ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Helicobacter pylori: Indikationen und Praxis der Therapie

MEDIZIN: Diskussion

Helicobacter pylori: Indikationen und Praxis der Therapie

Miederer, E.; Müller, Peter; Simon, Bernd; Treiber, Gerhard; Adamek, J.; Stadelmann, Otmar

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. habil. Otmar Stadelmann in Heft 39/1995
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Das in einer Konsensuskonferenz erarbeitete Manuskript sollte von Außenstehenden kommentiert und diskutiert werden.


Helicobacter pylori und NSAID
Zwei an freiwilligen Probanden (Lanza, FL. 1991, Lipscomb, G. R.1995) und drei an Patienten (Jones,
STM. 1991, Loeb, DS. 1992 und Kim, J. G. 1994) durchgeführte Untersuchungen haben ergeben, daß Magenläsionen unter NSAID-Einnahme bei Helicobacter pylori negativen genauso häufig auftreten, wie bei Helicobacter pylori positiven Patienten. Die Eradikation des Helicobacter pylori ergibt demnach keinen garantierten Schutz.


Helicobacter pylori und Reizmagen
Da der "Reizmagen" per definitionem ein Krankheitsbild ohne organische Veränderungen darstellt, der Helicobacter pylori aber morphologische Veränderungen hervorruft, steht eine Neu-Definition dieses Krankheitsbildes aus. Nach den derzeitig vorliegenden umfangreichen Untersuchungen profitieren Patienten mit "Dyspepsie" von einer Helicobacter-pylori-Eradikation hinsichtlich ihrer Beschwerden nicht oder nur vorübergehend (Blum, A. L. 1995).


Helicobacter pylori und Reflux-Ösophagitis
Die Helicobacter pylori bedingte B-Gastritis des Magens ist Voraussetzung für das Ulcus-ventriculi- und Ulcusduodeni-Leiden und senkt bei Patienten mit A-Gastritis die Gastrinwerte (Miederer, S. E., 1994). Für die Reflux-Ösophagitis hat die B-Gastritis primär keine Bedeutung. Sie kann jedoch unter einer OmeprazolDauertherapie vor hohen Gastrinspiegeln schützen, wie sie bei weiblichen Patienten mit erhöhter GastrinBasalsekretion festgestellt wurden (Jansen, J. 1990). Da hohe Gastrinspiegel Hauptursache für ECL-Zellhyperplasien und Karzinoide sind, übernimmt eine BGastritis (intestinale Metaplasie?) eine schützende Funktion. Die Eradikation des Helicobacter pylori sollte insbesondere in dieser Gruppe kritisch beurteilt werden. Sollte jemals bei Menschen unter Omeprazol-Dauertherapie ein Karzinoid entstehen, so wird dieses, nach dem Gesetz von Murphy, bei Patientinnen mit Reflux-Ösophagitis, hoher Gastrin-Basal-Sekretion und normaler, Helicobacter-pylori-freier Antrumschleimhaut diagnostiziert werden können.


Helicobacter pylori und Therapie
Nach 28 teils kontrolliert, teils doppelblind durchgeführten Studien bietet Omeprazol gegenüber H2Rezeptoren-Antagonisten (Gross 1996) und anderen Protonenpumpen-Inhibitoren keinerlei Vorteile. Die Nachteile aber (Beeinflussung des Cytochrom P 450-Systems, bakterielle Besiedlung des Magens, ECLZellhyperplasien und Karzinoide im Tierversuch und die fehlende Zulassung für die Dauertherapie bei Ulkuskrankheit) haben zu einer frühen Dominanz im "Eradikationsgeschäft" geführt. Es ist verständlich, daß diese Position schwer aufgegeben wird.


Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. med. S. E. Miederer
Medizinische Klinik
Schwerpunkt: Gastroenterologie
Diabetologie
Ev. Johannes-Krankenhaus Bielefeld
Schildescher Straße 99
33611 Bielefeld

Beitrag gibt Anlaß zur Verwunderung


Mit Verwunderung haben wir einige Aussagen der Konsensus-Konferenz der Gastroliga zur Helicobacterpylori-Problematik im Deutschen Ärzteblatt gelesen. Es mutet anachronistisch an, wenn noch im September 1995 die duale Omeprazol/Amoxicillin-Therapie als Primäroption zur Helicobacter-pylori-Eradikation empfohlen wird. Heutzutage gilt international, daß Eradikationsregime nur dann eingesetzt werden sollten, wenn sie a priori einen Eradikationserfolg von mindestens 80 Prozent garantieren. Nur bei diesen hohen Eradikationsraten ist mit einer fühlbaren Senkung der Ulkusrezidivraten in der Bevölkerung zu rechnen.
International werden mit der "deutschen Therapieempfehlung" (Omeprazol/Amoxicillin) Erfolgsquoten von nur 40 bis 60 Prozent und nicht, wie im vorliegenden Beitrag angegeben, von 60 bis 80 Prozent erreicht. Dies bedeutet, daß mit Omeprazol/Amoxicillin nur jeder zweite Patient erfolgreich von seinem Keim befreit werden kann. Gleichzeitiges Rauchen läßt die Erfolgsrate dieses Regimes noch weiter absinken. Die von zwei deutschen Arbeitsgruppen in den letzten Jahren immer wieder mitgeteilten, exorbitant hohen Eradikationsquoten basieren größtenteils auf Ergebnissen von Pilotstudien, die offen, monozentrisch und an kleinen Fallzahlen durchgeführt worden waren. Häufig lagen Durchführung und Auswertung der Studie in einer Hand. Es drängt sich dem Unvoreingenommenen daher der Eindruck auf, als seien diese Daten mit den Mitteln einer wissenschaftlichen Laienspielschar erhoben worden.
Wir möchten daran erinnern, daß:
1. bereits im April 1994 einer der Wiederentdecker des Helicobacter pylori (B. Marshall) auf die mangelhafte Wirksamkeit der Omeprazol/ Amoxicillin-Therapie aufmerksam gemacht hat und sie durch eine modifizierte Triple-Therapie (Säurehemmung und zwei Antibiotika) ersetzt wissen wollte und daß
2. in zwischenzeitlich durchgeführten direkten Vergleichsstudien die Omeprazol/Amoxicillin-Therapie im Durchschnitt um 30 Prozent schlechter abschnitt als die modifizierte Therapievariante.
Es berührt den Leser außerdem unangenehm, wenn als säurehemmende Substanz nahezu ausschließlich der Protonenpumpenhemmer Omeprazol empfohlen wird. Jedes Mitglied dieser Konsensus-Konferenz weiß genau, daß die Erfolge der modifizierten Triple-Therapie (80 bis 90 Prozent), aber auch die Mißerfolge der dualen Therapie (40 bis 60 Prozent), mit jeder säurehemmenden Substanz zu wiederholen sind. Es sei nochmals darauf hingewiesen, daß mit den Protonenpumpenhemmern Lansoprazol und Pantoprazol, aber auch mit Histamin-H2-Rezeptorantagonisten, genügend Eradikationserfahrungen in der Weltliteratur vorliegen. Die kursiv gesetzte Randbemerkung kann die offensichtliche Omeprazol-Lastigkeit der vorliegenden Stellungnahme nicht ausgleichen.
Die in der deutschen Ärzteschaft vorhandene Verunsicherung über das bestmögliche Eradikationsregime wird durch diese Aussagen eher verstärkt. Es sei daher dem Gremium angeraten, nach gründlicher Sichtung der internationalen Literatur sowie der Beherzigung humanpharmakologischer Grundregeln ihre Empfehlungen zur Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie zu korrigieren.


