ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2010Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger: Neue Richtlinien verabschiedet

POLITIK

Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger: Neue Richtlinien verabschiedet

Dtsch Arztebl 2010; 107(11): A-476 / B-418 / C-410

Kunstmann, Wilfried; Ascheraden, Christoph von; Hessenauer, Frieder

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LNSLNS Die Bundes­ärzte­kammer hat novellierte Richtlinien zur Substitution beschlossen. Dabei sind Gesetzesänderungen, Forschungsergebnisse und Anforderungen einer veränderten Versorgungslandschaft mit eingeflossen.

Seit der erstmaligen Verabschiedung der „Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ im Jahr 2002 haben sich die Rahmenbedingungen für diese Behandlungsform in vielerlei Hinsicht geändert. Insbesondere veränderte gesetzliche Vorgaben, neue Erkenntnisse aus der Forschung sowie Veränderungen der Versorgungslandschaft machten eine Novellierung der Richtlinien erforderlich. Diese liegen nun mit Beschluss des Vorstandes der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) vom 19. Februar 2010 vor (siehe dazu Bekanntgabe in diesem Heft) und beinhalten folgende Änderungen:

Substitutionstherapie – die Bundesärztekammer hat die Behandlung Opiatabhängigermit Diamorphin in die neuen Richtlinien aufgenommen. Foto: photothek
Substitutionstherapie – die Bundes­ärzte­kammer hat die Behandlung Opiatabhängiger
mit Diamorphin in die neuen Richtlinien aufgenommen. Foto: photothek
Die bisherigen Richtlinien der BÄK formulierten als oberstes Ziel der substitutionsgestützten Behandlung die Suchtmittelfreiheit, die im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzepts über die Stufen Überlebenssicherung, gesundheitliche und soziale Stabilisierung, berufliche Rehabilitation und soziale Reintegration erreicht werden sollte. Mit den novellierten Richtlinien wurden nun die Ziele und Indikationsgebiete an die Vorgaben der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung angepasst (§ 5 Abs. 1 BtMVV). Somit ist künftig eine substitutionsgestützte Behandlung nicht nur zur schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz, sondern auch zur Unterstützung der Therapie einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung sowie zur Verringerung der Risiken einer -Opiatabhängigkeit bei Schwangerschaft beziehungsweise nach einer Geburt möglich.

Neben der Abstinenz weitere Therapieziele zulässig
Die Ziele der Behandlung sollen sich an der individuellen Situation des Opiatabhängigen orientieren und können entsprechend sowohl der Überlebenssicherung, der Reduktion des Gebrauchs anderer Suchtmittel, der gesundheitlichen Stabilisierung und Behandlung von Begleiterkrankungen, der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsleben als auch Opiatfreiheit dienen.

Mit den genannten Änderungen berücksichtigen die novellierten Richtlinien, dass die Substitution in der Mehrzahl der Fälle eine Dauerbehandlung schwerkranker Patienten bedeutet, die nicht linear auf ein Oberziel auszurichten ist.

Nach den neuen Richtlinien müssen für die Einleitung einer substitutionsgestützten Behandlung die Kriterien für eine Opiatabhängigkeit nach ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) seit mindestens einem Jahr vorliegen und auch körperliche Abhängigkeitssymptome nachweisbar sein.

Verschiedene internationale Studien zeigen, dass sich der Erfolg einer Substitutionsbehandlung durch begleitende psychosoziale und rehabilitative Maßnahmen deutlich steigern lässt. Entsprechend verlangt die BtMVV erforderliche psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einzubeziehen (§ 5 Abs. 2, 2. BtMVV).

In den novellierten Richtlinien wird diese Vorgabe dahingehend konkretisiert, dass sich Art und Umfang der psychosozialen Betreuung (PSB) an der individuellen Situation des Patienten orientieren und nach den von der Drogenhilfe erarbeiteten Standards durchgeführt werden sollen. Im Einzelfall können Arzt und Drogenhilfe allerdings auch zu dem Ergebnis kommen, dass eine PSB nicht erforderlich ist. Zudem wird in den neuen Richtlinien festgestellt, dass eine Substitution überbrückend und zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren ausnahmsweise auch ohne PSB erfolgen kann. Bei einer Substitution mit Diamorphin ist die PSB in den ersten sechs Monaten hingegen obligat.

Während bislang mindestens einmal pro Woche ein Arzt-Patient-Kontakt erforderlich war, reicht es nun, wenn dieser – entsprechend der Vorgaben von § 5 Abs. 2, 5. BtMVV – „in der Regel“ einmal wöchentlich durchgeführt wird. Lediglich im Rahmen einer Take-home-Verordnung ist der wöchentliche Arztkontakt weiterhin verpflichtend.

Mit den neuen Richtlinien entfallen die bislang gültigen formalen Fristenregelungen für eine Verschreibung des Substitutionsmittels bis zu sieben Tagen (Take-home-Verordnung – § 5 Abs. 8 BtMVV), da sie einer wissenschaftlichen Absicherung entbehren. An ihre Stelle treten qualitative, am individuellen Behandlungsverlauf orientierte Kriterien. Diese verlangen insbesondere, dass die Einstellung auf das Substitutionsmittel abgeschlossen und der Patienten klinisch stabil sein muss. Zudem ist eine Selbst- oder Fremdgefährdung so weit wie möglich auszuschließen. Ein Konsum anderer gefährdender Substanzen darf nicht vorliegen und erforderliche Kontakte zum Arzt und zur PSB müssen wahrgenommen worden sein.

