ArchivDeutsches Ärzteblatt26/1997Das atopische Ekzem: Neue pathophysiologische Konzepte und exogene Provokationsfaktoren

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Das atopische Ekzem: Neue pathophysiologische Konzepte und exogene Provokationsfaktoren

Dtsch Arztebl 1997; 94(26): A-1797 / B-1520 / C-1418

Wüthrich, Brunello; Ruzicka, Thomas

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LNSLNS Das atopische Ekzem (atopische Dermatitis, Neurodermatitis atopica unter anderen) gehört zu den häufigsten chronisch-entzündlichen Hautkrankheiten mit einer geschätzten Prävalenz von mindestens zehn Prozent bei Kindern und 0,5 bis 1 Prozent bei Erwachsenen (7, 8). Die therapeutische Strategie erfordert die Berücksichtigung komplexer pathophysiologischer Zusammenhänge im Sinne eines integrierten Therapiekonzepts. Die folgende Übersicht soll neue pathophysiologische Konzepte vorstellen, die auf einer Wechselwirkung zwischen genetischer Prädisposition und exogenen Provokationsfaktoren beruhen. Die Kenntnis der pathophysiologischen Abläufe sowie die Identifizierung und Elimination exogener Provokationsfaktoren stellen die Grundlage einer rationalen Therapie dar.


Das atopische Ekzem gehört zu den häufigsten chronisch-entzündlichen Hautkrankheiten mit drastisch steigender Tendenz. Die Inzidenz zeigt eine Verdoppelung pro Dezennium. In Großbritannien und den skandinavischen Ländern wurden in den 90er Jahren Punktprävalenzen zwischen 9,7 und 23 Prozent bei Schulkindern festgestellt (7, 10). Sozioökonomische Faktoren sind von Bedeutung, da die urbane Bevölkerung stärker als die ländliche betroffen ist und in den Städten eine erhöhte Prävalenz bei höheren sozialen Klassen besteht. Das atopische Ekzem zeigt deutliche Züge einer Zivilisationskrankheit mit höchsten Prävalenzen in hochentwickelten Industrieländern. Für die Häufigkeitszunahme der Krankheit werden verändertes Wohnklima in hochisolierten Gebäuden, welches das Wachstum von Hausstaubmilben und höhere Konzentrationen von Schadstoffen begünstigt, sowie verminderte Infektionen bei insgesamt verbesserten Lebensbedingungen angeschuldigt. Veränderte Ernährungsgewohnheiten und Verminderung der Brusternährung sind weitere mögliche Erklärungsansätze für die Zunahme des atopischen Ekzems. Auch ist die Prognose eines atopischen Ekzems, welches bereits im Säuglings- oder Kleinkindesalter auftritt, nicht so günstig, wie früher von pädiatrischer Seite angenommen. Seine Persistenzquote nach der Pubertät bis zum Erwachsenenalter beträgt je nach untersuchtem Kollektiv zwischen 40 und 60 Prozent (3). Es ist ebenfalls zu bedenken, daß 40 bis 60 Prozent der Patienten mit atopischem Ekzem ebenfalls unter einer Respirationsallergie (Heuschnupfen, perenniale allergische Rhinitis, allergisches Asthma bronchiale) leiden.


Genetik
Familien- und Zwillingsuntersuchungen zeigen eine eindeutige genetische Komponente des atopischen Ekzems (8). Das höchste Risiko, an atopischem Ekzem zu erkranken, liegt vor, wenn beide Eltern an der gleichen Krankheit leiden (70 Prozent), aber auch die respiratorische Atopie stellt einen Risikofaktor dar. Die maternale Prägung (höheres Risiko bei befallener Mutter als bei befallenem Vater) wird als Hinweis auf Immunreaktion in utero oder Allergene beziehungsweise Schadstoffe in der Muttermilch gedeutet. Umgekehrt finden sich bei Verwandten von Neurodermitikern vermehrt Personen mit atopischem Ekzem, etwas seltener solche mit Rhinitis allergica und Asthma. Der Vererbungsmodus der Krankheit ist komplex und weist auf eine polygene Vererbung hin. Die genetische Verbindung von Asthma zum prädisponierenden Gen auf Chromosom 11q13 ließ sich bei atopischem Ekzem nicht reproduzieren, aber das Interesse konzentriert sich weiter auf Atopiegene, die Untereinheiten des hochaffinen IgE-Rezeptors kodieren beziehungsweise an der IgE-Regulation und der Zytokinproduktion beteiligt sind. Japanische Autoren haben kürzlich mittels Genpolymorphismus-Analysen festgestellt, daß Varianten im Mastzellchymasegen einen möglichen Risikofaktor für die Entwicklung eines atopischen Ekzems, nicht aber für Asthma oder Rhinitis darstellen (6).