Prof. Dr. med. Peter Müller
Krankenhaus Salem Heidelberg
Prof. Dr. med. Bernd Simon
Kreiskrankenhaus Schwetzingen
Postfach 15 65
68705 Schwetzingen

Dosierungsempfehlung strittig


Den Autoren gebührt Dank für den knappen, jedoch umfassenden und fundierten Überblick zur Diagnostik und Therapie der Helicobacter-pylori-(HP)-Infektion.
Es besteht hinsichtlich der Priorität und Art der vorgeschlagenen Regime Einigkeit mit den Autoren, jedoch seien einige Anmerkungen erlaubt, was die Dosierung betrifft. Dabei möchte ich mich auf eine eigene Übersichtsarbeit (1) berufen.
In der genannten Analyse betrug die mittlere Eradikationsrate betreffend die duale Therapie mit Omeprazol/Amoxicillin (55 Studien, 1 753 behandelte Patienten) 65,9 Prozent. Es ergab sich eine Abhängigkeit der HP-Eradikationsrate (HP-ER) sowohl von der Höhe der Tages- als auch der kumulativ verabreichten Dosis, allerdings in unterschiedlicher Ausprägung für Omeprazol und Amoxicillin. Eine mehr als einwöchige Vorbehandlung mit 40 Milligramm Omeprazol sowie Tagesdosierungen von einmal 20 Milligramm und einmal 40 mg/d sollten nicht verwendet werden (HP-ER: 50,5 Prozent, 51,1 Prozent und 63 Prozent). Abgesehen von den publizierten Ergebnissen zweier deutscher Gruppen zeigte sich für höhere Tagesdosierungen als zweimal 20 mg/d international nur ein nicht signifikanter Trend zu besseren Ergebnissen (Erfolgsrate 69,7 versus 70,6 Prozent, n.s.). Eine Erhöhung der kumulativen Gesamtdosis über 560 Milligramm hinaus während der antibiotischen Therapie erwies sich als bedeutsamer (69,7 versus 64,5 Prozent, n. s.). Ebenso ergab eine Steigerung der Tagesdosis an Amoxicillin von zwei auf drei Gramm eine Verbesserung von 65 auf 73,2 Prozent (p < 0,05). Dabei sollte eine kumulative Gesamtdosis von 28 Gramm nicht unterschritten werden, da andernfalls eine dramatische Verschlechterung der Eradikationsrate auf 25 Prozent erwartet werden muß. Da Omeprazol im Vergleich zu Amoxicillin die wesentlich teurere Substanz darstellt, ist im Gegensatz zur von den Autoren präsentierten Dosierung unter dem Aspekt der Kosteneffizienz einer 14tägigen Therapie mit drei Gramm Amoxicillin und (³) zweimal 20 Milligramm Omeprazol der Vorzug zu geben (Erfolgsraten ³ 70 Prozent). Betrachtet man abseits dieser Analyse direkt die wenigen kleinen Studien (n = 4), die mit dieser Dosierung behandelten, so ergab sich ein Eradikationserfolg bei insgesamt 71/84 Patienten, entsprechend 85 Prozent. Neuere Studien haben gezeigt, daß die Ergebnisse mit einmal 20 Milligramm Omeprazol als Säurehemmung bei einer Triple-Therapie mit Omeprazol/Clarithromycin/Metronidazol nicht signifikant schlechter sind als bei einer höher dosierten Therapie mit zum Beispiel 40 mg/d.
Die Analyse der "klassischen" Triple-Therapie (eine Kombination aus Wismut/Tetrazyklin/Metronidazol) ergab bei 34 Studien mit 1 762 Patienten eine mittlere Eradikationsrate von 83,6 Prozent. Eine zweiwöchige Therapie brachte keine signifikant besseren Ergebnisse als eine einwöchige. Die deutlichen Unterschiede in den einzelnen Studien sind im wesentlichen auf unterschiedliche Compliance/Verträglichkeit oder Rate an Resistenzen gegen Metronidazol in diesem Regime und weniger auf Dosierungsvarianten zurückzuführen. Erfolgsraten von über 90 Prozent sind daher nur bei günstigsten Voraussetzungen zu erwarten.
Wie von den Autoren vorgeschlagen, sollte daher die Therapie der Wahl unter dem Gesichtspunkt optimaler Kosteneffizienz das Triple-Regime (Omeprazol/Chlarithromycin/Metronidazol) sein. Bezüglich Verträglichkeit, fehlender Resistenzen sowie Einfachheit der Einnahme kommt der dualen Therapie mit Omeprazol/Amoxicillin unter Inkaufnahme schlechterer Eradikationsergebnisse weiterhin ein gewisser Stellenwert zu.


