ArchivDeutsches Ärzteblatt27/19971947/1997 – Bundes­ärzte­kammer im Wandel (IX): Ärzte und Sozialversicherung (II) -Die Periode der Kostendämpfungspolitik

THEMEN DER ZEIT: 50 Jahre Bundes­ärzte­kammer

1947/1997 – Bundes­ärzte­kammer im Wandel (IX): Ärzte und Sozialversicherung (II) -Die Periode der Kostendämpfungspolitik

Schirmer, Horst-Dieter

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LNSLNS In den 70er Jahren begannen die Ausgaben im Gesundheitswesen überproportional zu steigen - zeitlich leicht versetzt zu einer damaligen Lohn- und Preiswelle -: Die Ausgabenexpansion übertraf die - durch den Finanzierungsmechanismus der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung über lohn- und einkommensbezogene Beiträge bedingt - ebenfalls expandierenden Einnahmen der Krankenkassen bei weitem. Die Konsequenz waren rasch steigende Beitragssätze. Vor allen die Analysen des seinerzeitigen rheinland-pfälzischen Sozialministers Heiner Geißler haben die politische Diskussion Mitte der 70er Jahre auf diese Entwicklung gelenkt. Aus seiner damaligen Schätzung eines bei mangelndem Gegenwirken "explosionsartigen Anwachsens der Beiträge" zog er die Schlußfolgerung:
"Es kann auf Dauer nicht hingenommen werden, daß für das Gesundheitswesen, nur weil nach der Konstruktion des Finanzierungsverfahrens bei der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung die Einnahmen nach den Ausgaben bestimmt werden, gleichsam ein unbegrenzter Zugriff auf wachsende Teile des Sozialprodukts eröffnet wird. Wer glaubt, auch in Zukunft auf Beitragssatzerhöhungen ,ohne Grenzen' setzen zu können, täuscht sich."
Schon 1966 hatte die von Wissenschaftlern erarbeitete Sozialenquête, die von der damaligen Bundesregierung in Auftrag gegeben worden war, unter der Fragestellung "Ist die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung zu teuer?" auf folgendes hingewiesen:
"Die Frage umschließt 2 Teilfragen:
1. Gibt die heutige Gesellschaft für die Befriedigung des Bedürfnisses nach Gesundheit unverhältnismäßig viel aus, mehr als im Sinne eines objektivierten Grenznutzungsausgleichs gerechtfertigt erscheint?
2. Verwenden wir die aufgewendeten Mittel - zunächst Geldmittel, alsdann die für diese Geldmittel gekauften Güter und Dienste - in rationaler Weise, so daß ihre Verwendung den größtmöglichen Nutzen stiftet? . . .
. . . Wir kommen zu dem Ergebnis, daß unsere erste Teilfrage nicht mit einem bündigen Ja oder Nein beantwortet werden kann. Wir können nur global schätzen: Ungefähr dürfte der heutige Aufwand an Gesundheitsgütern im System der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung einer rationalen Nutzenschätzung und dem heutigen Wohlstandsniveau entsprechen. Wünschenswert wäre jedoch die Schaffung eines funktionstüchtigen Steuerungsmechanismus, der für eine ständige Anpassung des Anspruchsniveaus an das zukünftige Wachstum des Volkseinkommens und an weitere Fortschritte der Medizin sorgt . . .".
Und genau dies war und ist auch heute noch die Schlüsselfrage der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, wie auch immer die Lösung dafür aussieht.
Nach den Geißlerschen Analysen und der politischen Diskussion der "Kostenexplosion" reagierte die damals die Bundesregierung bildende sozialliberale Koalition (SPD/FDP) in der Mitte der 70er und Anfang der 80er Jahre mit der Vorlage der Kostendämpfungsgesetze (Kran­ken­ver­siche­rungs-Kostendämpfungsgesetz, Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz, Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz). Ihre "Philosophie" war - wie sich auch aus der Entwurfsbegründung zum Kran­ken­ver­siche­rungs-Kostendämpfungsgesetz entnehmen läßt - die Zielsetzung, das erreichte medizinische Versorgungsniveau aufrechtzuerhalten, den medizinischen Fortschritt zu ermöglichen und den dafür erforderlichen Finanzbedarf mit der Belastbarkeit der Volkswirtschaft und der Beitragszahler in Übereinstimmung zu bringen. Der Mechanismus war "die Anpassung der Ausgaben" an die Einnahmenentwicklung durch das Referenzkriterium der Grundlohnsummenentwicklung bei der Vereinbarung der Vergütung. Die Grundlohnsumme ist - vereinfacht - das Abbild der Einkommensentwicklung der Versicherten und damit des Beitragsaufkommens (Einnahmen!) der Krankenkassen.
Die Kostendämpfungsgesetze brachten auch, neben anderen Instrumenten, die Einrichtung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen, in der neben dem zuständigen Bundesminister die Spitzenorganisationen der Krankenkassen, der Ärzte und anderer am Gesundheitswesen beteiligter Kreise regelmäßige Empfehlungen für Steigerungsraten in maßgeblichen Ausgabenbereichen geben. Ziel dieser Empfehlungen ist es ja bekanntlich, die für die Finanzierung maßgeblichen Beitragssätze stabil zu halten.


