POLITIK

Gesundheitskarte und Tele­ma­tik­infra­struk­tur: Freiwilligkeit ist ein Muss

Dtsch Arztebl 2010; 107(11): A-468 / B-412 / C-404

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Die Bundes­ärzte­kammer hat ein Verfahren entwickelt, das die Online-Aktualisierung der Versichertenstammdaten ermöglicht, ohne dass der Arzt mit seiner Praxis-IT dazu online gehen muss.

Die Entscheidung, ob alle Arztpraxen sich verpflichtend an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur anbinden müssen, steht an. Seit November 2009 arbeiten die Gesellschafter der Gematik – die Organisationen der Leistungserbringer sowie die Spitzenverbände der gesetzlichen und privaten Krankenkassen – an der seitens der Bundesregierung gewünschten Bestandsaufnahme des Projekts der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und der Tele­ma­tik­infra­struk­tur. Die Forderung nach einer Neuausrichtung hatten die Leistungserbringer bereits am 1. Oktober 2009 in der Gesellschafterversammlung der Gematik beschlossen. Sie fand anschließend Eingang in den Koalitionsvertrag der Regierung.

Zu den im Projekt zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern kontrovers diskutierten Positionen zählt insbesondere die Frage der Online-Anbindung der Arztpraxen: Während die Kostenträger grundsätzlich eine verpflichtende Anbindung der Arztpraxen fordern und diese als Voraussetzung des eGK-Projekts sehen, halten die Organisationen der Leistungserbringer das Prinzip der Freiwilligkeit bei der Online-Anbindung der Praxis-IT für unabdingbar.

Systeme mit Patientendaten besonders schützenswert
Dahinter steht die Befürchtung, dass die ärztliche Schweigepflicht durch eine irgendwie geartete Netzwerkverbindung zwischen Patientendaten führenden Systemen und einem externen Netzwerk gefährdet wird, auch wenn die Sicherheit der Tele­ma­tik­infra­struk­tur als sehr hoch bewertet wird. Nach den Diskussionen und Beschlüssen der letzten drei Deutschen Ärztetage kann aus Sicht der Ärzteschaft nur das Prinzip der Freiwilligkeit dafür sorgen, dass sich Anwendungen entwickeln, die einen Nutzen für Ärztinnen und Ärzte darstellen: Akzeptanz durch Nutzen ist hier die Richtschnur.

Diese gegensätzlichen Positionen haben in den letzten Jahren wesentlich die Diskussionen der Gesellschafter geprägt und auch dazu geführt, dass die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) in der Gesellschafterversammlung der Gematik im Dezember 2008 gegen den Online-Rollout der eGK gestimmt hat. Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass der grundsätzliche Konflikt – Pflicht versus Freiwilligkeit der Online-Anbindung der Arztpraxen – bei der Bestandsaufnahme erneut aufbricht.

Die Kostenträger verlangen eine verpflichtende Online-Anbindung der Arztpraxen, um regelmäßig die Online-Prüfung der Kartengültigkeit und die -Aktualisierung der Versichertenstammdaten (VSD) auf der Karte durchführen zu können. Die Versichertenstammdaten umfassen zusätzlich zu Verwaltungsinformationen – Art des Versicherungsverhältnisses, Name und Anschrift des Versicherten – auch schützenswerte medizinische Daten, nämlich die Angabe über die Teilnahme an -einem Disease-Management-Programm (DMP) und Informationen über eine Zuzahlungsbefreiung.

Die Versichertenstammdaten, die heute schon auf der Krankenversichertenkarte (KVK) stehen, unterliegen einem Wandel. Nach Auskunft der Techniker-Krankenkasse müssen derzeit jährlich etwa zehn Prozent aller KVK, beispielsweise bei einem Wohnortwechsel, in einem kostenträchtigen Verfahren durch neue Karten ausgetauscht werden. Hinzu kommen Änderungen der Versicherungsverhältnisse während eines Quartals, die es erfordern, dass Ausgleichszahlungen zwischen Krankenkassen oder auch Sozialämtern durchgeführt werden.

Der Beauftragte für den Bundesdatenschutz hat mehrfach betont, dass die Versichertenstammdaten schützenswert seien und daher technische Vorkehrungen getroffen werden müssten, damit diese Daten nicht von jedem Dritten auslesbar sein könnten. Die Versichertenstammdaten auf der heutigen KVK sind mit einem handelsüblichen Kartenlesegerät einzusehen. Er fordert daher, dass diese Daten perspektivisch nur noch von einem Berechtigten (Arzt mit einem elektronischen Arztausweis beziehungsweise Praxis oder Krankenhaus mit einer „Institutionenkarte“) gelesen werden dürfen.

Die Ärzteschaft wiederum hat ein Interesse daran, dass die KVK und künftig die eGK nicht missbräuchlich durch Nichtversicherte genutzt werden und dass bei der Behandlung selbst aktualisierte Informationen vorliegen, beispielsweise über die Teilnahme des Versicherten an einem DMP.

Technischer Hintergrund der Online-Prüfung
Der Online-Abgleich der eGK sieht vor, dass der Patient beim Besuch der Arztpraxis seine Gesundheitskarte in das Kartenlesegerät steckt. Daraufhin erfolgt eine Abfrage bei der zuständigen Krankenkasse, ob diese Karte gültig und nicht etwa als verloren oder gestohlen registriert ist. Zusätzlich wird abgefragt, ob eine Aktualisierung der Versicherstammdaten notwendig ist. Ist das der Fall, werden die neuen Daten auf die Karte aufgebracht.