Pathophysiologie des atopischen Ekzems
Das atopische Ekzem ist durch eine außerordentlich komplexe Pathophysiologie gekennzeichnet (2, 4, 5, 8). Die Krankheit besitzt eine genetische Basis. Ihre Ausprägung wird aber von einem breiten Spektrum exogener Manifestationsfaktoren moduliert. Eine Vielzahl von pathophysiologischen Faktoren wird postuliert, von denen die folgenden zur Zeit als die wichtigsten angesehen werden:
1 Genetische Faktoren,
1 Trockene empfindliche Haut ("kutane Atopie"),
1 Stoffwechselfaktoren (Mangel an g-Linolensäure),
1 Zelluläre Immundefizienz,
1 Erhöhte Produktion des Immunglobulins E,
1 Dysregulation des autonomen Nervensystems
1 Sowie psychosomatische Interaktionen.
Was die erhöhte Irritabilität der Haut des Atopikers ausmacht, ist nicht bekannt. Als Ursache der Sebostase werden Störungen des epidermalen Lipidstoffwechsels (delta-6-Desaturasedefekt) mit der Folge einer beeinträchtigten Barrierefunktion der Haut angesehen.
Der zelluläre Immundefekt des Atopikers wird durch die erhöhte Infektneigung der Haut, zum Beispiel gegenüber Herpes simplex und humanen Papillomviren sowie Staphylokokken reflektiert. Eine Verminderung der T-Zell-Suppressorfunktion wird als mögliche Ursache der IgE-Erhöhung angesehen.
Atopie wird heute definiert als familiäre Überempfindlichkeit der Haut und Schleimhäute gegenüber Umweltfaktoren, die mit erhöhter Immunglobulin-E-Synthese und/oder veränderter unspezifischer Reaktivität einhergeht. Die Neigung des Atopikers, ubiquitäre Umweltstoffe wie Pollen, Hausstaubmilben oder Nahrungsmittel als Allergene zu erkennen und gegen sie IgE zu bilden, ist also ein wichtiges Kennzeichen der atopischen Diathese. Allerdings zeigen etwa 20 Prozent der Atopiker normale IgE-Spiegel sowie keine allergenspezifischen Sensibilisierungen sowohl serologisch als auch testmäßig gegen eine breite Palette von Inhalations- und Nahrungsmittelallergenen, und stark erhöhte Serum-IgE-Konzentrationen können auch ohne ein atopisches Ekzem vorliegen. Das zu Asthma analoge Konzept eines endogenen, intrinsischen atopischen Ekzems ohne IgE-Beteiligung und eines exogen-allergischen atopischen Ekzems gewinnt zunehmend an Akzeptanz (Graphik 1) (9).
Die Rolle des IgE beim atopischen Ekzem hat in den letzten Jahren allerdings eine entscheidende Aufwertung erfahren durch den Nachweis spezifischer IgE-Rezeptoren an Langerhans-Zellen, den antigenpräsentierenden Zellen der Epidermis. Über diese Rezeptoren werden inhalative Allergene, zum Beispiel Hausstaubmilben, in der Epidermis gebunden und lösen zelluläre Immunreaktionen vom Spättyp aus (Graphik 2). Durch diese neuen Erkenntnisse wird ein Dogma der Immunologie umgestoßen, wonach IgE lediglich allergische Soforttypreaktionen verursacht. Die Tatsache, daß inhalative Allergene