Die Periode der sogenannten Reformgesetze (Gesundheits-Reformgesetz; Gesundheitsstrukturgesetz)
Auch die Regierungskoalition aus CDU/CSU/FDP hat nach 1982 für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung die Stabilitätspolitik fortgesetzt. Als erstes Gesetz fällt in diese Zeit das vom Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung auf den Weg gebrachte Gesundheits-Reformgesetz (GRG), welches am 1. 1. 1989 in Kraft getreten ist. Kennzeichen der Kran­ken­ver­siche­rungsreform des GRG ist eine Bewahrung der grundlegenden Strukturen des Kran­ken­ver­siche­rungssystems, insbesondere der Finanzierungstechnik ebenso wie des Sachleistungsprinzips, das lediglich bei der Versorgung mit zahnärztlichen Leistungen (Zahnersatz, Kieferorthopädie) und im Rahmen einer Experimentierklausel für andere Versorgungsformen, wie die Kostenerstattung, geöffnet worden ist.
Entgegen vielen Erwartungen sowohl in der Wissenschaft als auch in Kreisen der Leistungserbringer hat der Gesetzgeber nicht den Weg einer Flexibilisierung verschiedener Instrumente des Systems gewählt - wie vorgeschlagen hin zu einer Öffnung gegenüber mehr marktwirtschaftlichen Lösungen -, sondern den bereits in der Kostendämpfungs-Gesetzgebung angelegten Weg einer Kombination von Globalsteuerung durch die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen und durch Vertragsinstrumente auf Bundesebene einerseits und Instrumentarien zur Lenkung insbesondere des ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsverhaltens durch Wirtschaftlichkeitsvorgaben und Wirtschaftlichkeitsprüfungen andererseits befestigt.
Der "magische" Begriff, unter dessen Regime diese Maßnahmen ihre innere Rechtfertigung erhalten sollen, ist nunmehr die "Beitragssatzstabilität". Mit anderen Worten: Vereinbarungen über Vergütungen haben zu berücksichtigen, daß sie einen über den allgemeinen Einnahmenzuwachs aus der wirtschaftlichen Anpassung der Einkommen sich ergebenden "Finanzierungskorridor" nicht verlassen.
Zugleich impliziert die Verwirklichung des Ziels der Beitragssatzstabilität die Notwendigkeit zu finanziellen Umschichtungen in den einzelnen Leistungsbereichen hinsichtlich ihres Anteils am Ausgabenvolumen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Damit hat die Politik die Grundlagen für die unfruchtbare Entwicklung zu einem "Verteilungsstreit" der am Gesundheitswesen Beteiligten gelegt.
Von Beginn an hat die Bundesregierung das Konzept des GRG auch unter die Zielsetzung der Implementation des Rechts der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung in das Sozialgesetzbuch als der grundlegenden systematischen Zusammenfassung des Sozialrechs gestellt. Dies bot sich an, nachdem in den 70er Jahren das Sozialgesetzbuch geschaffen worden war, um in einer Kodifikation das Sozialrecht zu systematisieren und zusammenzufassen; neben einem "Allgemeinen Teil" und "Gemeinsamen Vorschriften" sowie dem "Verwaltungsverfahren" waren besondere Teile bis dahin noch nicht geregelt worden. Hinzu kam, daß das Recht der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung selbst durch die Vielzahl der Weiterentwicklungen in der Vergangenheit unübersichtlich geworden war. Eine solche Kodifikation des Rechts der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung hat das GRG durch seine systematische Zuordnung in ein eigenes "Sozialgesetzbuch V" vorgenommen.