Literatur
(1) Treiber, G: The influence of drug dosage on Helicobacter pylori eradication – a cost/effectiveness analysis. Am J Gastroenterol (in press)


Weitere Literatur beim Verfasser
Dr. med. Gerhard Treiber
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstraße 110
70376 Stuttgart

Therapieformen kritisch betrachtet


Im Bericht von O. Stadelmann wurde die große Chance vertan, ein klares Resümee bisheriger Therapien zu ziehen und darüber hinaus eine präzise Therapieempfehlung zur modernen Ulkustherapie und/oder zur Behandlung der Helicobacter-pylori-Infektion zu formulieren. Die erste Therapieform, die klassische TripleTherapie, bestehend aus Wismut und zwei Antibiotika, wurde nur am Rande und äußerst unvollständig erwähnt. Diese Therapieform ist zwar durch stabil hohe Eradikationsraten von 80 bis 90 Prozent charakterisiert. Zu den großen Nachteilen zählen jedoch die lange Therapiedauer von 14 Tagen und die, nicht zuletzt daraus resultierende, hohe Nebenwirkungsrate von 30 bis 60 Prozent. Darüber hinaus wird bei dieser Therapieform die Schmerzsymptomatik der Ulkus-Patienten unzureichend berücksichtigt, eine suffiziente Säuresuppression fehlt. Aus diesen Gründen kann die klassische Triple-Therapie für die Praxis, auch als Reserveschema, nicht empfohlen werden.
Die im Bericht von O. Stadelmann getroffenen Aussagen zur Dual-Therapie, bestehend aus Omeprazol und Amoxicillin, erstaunen sehr und entsprechen nicht vollständig der gegenwärtigen Datenlage. Die therapeutische Einstufung der Omeprazol/Amoxicillin-Therapie als Primäroption geht am heutigen Wissensstand völlig vorbei. Als erstes überrascht die Therapieempfehlung von zweimal 40 Milligramm Omeprazol. Es gibt keine Studie, die diese hohe Dosierung (vierfache Standarddosierung) rechtfertigt. Im Gegenteil, gastrale pH-Metrien an Patienten mit Ulcus duodeni demonstrieren, daß zweimal 40 Milligramm Omeprazol gegenüber zweimal 20 Milligramm hinsichtlich der säuresuppressiven Potenz nicht signifikant überlegen sind, eine lineare Dosis-Wirkungsbeziehung liegt offenbar nicht vor. Auch die erwähnte Eradikationsrate der Dual-Therapie von 60 bis 80 Prozent dürfte mehr Wunschdenken als Wirklichkeit sein. Die bisher
publizierten Eradikationsraten der Omeprazol/ Amoxicillin-Therapie liegen zwischen 23 und 91 Prozent. Hohe Eradikationsraten wurden nur in einigen wenigen Zentren erzielt. Meistens waren es kleine Studienpopulationen, die 95 Prozent Konfidenzintervalle waren entsprechend groß und unsicher.
Nach unseren Erfahrungen ist die Dual-Therapie in der Tat nebenwirkungsarm, die tatsächliche Eradikationsrate der Dual-Therapie schwankt um 50 Prozent. Auch treffen die ermittelten Störfaktoren der Dual-Therapie in der Regel zu. Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Gastritisgrad, Ulkuslokalisation und Compliance beeinflussen den Therapieerfolg signifikant. Dagegen wird der Einfluß der Protonenpumpenhemmer-Vorbehandlung wahrscheinlich überschätzt. In Standarddosierung dürfte diese ohne Bedeutung sein. Die Dual-Therapie kann somit wegen des Mangels der stabilen Effizienz für die Praxis nicht empfohlen werden.
Eine optimale Therapieform steht nach Aussagen von O. Stadelmann noch nicht zur Verfügung. Dem muß entschieden widersprochen werden. Eine Lösung des bisherigen Therapiedilemmas stellt eindeutig die modifizierte Kurzzeit-Triple-Therapie dar. Hier werden zusammen mit einem Säureblocker zwei Antibiotika über sieben Tage gegeben. Diese Therapieform geht mit stabil hohen Helicobacter-pylori-Heilungsraten bei nur wenigen Nebenwirkungen einher. Die bisher besten Therapieergebnisse wurden dabei mit der Kombinationstherapie Protonenpumpenhemmer, Clarithromycin und Metronidazol erzielt. Bei den Protonenpumpenhemmern stehen heute Omeprazol, Lansoprazol und Pantoprazol zur Verfügung. Direkte Vergleichsstudien zwischen den Präparaten auf dem Gebiet der Eradikationstherapie liegen nicht vor, so daß eine endgültige Bewertung nicht möglich ist. Der sogenannte historische Vergleich anhand der Literaturdaten ist durch die unterschiedliche Datenauswertung erschwert. Wünschenswert wäre eine einheitliche Angabe der Ergebnisse anhand der "intention-to-treat"-Analyse, in der alle in eine