über den IgE-Rezeptor an LangerhansZellen kontaktallergische Reaktionen in der Haut verursachen können, wird durch das neue diagnostische Verfahren des Atopie-Patch-Tests ausgenutzt. Hier werden beispielsweise Hausstaubmilbenextrakte nach Art eines Epikutantests appliziert und können ekzematöse Spättypreaktionen (im Gegensatz zu den klassischen urtikariellen Soforttypreaktionen) induzieren (Abbildung 1). Diese Erkenntnisse haben wichtige therapeutische Konsequenzen hinsichtlich Allergenelimination und Milieusanierung.
Die autonome Dysregulation des Atopikers wird durch eine Imbalance des betaadrenergen und des cholinergen Systems erklärt und äußert sich beispielsweise als paradoxe Gefäßreaktion der Haut bei mechanischer Stimulation (weißer Dermographismus). Die Folge der veränderten Reaktivität autonomer Transmittersubstanzen kann unter anderem die erleichterte Ausschüttung von Entzündungsmediatoren aus Leukozyten und Mastzellen sein, die proinflammatorische und immunregulierende (suppressive) Wirkungen entfalten. Die erhöhte "Freisetzbarkeit" (releasability) von Histamin, Leukotrienen und anderen Entzündungsmediatoren wird als ein wichtiger Faktor der Entzündungsreaktion und der minimalen zellulären Immundefizienz des atopischen Ekzems angesehen.
Die psychosomatischen Interaktionen des atopischen Ekzems sind seit langem bekannt und allgemein akzeptiert und haben zu der Namensgebung Neurodermitis geführt. Streß wird als wichtiger Auslöser des atopischen Ekzems angesehen und beeinflußt die Haut möglicherweise über die Ausschüttung von Neuropeptiden. Die Modulation immunologischer Funktionen durch neurale Faktoren ist Gegenstand intensiver psychoneuroimmunologischer Forschung.
Die therapeutische Strategie des atopischen Ekzems erfordert die Berücksichtigung der komplexen Pathophysiologie der Krankheit. Für die Behandlung des atopischen Ekzems ist deshalb ein Konzept erforderlich, das die verschiedenartigen Therapieformen integriert, die an den jeweiligen pathophysiologischen Faktoren ansetzen (Graphik 3). Umgekehrt sind simplistische Therapiekonzepte, die, monoman und zuweilen ideologisch fixiert, lediglich ein pathogenetisches Modell der Krankheit betonen (beispielsweise ausschließlich Nahrungsmittelallergie oder Psychogenese), a priori falsch und für den Patienten schädlich, da sie ihm wichtige Therapiemöglichkeiten vorenthalten. In der Diskussion um das atopische Ekzem werden von verschiedenen Proponenten oft einseitige pathogenetische Modelle unter Außerachtlassung der multifaktoriellen Auslösung der Krankheit vorgestellt und die daran anknüpfenden therapeutischen Konzepte mit fast religiösem Glauben und Eifer verfochten. Oft werden von den Verfechtern alternativer Therapieverfahren aber einfach nur ökonomische Ziele verfolgt.