Die Übernahme des Kassenarztrechts im Wege der deutschen Einigung
Seine Bewährungsprobe hat das politische Modell des Kassenarztrechts auch im Rahmen der Rechtsvereinheitlichung aus Anlaß der Herstellung der Einheit Deutschlands bestanden. Schon im "Vertrag über die Schaffung einer Währungs-, Wirtschafts- und Sozialunion" hatte die damalige DDR die Verpflichtung übernommen, ein System der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und ein Versorgungssystem nach dem Vorbild der Bundesrepublik Deutschland zu schaffen. Im Gefolge dieser Verpflichtung erließ der damalige Gesetzgeber der DDR, die Volkskammer, nach Beratung und Abstimmung mit zuständigen Bundesministerien der Bundesrepublik Deutschland im vorbereitenden Gesetzgebungsverfahren auch Gesetze zur Bildung einer Krankenkassenorganisation und einer Versorgungsorganisation im Verhältnis von Krankenkassen und Leistungserbringern. Der Einigungsvertrag führte daher das im Sozialgesetzbuch V geregelte System der GKV und das Kassenarztrecht des SGB V mit Wirkung vom 1. Januar 1991 ein. Überleitungsprobleme wurden durch modifizierende und ergänzende Vorschriften geregelt.
Hervorzuheben ist dabei das mit dem Einigungsvertrag eingeführte Gebot zum Strukturwandel des seinerzeitigen DDR-Gesundheitssystems: Um die Niederlassung von freiberuflich tätigen Vertragsärzten zu fördern, wurde der Fortbestand des DDR-Systems der Polikliniken, der Ambulatorien und vergleichbarer Einrichtungen "eingefroren". Weitere Einrichtungen durften nicht mehr errichtet werden. Auf diese Weise war es möglich, daß sich ohne die Konkurrenz der öffentlichen Hand ein heute der Versorgung in den "alten" Bundesländern vergleichbares System der vertragsärztlichen Versorgung durch freiberufliche Ärzte entwickelt hat.


Ein legislativer Einbruch: Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)
Nach mehrfachen Vorankündigungen schon im Jahre 1991 ist mit Wirkung zum 1. Januar 1993 ein weiteres Reformpaket in Kraft getreten - das GSG -, das nach verschiedenen Zwischenschritten auf der Grundlage von Entwürfen der Koalition auch die Zustimmung der SPD-Opposition nach entsprechenden Verhandlungen gefunden hatte, welche als "Kompromiß von Lahnstein" bekannt geworden sind. Entscheidende Elemente dieses Gesetzes waren einerseits eine dreijährige strikte Budgetierung der Gesamtvergütungen für die vertragsärztliche Versorgung, andererseits die Verschärfung von Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung auf der Grundlage einer gesetzlichen Fiktion von Überversorgung bei einem zehnprozentigen Versorgungsübermaß über der bedarfsgerechten Versorgung und die Ankündigung weitergehender Zugangsbeschränkungen ab 1. Januar 1999. Ferner ist eine Altersgrenze von 68 Jahren für die Beendigung der Kassenzulassung kraft Gesetzes eingeführt worden.
Weitere Elemente des Gesetzes: Zulassung der Beschäftigung von angestellten Ärzten bei niedergelassenen Vertragsärzten; Bindung des Vergütungsrechts an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität mit entsprechender aufsichtsrechtlicher Überwachung; Schaffung von Arzneimittel- und Heilmittelbudgets, deren Überschreitung zu einer Kürzung der Gesamtvergütung der Ärzte führt; Verschärfung der Aufsichtsmaßnahmen der Aufsichtsbehörden gegenüber der Selbstverwaltung durch Schaffung von Vorlagepflichten, Beanstandungsrechten, Ersatzvornahmemöglichkeiten durch Entscheidungen und Rechtsverordnungen in vielen Bereichen, welche bislang der Vertragsfreiheit und Selbstverwaltungsautonomie zugänglich waren, und Einführung sofortiger Vollstreckbarkeit der Aufsichtsanordnungen.


Die "Reformspirale"
Schon vor dem Ende der "Budgetierungsphase" des GSG zeichnete sich die Notwendigkeit zu neuen Reformschritten ab. Der "Suchprozeß" des Gesetzgebers ist nicht abgeschlossen. Verschiedene Gesetzentwürfe, die im Jahre 1996 als Reformgesetze eingebracht worden sind, sind im Bundesrat durch Verweigerung der Zustimmung der Länder gescheitert. Zuletzt hat der Bundesminister für Gesundheit den politischen Weg gesucht, sogenannte zustimmungsfreie Gesetze in das Gesetzgebungsverfahren einzubringen, welche als Erstes und als Zweites Neuordnungsgesetz (NOG) vom Deutschen Bundestag beschlossen worden sind. Eine Reihe von Regelungen zielt darauf ab, den Krankenkassen einen (geringen) Gestaltungsspielraum bei der Leistungsgewährung einzuräumen, verbunden mit Erhöhungen von Zuzahlungen der Versicherten. "Strukturelle" Änderungen im Kassenarztrecht (Flexibilisierungsmöglichkeiten der Versorgung, neue Vergütungsregelung, Richtgrößen statt Budgets, Definition des obligatorischen Leistungskatalogs im Bundesausschuß) sind weitere bemerkenswerte Schritte.