Studie eingeschlossenen Patienten berücksichtigt werden. Nur diese spiegelt den tatsächlichen Wert einer Therapie wider. In der kürzlich in Abstraktform vorgestellten MACH-1-Studie (Omeprazol und zwei Antibiotika) wurden Patienten, die diese Studie unter anderem wegen Nebenwirkungen nicht beendet haben, in der endgültigen Auswertung nicht berücksichtigt. Die Eradikationsraten der "intention-to-treat"-Analyse können somit nur indirekt geschätzt werden. Sie dürften für die Kombination mit Clarithromycin zweimal 250 Milligramm und Metronidazol zweimal 400 Milligramm zwischen 85 und 90 Prozent liegen.
In diesem Bereich liegen auch die bisher publizierten Eradikationsraten einer Kombinationstherapie mit Pantoprazol. Durch eine Erhöhung der Antibiotikadosis ist sogar eine Steigerung der Eradikationsraten auf über 90 Prozent möglich. Über die Auswahl eines Protonenpumpenhemmers werden in Zukunft somit andere Faktoren als nur die "Fähigkeit", erfolgreich miteradizieren zu können, entscheiden. Hier weist der neueste Protonenpumpenhemmer Pantoprazol im Vergleich zu den beiden anderen, Omeprazol und Lansoprazol, die in vielerlei Hinsicht sehr verwandt sind, eine Reihe klinisch signifikanter Vorteile auf. Pantoprazol zeigt unter anderem keine Interaktionen mit anderen Arzneimitteln und bedarf in Standarddosierung keiner Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz oder älteren Patienten. Anhand der heute vorliegenden Datenlage kann die modifizierte Kurzzeit-Triple-Therapie, bestehend aus einem Protonenpumpenhemmer zweimal täglich in Standarddosierung, Clarithromycin zweimal 250 Milligramm und Metronidazol zweimal 400 Milligramm, als die zur Zeit effektivste und damit auch preiswerteste Therapieform allgemein empfohlen werden.
In seinem Bericht geht O. Stadelmann mit keinem Wort auf die Höhe der für die Eradikationstherapie notwendigen Säuresuppression ein. Obgleich direkte Vergleichsstudien noch fehlen, zeigt die gegenwärtige Datenlage, daß die höchsten Eradikationsergebnisse immer dann erzielt wurden, wenn die Protonenpumpenhemmer zweimal täglich in Standarddosierung verabreicht wurden. Für die Ulkus-Patienten bedeutet dies darüber hinaus eine rasche, mit anderen Dosierungen oder Präparaten nicht erreichbare Beschwerdelinderung bis -freiheit, oft bereits nach drei Tagen eintretend. Beim Einsatz auf dem Gebiet der funktionellen Dyspepsie kommt hinzu, daß durch die Gabe eines Protonenpumpenhemmers indirekt eine funktionelle Dyspepsie vom Refluxtyp
(= Refluxkrankheit im Stadium "0") aufgedeckt werden kann. Diese ist immer dann zu vermuten, wenn der Patient während der Therapie beschwerdefrei ist und unmittelbar nach deren Ende seine alten Beschwerden wieder verspürt.
Die im Bericht von O. Stadelmann geäußerte "Angst" vor Resistenzen beim Einsatz von Clarithromycin und Metronidazol – von Amoxicillin sind solche bisher nicht bekannt – scheint zur Zeit unbegründet zu sein. Bei unseren Patienten wurde bisher keine einzige primäre prätherapeutische Clarithromycin-Resistenz festgestellt. Etwa jeder vierte Patient weist eine Metronidazol-Resistenz auf, dennoch sprechen diese Patienten auf eine modifizierte Kurzzeit-Triple-Therapie an, so daß hierbei die Clarithromycin-Sensibilität offenbar entscheidend ist. Die Rate sekundärer posttherapeutischer Clarithromycin-Resistenzen liegt bei uns sehr niedrig, bei zwei Prozent.
Zu begrüßen ist die klare Aussage hinsichtlich der Folgetherapie mit Säuresuppressiva bei Ulkus-Patienten. In der Tat kann auf diese bei Patienten mit unkompliziertem Ulcus duodeni in der Regel verzichtet werden. Patienten mit kompliziertem Ulcus duodeni und solche mit Ulcus ventrikuli sollten dagegen konsequent säuresuppressiv, am effektivsten mit einem Protonenpumpenhemmer, weiter behandelt werden.
Der Bericht von O. Stadelmann geht auf die Häufigkeit der Verordnung von Eradikationstherapien gar nicht ein. Laut Arzneimittelverordnungsreport ’95 wurden im Jahr 1994 in der Ulkustherapie nur zu 17,5 Prozent Protonenpumpenhemmer eingesetzt. Die extrem niedrige Komedikation mit Antibiotika zeigt, daß der Goldstandard der Helicobacter-pylori-Eradikation in der ambulanten Medizin nur im Ansatz umgesetzt wird. Aufklärung auf diesem Gebiet scheint das erste Gebot zu sein. Das kann in erster Linie durch Fortbildungsveranstaltungen, aber auch durch klar und präzise formulierte Berichte, die die Akzeptanz neuerer Therapieansätze erhöhen, erreicht werden.


