichen System unter Disziplinierung des Sachbereichs mit dauerhafter Friedenspflicht und unter Verzicht auf Streikmaßnahmen sowie mit der Möglichkeit der obligatorischen Schlichtung bewerkstelligen soll.
Damit hat der Gesetzgeber einen "dritten Weg" zwischen den denkbaren Modellen einer zentralorganisierten Sozialversicherung (Gesundheitsdienst) und einer dezentral individualistischen, auf der Entscheidungskompetenz der Beteiligten beruhenden Ordnung gewählt, welches die Gesundheitsökonomen als ein Steuerungs- und Koordinationsverfahren auf "mittlerer Ebene" zwischen "Staat" (Demokratie/Bürokratie) und "Markt" oder auch als korporatistisches Modell bezeichnen.
Die Entscheidung, die gemeinsame Selbstverwaltung als zentralen Gestaltungsfaktor und primäres Steuerungsinstrument des Kran­ken­ver­siche­rungssystems einzusetzen, ist eine primär politische; sie ist aber auch gesetzliches Modell geworden, nachdem das Kassenarztrecht von 1955 und seine Nachfolgenovellierungen es grundsätzlich unverändert belassen haben.
Die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Kassenärzten entwickelten sich auf der Grundlage des Gesetzes von 1955 durch die freie Normsetzungs- und Gestaltungsbefugnis der Selbstverwaltung in dauerhafter Stabilität. Dies ist ein Beweis mehr für die Handlungskraft der gemeinsamen Selbstverwaltung. Ein 1959/1960 auf den Weg gebrachtes Reformvorhaben ("Blanksche Reform") scheiterte am Widerstand der Ärzteschaft. In diese Zeit fällt die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23. März 1960, welche die Zulassung der Kassenärzte nach einer Verhältniszahl als verfassungswidrige und damit unzulässige Berufszugangsschranke wertete. Der Kassenarzt ist danach kein eigenständiger Beruf, sondern eine für das System der ärztlichen Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung unerläßliche Form der freiberuflichen Berufsausübung der Ärzte.
In den 70er Jahren zeigte die mit dieser Entscheidung faktisch bewirkte Niederlassungsfreiheit am selbst gewählten Ort Auswirkungen in einer ungleichgewichtigen Verteilung der Kassenarztsitze zwischen Städten, ländlichen Mittelzentren einerseits und Stadtrandgebieten und ländlichen Gebieten andererseits. Politisch wurde daraus ein "Unterversorgungsproblem"; der Gesetzgeber reagierte mit der Einführung einer Bedarfsplanung für die kassenärztliche Versorgung und einem indirekt wirkenden Instrument zur Beseitigung von Unterversorgungssituationen (1976, Kran­ken­ver­siche­rungs-Weiterentwicklungsgesetz, KVWG).
Im übrigen fiel in diese Zeit die Entwicklung des Vergütungssystems, das aus dem System der Berechnung der Gesamtvergütung nach einer Kopfpauschale in ein System der Berechnung nach Einzelleistungen übergeleitet wurde (ab 1967/1968).


Exkurs: Die Beziehungen zur Gesetzlichen Unfallversicherung
Gleichartig gestalteten sich die Beziehungen der Ärzteschaft zu den Trägern der Gesetzlichen Unfallversicherung. Die Funktion der Gesetzlichen Unfallversicherung als einer schadensausgleichenden Sozialversicherung entbindet die ärztlichen Leistungen im Rahmen dieses Systems von der Enge des Wirtschaftlichkeitsgebots: Ihre Leistungen sind auf die Wiederherstellung der Gesundheit mit allen geeigneten Mitteln gerichtet. Dies prägte von Anfang an die Besonderheit der Beziehungen einerseits in der Notwendigkeit, besonders qualifizierte Ärzte bereitzustellen, andererseit in der Möglichkeit, deren Leistungen angemessen zu vergüten.
Mit der Kodifikation des Unfallversicherungsrechts im Siebten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB VII) im Jahre 1996 hat der Gesetzgeber die aus den Erfahrungen des realen Beziehungsgefüges ("Unfallversicherungsabkommen") und des Kassenarztrechts gewonnenen Möglichkeiten der verbindlichen kollektivvertraglichen Regelungen der Beziehungen numehr auch gesetzlich verankert: In § 34 SGB VII ist vorgesehen, daß die Kassenärztliche Bundesvereinigung - so wie mit den Bundesverbänden der Krankenkassen - verbindliche Verträge mit den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger zu schließen hat, die für deren Mitglieder gelten. Übernommen worden ist auch - im Gegensatz zum bisherigen Recht - eine Zwangsschlichtungsregelung durch die Bereitstellung von Schiedsämtern.
Anschrift des Verfassers
Rechtsanwalt Horst Dieter Schirmer
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln


c Teil II folgt in einem der nächsten Hefte


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1790-1793
[Heft 26]


Bisher sind in dieser Serie erschienen:


Thomas Gerst: Föderal oder zentral? - Der kurze Traum von einer bundeseinheitlichen ärztlichen Selbstverwaltung (Heft 38/1996)


Gerhard Vogt: Arzt im Krankenhaus (Heft 45/1996)


Hedda Heuser-Schreiber: Ärztinnen in Deutschland - Fakten, Beobachtungen, Perspektiven (Heft 1-2/1997)


J. F. Volrad Deneke: Körperschaften und Verbände - streitbare Verwandte (Heft 4/1997)


Klaus-Ditmar Bachmann, Brigitte Heerklotz: Der Wissenschaftliche Beirat der Bundes­ärzte­kammer (Heft 10/1997)


Marilene Schleicher: Die ärztliche Ausbildung in der Bundesrepublik Deutschland (Heft 14/1997)


Jürgen W. Bösche: Die Reichsärztekammer im Lichte von Gesetzgebung und Rechtsprechung der Bundesrepublik Deutschland (Heft 21/1997)
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