Von vielen Ärzten wird aus praktischen und therapeutischen Gründen eine Mitgabemöglichkeit von Substituten aus der Praxis gewünscht. Dem stehen jedoch Regelungen des Arzneimittelgesetzes (AMG) entgegen. Eine Mitgabe fraktionierter Tagesdosen ist gemäß § 5 Abs. 6 BtMVV bislang nur bei einer Verschreibung von Codein oder Dihydrocodein möglich. Da es in der Vergangenheit immer wieder zu falschen Interpretationen der Anwendung einer Take-home-Verordnung gekommen war, wurde in die Richtlinien-Novelle der explizite Hinweis aufgenommen, dass eine entsprechende Verordnung nicht die Vergabe von Substitutionsmedikamenten aus dem Praxisbestand beinhaltet.

Die Regelung der 23. Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung (BtMÄndV) vom 25. März 2009 ermöglicht eine Verschreibung von Substitutionsmitteln für bis zu zwei Tagen pro Woche außerhalb der strengen Auflagen einer Take-home-Verordnung (§ 5 Abs. 8 BtMVV). Außerdem schafft sie eine Vertretungsmöglichkeit im Urlaubs- oder Krankheitsfall durch einen Arzt ohne suchtmedizinische Qualifikation (§ 5 Abs. 3 BtMVV). Diese Regelungen wurden ebenfalls in die novellierten Richtlinien der BÄK übernommen.

Die bisherigen Richtlinien verlangten vom substituierenden Arzt die Durchführung unangemeldeter, stichprobenartiger Kontrollen auf einen Gebrauch anderer Suchtmittel. Studien zeigen jedoch, dass dadurch kein Rückgang des Beigebrauchs erzielt werden kann, weshalb nach den neuen Richtlinien die Verpflichtung zu unangemeldeten Kontrollen entfällt. Diese sind vielmehr vom Behandlungsverlauf abhängig zu machen. Ein festgestellter Beikonsum ist bei der Dosierung des Substituts zu berücksichtigen, er soll aber immer auch zum Anlass genommen werden, nach Ursachen für den Beikonsum zu suchen und diese anzugehen.

Bisher führte ein Wechsel des Patienten in eine stationäre Behandlungseinrichtung oder in eine Einrichtung des Strafvollzuges häufig dazu, dass die eingeleitete Substitutionsbehandlung nicht oder nicht in geeigneter Form fortgesetzt wurde. Die novellierten Richtlinien legen daher ausdrücklich fest, dass „bei einem Wechsel in eine Krankenhausbehandlung, Rehabilitationsmaßnahme, Inhaftierung oder andere Form einer stationären Unterbringung [. . .] die Kontinuität der Behandlung durch die übernehmende Institution sicherzustellen“ ist.

Während die bisherigen Richtlinien lediglich Kriterien für einen Abbruch der Substitution aufgrund von Regelverstößen des Patienten festlegten, werden in der novellierten Fassung ergänzend auch ein gemeinsam von Arzt und Patient vereinbartes Behandlungsende sowie eine Beendigung bei Versagen der Therapie thematisiert.

Die mit dem „Gesetz zur diamorphingestützten Substitutionsbehandlung“ festgelegten Kriterien für eine Substitution mit Diamorphin wurden in die novellierten Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer integriert. Der Patient muss auf die Besonderheiten dieser Behandlungsform hingewiesen werden, die auch seitens des behandelnden Arztes zu beachten sind. Eine durchgängige qualifizierte ärztliche Versorgung ist in den Vergabeeinrichtungen sicherzustellen.

Zur Qualifizierung von Ärzten für die Substitution mit Diamorphin hat die BÄK ein sechsstündiges Qualifikationsmodul entwickelt, das inzwischen von den Lan­des­ärz­te­kam­mern sowohl als Zusatzmodul als auch als Teil der Zusatz-Weiterbildung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ angeboten wird.

Im Unterschied zur bisherigen Kann-Regelung sind die Lan­des­ärz­te­kam­mern durch die neuen Richtlinien verpflichtet, eigene Beratungskommissionen zur Qualitätssicherung und konsiliarischen Beratung substituierender Ärzte einzurichten.

Weitergehenden Novellierungen stehen betäubungs- und arzneimittelrechtliche Vorgaben entgegen, die auf politischer Ebene zu diskutieren sind. Die BÄK wird sich weiterhin für eine Gestaltung von Rahmenbedingungen einsetzen, die eine praxisorientierte wie auch wissenschaftlich begründete Behandlung Opiatabhängiger ermöglichen.

Von der durchgeführten Novellierung erhofft sie sich, dass die Bereitschaft der Ärzteschaft zur Teilnahme an diesem schwierigen Versorgungssegment erhöht, die Überlebensmöglichkeiten und die Gesundheit betroffener Opiatabhängiger verbessert und gleichzeitig ein hohes Maß an Betäubungsmittelsicherheit gewährleistet werden.
Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann
Dr. med. Christoph von Ascheraden
Prof. Dr. med. Frieder Hessenauer
Bundes­ärzte­kammer

Neben den Autoren haben die weiteren
Mitglieder des Ausschusses Sucht und Drogen
der Bundes­ärzte­kammer mitgewirkt:
Dr. med. Constanze Jacobowski, Prof. Dr. med. Götz Mundle und Dr. med. Justina Engelbrecht

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1110
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