Dr. med. R. J. Adamek
Medizinische Universitätsklinik
St.-Josef-Hospital
Gudrunstraße 56
44791 Bochum

Schlußwort


Das vorgelegte Papier über Indikationen und Praxis der Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion bei verschiedenen Magenerkrankungen ist das Ergebnis umfangreicher Diskussionen erfahrener Gastroenterologen mit eigenen Studienergebnissen von Februar bis August 1995. Es war im Interesse einer kurzen Übersicht, nicht auf spezielle wissenschaftliche Zusammenhänge einzugehen; vielmehr sollten nach dem aktuellen Erkenntnisstand ausgewogene Richtlinien für den in Klinik und Praxis tätigen und teilweise auch verunsicherten Arzt erstellt werden.
Wir haben nicht bezweifelt, daß das ASS- und NSAR-Ulkus bei Patienten mit und ohne Helicobacter-pyloriGastritis (B-Gastritis) auftritt und daß es sich wahrscheinlich um zwei parallel verlaufende Noxen mit unterschiedlicher Pathogenese handelt. Die Frage der Synergie ist wissenschaftlich nicht geklärt. Da aber beim genuinen peptischen Ulkus eine Helicobacter-pylori-Gastritis in aller Regel die Voraussetzung für die Schleimhautläsionen schafft, erschien es logisch, neben der antisekretorischen Therapie des Ulkus auch die Empfehlung einer gleichzeitigen Behandlung der Schleimhautinfektion auszusprechen (3).
Zur Frage des Zusammenhanges einer Helicobacter-pylori-Gastritis mit der Dyspepsie wurde unmißverständlich zum Ausdruck gebracht, daß aufgrund der bisherigen Datenlage bei nachgewiesener BGastritis keine generelle Indikation für eine routinemäßige antibiotische Behandlung besteht. Neben Studien, die kein positives Ergebnis gesehen haben, weisen aber zahlreiche Arbeiten darauf hin, daß ein Teil der Patienten von der Behandlung der Helicobacter-pylori-Gastritis profitiert. Neueren Beobachtungen, die langfristig einen günstigen Effekt der Behandlung des Keimes gesehen haben (4, 5), ist wegen des hohen Plazeboeffektes aller Präparate bei Dyspepsie wohl eine größere Bedeutung beizumessen. Die Empfehlung, bei diesem Patientengut dann eine Behandlung auch der Gastritis durchzuführen, wenn konventionelle therapeutische Maßnahmen versagt haben, erscheint ausgewogen und deckt sich übrigens auch mit der Ansicht des von Herrn Miederer zitierten A. L. Blum (2).
Eine Beziehung zwischen B-Gastritis und Refluxösophagitis stand nicht zur Diskussion, wohl aber der berechtigte Hinweis, daß eine Dauertherapie mit säurehemmenden Präparaten (untersucht bei Omeprazol, nachweisbar auch bei Antazida) den Grad und die Aktivität der Corpusgastritis steigert, was durch die ungenügende Neutralisation des toxischen Ammoniaks erklärt wird. Einer stärkeren Corpusgastritis wird heute von mehreren Autoren ein hoher Risikofaktor für das Magenkarzinom zugesprochen.
Daß der seltene Befund einer Antrumgastritis bei Achlorhydrie und selbst bei erwiesener perniziöser Anämie eine Hypergastrinämie supprimieren kann, ist bereits seit Anfang der 70er Jahre bekannt (Strickland et al. 1971, Stadelmann et al. 1972, Rösch 1974). Bei seinem Hinweis auf den spekulativ günstigen Effekt der Helicobacter-pylori-Infektion auf den GastrinSpiegel bei A-Gastritis übersieht S. E. Miederer, daß die Säureproduktion bei der Autoimmungastritis rasch abnimmt, womit dem Helicobacter pylori die Überlebensbedingungen genommen sind. An originellen, wissenschaftlich nur schwer nachvollziehbaren Ideen hat es Herrn Kollegen Miederer noch nie gefehlt. Belebt haben sie die
Diskussion um die Magenlandschaft allemal.