An diesen Vorgang stellen die Ärzte drei Anforderungen:

- Der Bezug zur Arztpraxis muss unwiderruflich unkenntlich gemacht werden, damit keine Patient-Arzt-Profilbildung möglich ist. Diese Forderung ist bereits erfüllt.

- Der Vorgang muss in einer Zeitspanne ablaufen, die für die Ärzte akzeptabel ist. Den Nachweis müssen die Tests erbringen.

- Die Aktualisierung der Versichertenstammdaten wird den Arztpraxen vergütet. Das ist Gegenstand von Verhandlungen zwischen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Nachdem das Bundesministerium für Gesundheit erkennbar eine verpflichtende Online-Prüfung und -Aktualisierung der elektronischen Gesundheitskarten bei den Leistungserbringern anstrebt, haben die Organisationen der Leistungserbringer einen Vorschlag diskutiert, bei dem dieser Online-Abgleich physikalisch getrennt vom Praxisverwaltungssystem möglich ist. Damit bleibt die Freiwilligkeit der Online-Anbindung von IT-Systemen in Arztpraxen erhalten.

Lösungsansatz der Bundes­ärzte­kammer
Die Ärzte lehnen eine zwangsweise Online-Anbindung der Praxisverwaltungssysteme entschieden ab. Auf der Grundlage der Entschließungen des 112. Deutschen Ärztetages 2009 in Mainz (Kasten) hat die Bundes­ärzte­kammer folgenden Kompromiss erarbeitet: Danach nutzen Arztpraxen, die (vorerst) keine medizinischen Anwendungen der Tele­ma­tik­infra­struk­tur (wie zum Beispiel den elektronischen Arztbrief) in Anspruch nehmen wollen, nur die Funktionalität der Gültigkeitsprüfung der Gesundheitskarte und die Online-Aktualisierung der Versichertenstammdaten (Grafik: roter Bereich). Sie erhalten die gleiche technische Ausstattung – Kartenterminals und Konnektor – wie die Arztpraxen, die medizinische Anwendungen nutzen.

Aus sicherheitstechnischer Sicht besteht durch die physikalische Trennung beider Netzwerke (lokales Praxisnetz versus Tele­ma­tik­infra­struk­tur) keine Gefährdung einer befürchteten unkontrollierten Weitergabe medizinischer Daten aus dem Praxisverwaltungssystem.

Nachteilig an diesem Szenario ist für die Arztpraxis und ihre Patienten lediglich, dass die Gesundheitskarte zweimal gesteckt werden muss: einmal, um die VSD zu prüfen (roter Bereich im Zwischenausbau), und ein weiteres Mal, um die VSD in das Praxisverwaltungssystem einzulesen (grüner Bereich).

Sobald diese Praxen von dem Mehrwert und der Sicherheit einer medizinischen Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) überzeugt sind, können die bestehenden Praxisverwaltungssysteme mit der TI über den bereits installierten Konnektor und die vorhandene Online-Anbindung verbunden werden. Die Entscheidung hierüber ist und bleibt freiwillig und obliegt dem Praxisinhaber.
Norbert Butz
Dezernatsleiter Telematik bei der BÄK


Beschluss der Ärzte
112. Deutscher Ärztetag, Entschließung VIII-36, 36 a (Auszug)

5. Online-Anbindung und Schutz der Vertraulichkeit der Patientendaten
. . . Bei der Aktualisierung der Versichertenstammdaten auf der eGK handelt es sich ausschließlich um Verwaltungsdaten des Versicherten. Diese Daten stehen auch seit Jahren auf der herkömmlichen Kran­ken­ver­siche­rungskarte. Verändern sich diese Daten, . . . mussten bislang die Karten in einem kostenaufwendigen Verfahren neu produziert und dem Versicherten zugestellt werden. Die elektronische Gesundheitskarte und die Tele­ma­tik­infra­struk­tur sind in der Lage, eine Änderung dieser Daten online durchzuführen . . .

Der 112. Deutsche Ärztetag stimmt der Einschätzung zu, dass sich durch dieses Vorgehen Mittel einsparen lassen, die dringend in der unmittelbaren Patientenversorgung benötigt werden. Die Aktualisierung der Versichertenstammdaten muss jedoch nicht zwangsläufig in jeder Arztpraxis erfolgen können . . .

Unter folgender Voraussetzung ist die Ärzteschaft bereit, die Online-Aktualisierung der Versichertenstammdaten auf der eGK durchzuführen:

1. Auch Arztpraxen, die nicht mit medizinischen Daten online gehen wollen, müssen die notwendigen technischen Komponenten seitens der gesetzlichen Krankenkassen finanziert bekommen, damit die Aktualisierung der Versichertenstammdaten auf der eGK – also einer Online-Anwendung – stattfinden kann, wobei dieser Online-Zugriff physisch getrennt von den medizinischen Daten im Praxisverwaltungssystem der Arztpraxis stattfinden muss. Auf diesem Wege wird eine strikte Trennung von Verwaltungs- und medizinischen Daten gewährleistet.

2. Überführung der freigewordenen Mittel in die direkte Patientenversorgung.
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