Provokationsfaktoren des atopischen Ekzems
Neben der ererbten Disposition (atopische Diathese) spielen für die Manifestation, den Verlauf, die Schwere und die Lokalisation der Krankheit exogene Provokationsfaktoren eine entscheidende Rolle (7, 8). Der Einfluß von Umweltfaktoren weist das atopische Ekzem als eine der häufigsten Umweltdermatosen und wichtigsten Umweltkrankheiten überhaupt aus (1). Bei der Diskussion um die Zunahme der allergischen Erkrankungen, die in der Öffentlichkeit mit der Chemisierung der Umwelt oft gleichgesetzt wird, ist es von Interesse festzuhalten, daß die meisten Allergene und Provokationsfaktoren des atopischen Ekzems Naturstoffe darstellen, zum Beispiel Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Nahrungsmittel, Pollen und andere.
Im Gegensatz zur häufig verbreiteten Meinung spielen als Provokationsfaktoren des Juckreizes chemische Lebensmittelzusätze, wie Konservierungsmittel oder Farbstoffe, eine praktisch zu vernachlässigende Rolle (11). Die Identifizierung der Provokationsfaktoren ist für die individuelle Therapieplanung von entscheidender Bedeutung.


Kontaktallergene und Irritantien
Die verminderte Barrierefunktion der Haut ermöglicht die Sensibilisierung gegenüber ubiquitären, am Arbeitsplatz und im Wohnbereich vorhandenen Kontaktallergenen wie Nickel, Perubalsam oder Latex. Auf das Vorkommen von Allergenen in Körperpflegeprodukten und topischen Therapeutika, wie Duftstoffen, Konservierungsstoffen oder Salbengrundlagen, ist zu achten. Paradoxerweise können auch Kortikosteroide eine Typ-IV-Allergie verursachen. Die Identifizierung von Kontaktallergenen erfolgt durch die epikutane Allergietestung (sogenannter Patch-Test oder Läppchenprobe). Irritantien spielen oft eine wichtige Rolle im häuslichen und beruflichen Umfeld, beispielsweise Desinfektions- und Lösungsmittel. Die Wollunverträglichkeit ist ein Stigma der atopischen Diathese.


Aeroallergene
Inhalative Allergene können über die gestörte Hautbarriere des Neurodermitikers eindringen und kontaktallergische Reaktionen verursachen. Saisonale Schwankungen in der Intensität des atopischen Ekzems können durch Pollenkontakt erklärt werden (Beispiel: atopisches Lidekzem). Im Wohnmilieu sind Hausstaubmilben, seltener Schimmelpilze, die wichtigsten Allergene. Der intensivste Kontakt mit Hausstaubmilben erfolgt im Bett, so daß die Milieusanierung hier ansetzen muß. Weitere Allergenquellen sind behaarte Haustiere, von deren Haltung Eltern mit erkrankten Kindern dringendst abgeraten werden sollte. Leider werden in bis zu 60 Prozent der städtischen Kleinwohnungen Haustiere, besonders Katzen, gehalten, welche ein besonders starkes Allergisierungspotential besitzen. Diese unbekümmerte Tierhaltung ist auch ein Faktor für die in den letzten Jahrzehnten festgestellte Zunahme der allergischen Erkrankungen. Der AtopiePatch-Test ist ein neues diagnostisches Verfahren, das in Zukunft bei der Identifikation auslösender Aeroallergene eine wichtige Rolle einnehmen könnte (Abbildung 1).


Nahrungsmittel
Nahrungsmittel können über immunologische (Allergie) und nichtimmunologische Mechanismen ein atopisches Ekzem verschlimmern. Ein besonderer Mechanismus ist die Kontakturtikaria. Proteinallergene aus Fisch und anderen Nahrungsmitteln können, insbesondere bei beruflichem Kontakt, über die gestörte Hautbarriere eindringen und durch eine urtikarielle Reaktion zur Exazerbation des atopischen Ekzems führen. Bei Erwachsenen ist allerdings die Rolle der Nahrungsmittel, im Gegensatz zu Säuglingen und Kleinkindern, als gering einzuschätzen. Am häufigsten geben atopische Patienten mit Birkenpollenallergie Symptome im Bereich des Lippen-Mund-Rachenbereiches nach Genuß von Frischobst, Frischgemüse und Nüssen an (sogenanntes oral allergy syndrome). Dabei wird jedoch keine Verschlechterung des atopischen Ekzems beobachtet.