Nebenwirkungen im Rahmen einer Akuttherapie mit Protonenpumpeninhibitoren sind zu vernachlässigen; sie sind nicht höher als beim Einsatz von H2-Blockern. Die erwähnte bakterielle Fehlbesiedelung des Magens und Dünndarmes sowie die Beeinflussung des Zytochroms P 450 spielen im klinischen Alltag keine Rolle. Selbst beim Langzeiteinsatz von Omeprazol oder Ranitidin sind Karzinoide bisher beim Menschen erst in zwei Fällen eines Zollinger-Ellison-Syndroms beobachtet worden, wobei hier weniger die Therapie als vielmehr die tumorbedingte Hypergastrinämie verantwortlich zu machen war.
Hinsichtlich der Therapieempfehlung bestätigt R. J. Adamek unseren Vorschlag, die gering modifizierte Triple-Therapie als Primäroption einzusetzen. Die klassische Triple-Therapie in verkürzter Form wurde zu Recht nur als zweitrangige Ersatztherapie angegeben. Dabei fehlte nicht, wie beanstandet, der Hinweis, daß diese Therapieform beim Ulkus mit einem Säuresekretionshemmer zu kombinieren ist. Es war auch erwähnt worden, daß nach der bisherigen, allerdings noch unzureichenden Datenlage neben Omeprazol auch andere Protonenpumpenhemmer in der TripleTherapie erfolgreich eingesetzt werden können. Die bedeutsamere Clarithromycin-Resistenz ist in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich; auch muß beachtet werden, daß diese Substanz erst seit wenigen Jahren in die Therapie eingeführt worden ist.
Die Dual-Therapie kann wegen einiger Vorteile auch weiterhin als zweite Primäroption empfohlen werden, eine Ansicht, die auch von Herrn Kollegen Treiber geteilt wird. Mit dem Hinweis auf Eradikationsraten von 60 bis 80 Prozent war dem Umstand Rechnung getragen worden, daß die Behandlungserfolge weltweit großen Schwankungen unterliegen und daß auch randomisierte Studien mit großer Fallzahl nur Ergebnisse um 60 Prozent gebracht
haben. Die hohen Erfolgsquoten bei der Dual-Therapie von zwei deutschen Gruppen wurden auch von anderen deutschen Therapeuten (zum Beispiel Riemann, Jaspersen und Adamek) bestätigt. Die Studie von Bayerdörffer (1) war multizentrisch, doppelblind, randomisiert und kontrolliert durchgeführt worden. Der Autor bestätigte hier mit höherer PPI-Dosis seine früheren Ergebnisse. Hohe Eradikationsraten wurden mit Omeprazol/Amoxicillin in zahlreichen Studien auch außerhalb Deutschlands erzielt (Trespi 1994, Sung 1995, Rokkas 1993). Viele als Negativbeispiele zitierte Studien lassen Schwächen (unizentrisch, sehr kleine Fallgruppen) erkennen.
G. Treiber ist für den Hinweis zu danken, daß bei der Dual-Therapie mit dreimal einem Gramm Amoxicillin unter Umständen bessere Ergebnisse zu erzielen sind und daß mit zweimal 20 Milligramm Omeprazol (auch von R. J. Adamek erwähnt) annähernd gleich gute Eradikationsraten erreicht werden, eine gute Compliance vorausgesetzt. Deswegen haben wir nach längerer Diskussion zweimal 40 Milligramm empfohlen. Die Dual-Therapie ist inzwischen in 22 Ländern, einschließlich der USA, für die Therapie des Helicobacter pylori zugelassen.
Auf die unakademischen Entgleisungen der Gruppe, die P. Müller mit "wir" bezeichnet, hat Herr Blum an anderer Stelle bereits gebührend geantwortet. Sie läßt keine Gelegenheit aus, verdiente klinische Forscher zu desavouieren, ohne eigenes Material vorzulegen. Erfreulich ist nur, daß man inzwischen etwas hinzugelernt hat, indem man nach jahrelangem Widerstand auch die PPI akzeptiert und die Pathogenität des Helicobacter pylori anerkennt.
Der Einwand von S. E. Miederer, daß Protonenpumpenhemmer gegenüber H2-Blockern keine Vorteile bieten, ist nicht richtig. In den meisten publizierten Studien liegen die Heilungsraten unter denen einer TripleTherapie mit PPI. Wurden mit Dreierkombinationen, die Ranitidin enthielten, Eradikationsraten von mehr als 80 Prozent erzielt, so war mit wenigen Ausnahmen Metronidazol und/ oder ein weiteres Antibiotikum höher dosiert verabreicht worden.


Literatur
1. Bayerdörffer ES, Miehlke GA, Mannes et al.: Double-Blind Trial of Omeprazol and Amoxicillin to Cure Helicobacter pylori Infection in Patients with Duodenal Ulcer. Gastroenterology 1995, 108: 1412–1417
2. Blum AL, Kreiss Chr, Armstrong D: Funktionelle Dyspepsie: Ansätze für eine Helicobacter-pyloriEradikationstherapie. Leber Magen Darm 1995; 25: 112–120
3. Graham DY: Treatment of peptic ulcers caused by Helicobacter pylori. New Engl J Med 1993; 349–350
4. McCarthy C, Patchett S, Collins RM, Beattie S, Keane C, Morain CO: Longterm prospective study of Helicobacter pylori in non-ulcer-dyspepsia. Dig Dis Sci 40 (1995) 114–119
5. Trespi E, Broglia E, Villani I, Luinetti O, Fiocca R, Solcia E: Distinct Profile of Gastritis in Dyspepsia Subgroups: Their Different Clinical Responses to Gastritis Healing after Helicobacter pylori Eradication. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 884–888


Prof. Dr. med. Otmar Stadelmann
im Namen der Teilnehmer am Expertengespräch
Chefarzt Medizinische Klinik II
Klinikum Fürth
Jakob-Heule-Straße 1
90766 Fürth

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