Mikrobielle Faktoren
Die Haut des Atopikers ist in einem hohen Prozentsatz (90 Prozent) von Staphylococcus aureus besiedelt. Die Bakterien können über die Induktion von Anti-Staphylokokken-IgE und über ihre Superantigene Ekzeme induzieren. Neuere Erkenntnisse weisen auf die mögliche Bedeutung des Hefepilzes Pityrosporum ovale hin. Der Erreger induziert spezifische IgE-Antikörper und zeigt sowohl im Prick- als auch im Epikutantest positive Reaktionen. Eine besondere Variante des atopischen Ekzems, die head-neck-and-shoulder-dermatitis (HNSDermatitis), wird auf Pityrosporum ovale zurückgeführt und ist antimykotischer Behandlung zugänglich (Abbildung 2). Virusinfekte (Herpes simplex, HPV, Mollusca contagiosa) sind eher als Folge des atopischen Ekzems denn als Provokationsfaktoren anzusehen.


Hormone
Auf eine hormonelle Beeinflußbarkeit des atopischen Ekzems weisen Exazerbationen und Remissionen während Schwangerschaft, Menses und Menopause hin.


Streß
Neurale Faktoren sind ein bekannter und anerkannter Auslösefaktor. Beruflicher Streß und familiäre Belastung können ein atopisches Ekzem provozieren. Andererseits führt die Fehlverarbeitung der Krankheit in der Familie (Maladaptation) zur Perpetuierung und Chronifizierung des Problems. Etwa die Hälfte der Neurodermitiker geben Streß als Auslöser von Krankheitsschüben an.


Klima
Typisch für das atopische Ekzem sind jahreszeitliche Schwankungen. Die Exsikkation der Haut führt oft zur Verschlechterung des Hautzustandes im Herbst und Winter. Dazu kann auch das Mikroklima in Innenräumen führen. Im Sommer und in sonnenreichen Klimazonen zeigt sich oft eine spontane Besserung, wenngleich starke Hitzeeinwirkung und Schwitzen zur Verschlimmerung führen können. Die Exazerbation eines atopischen Ekzems im Frühjahr oder Sommer deutet auf eine mögliche Rolle von Aeroallergenen hin.


Fazit
Die gezielte Therapie individueller Provokationsfaktoren setzt deren Erkennung und Identifikation durch eingehende diagnostische Maßnahmen voraus. Die Umsetzung der Kenntnis der pathophysiologischen Grundlagen des atopischen Ekzems in ein integriertes, rationales therapeutisches Modell wird in einem weiteren Artikel in einem der folgenden Hefte dargestellt.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1797-1801
[Heft 26]


Literatur:
1. Bayerl CH, Jung EG: Neurodermitis - präventive und therapeutische Strategien einer Umweltdermatose. Akt Dermatol 1996; 22: 298-305.
2. Cooper KD: Atopic dermatitis: Recent trends in pathogenesis and therapy. J Invest Dermatol 1994; 102: 128-137.
3. Kissling S, Wüthrich B: Verlauf der atopischen Dermatitis nach dem Kleinkindalter. Hautarzt 1993; 44: 569-573.
4. Leung DYM: Immunopathology of atopic dermatitis. Springer Semin Immunopathol 1992; 13: 427-440.
5. Leung DYM: Atopic dermatitis: the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 302-319.
6. Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa T et al.: Association between genetic variants of mast-cell chymase and eczema. Lancet 1996; 348: 581.
7. Rothe MJ, Grant-Kels JM: Atopic dermatitis: an update. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 1-13.
8. Ruzicka T, Ring J, Przybilla B: Handbook of atopic eczema. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 1991.
9. Wüthrich B: Neurodermitis atopica sive constitutionalis. Ein pathogenetisches Modell aus der Sicht des Allergologen. Akt Dermatol 1983; 9: 1-7.
10. Wüthrich B: Epidemiology and natural
history of atopic dermatitis. ACI International 1996; 8: 77-82.
11. Young E, Patel S, Stoneham M et al.: The prevalence of reaction to food additives in a survey population. J R Coll Physicians Lond 1987; 21: 241-247.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Ruzicka
Hautklinik der
Heinrich-Heine-Universität
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf


Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. mult. Otto Braun-Falco zum 75. Geburtstag gewidmet.


1 Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas
Ruzicka) der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
2 Dermatologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Günter Burg) der Universität Zürich

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