Eine erste Zwischenbilanz:Die Aushöhlung der Selbstverwaltung
Es ist nicht zu bestreiten, daß spätestens das GSG der gemeinsamen Selbstverwaltung durch gesetzliche Auftragsvorgaben und antizipierte Verhandlungsergebnisse, zum Beispiel bei der Gesamtvergütung, eine neue Funktion zugewiesen hat. Aus der Selbstverwaltung mit Verhandlungsmandat zur kollektiven Gestaltung der Versorgungsaufgaben ist ein Vollzugsorgan von Gesetzesaufträgen geworden.
Das immer dichter werdende Netz gesetzlicher Einzelbeschreibungen der Aufgaben und Pflichten sowie der vorweggenommenen Gestaltungsergebnisse durch den Gesetzgeber, welche das autonome Gestaltungsfeld garrottieren, mag zwar einer juristischen Meinungsrichtung entgegenkommen, welche dem Kassenarztrecht als einem "Eingriffsrecht" in die freie Berufsausübung ein legislatives Defizit in seinen Ermächtigungsgrundlagen attestiert. Die Motive des Gesetzgebers des GSG sind indessen nicht aus der Einsicht in die Notwendigkeit des Schutzes des Grundrechts der Berufsfreiheit entstanden. Das Motiv der Gesetzgeber seit dem Kran­ken­ver­siche­rungs-Kostendämpfungsgesetz ist die politische Meinung, daß die GKV-Versorgungssysteme nicht mehr ausschließlich durch die gemeinsame Selbstverwaltung gesteuert werden dürfen, wobei dieser die Zielsetzung überlassen bleibt. Der historisch-politische Ansatz im Kassenarztrecht, es der Synthese aus Interessengegensätzen im Verhandlungsmandat zu überlassen, daß der richtige Weg gefunden wird, wird aufgegeben. Der Staat definiert nunmehr gesetzliche Einzelziele und antizipiert die Verhandlungsergebnisse durch Gesetzesregelungen.
Der Verlust an Autonomie geht einher mit einer Mutation der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Genossenschaft der Ärzte wandelt sich in eine Trägerorganisation zur Durchsetzung von Gesetzesaufträgen, also zu einem Vollzugsorgan der Exekutive. Gesetzesvollzug ersetzt autonome Normsetzung in selbstdefinierten Bereichen. Die formale Beibehaltung der Selbstverwaltung als "Hülse" kann über einen normativen Formenschwindel nicht hinwegtäuschen. Auch die allgemeine Rechtsaufsicht wandelt sich bei entsprechender Normendichte materiell in Fachaufsicht.
Diese Entwicklung ist an einem Scheideweg. Ein apokrypher staatlicher Gesundheitsdienst steht ins Haus. Kassenarztrecht ist dann nicht mehr länger Partizipations- und Mitbestimmungsrecht im Verhandlungsmodell von Krankenkassen und Ärzten, sondern wäre spezielles staatliches Berufsausübungsrecht.


Eine zweite Zwischenbilanz: Die Gefährdung der Freiberuflichkeit
Spätestens mit der Androhung, Überschreitungen des Arzneimittelbudgets durch Ausgleich aus den Gesamtvergütungen zu egalisieren, haben sich die finanzielle Grenze der Leistungsfähigkeit der GKV und ihre Folgen gezeigt: Budgets bewirken Rationierung. Gesundheitschancen werden unter dem Druck kollektiver Haftung minimiert. Der erhoffte Rationalisierungserfolg blieb auch bei den Vergütungsbudgets aus. Im Gegenteil: Der durch die gesetzlich begrenzten Vergütungen erhöhte "Verteilungsdruck" überspannte die Fähigkeit der Ärzte und der Kassenärztlichen Vereinigungen zu konsentierten Vergütungsregelungen; immer neue - mehr und mehr in Vergütungspauschalen driftende - Vergütungsformen in der Leitnorm des EBM überforderten die individuelle Akzeptanz durch den Vertragsarzt, erhöhten die Unsicherheit über die Berechenbarkeit des Honorars und steigerten die Prozeßbereitschaft.
Die wirtschaftliche Basis der Freiberuflichkeit steht in Frage. Die Selbstverwaltung ist in einem gordischen Knoten verstrickt: Ein Geflecht aus unbegrenztem Behandlungsanspruch des Versicherten, medizinisch verantwortlichem Behandlungsauftrag des Arztes, wachsenden Möglichkeiten der Medizin, begrenzter Vergütung des Arztes und Haftungsdruck der Budgets. Die administrativen Rahmenbedingungen der ärztlichen Berufsausübung tangieren substantiell die ärztliche Identität: Kann der Vertragsarzt noch dem beruflich begründeten Problem "gewissenhafter" Berufsausübung verpflichtet sein, oder wird er zum "Verteiler von Gesundheitschancen"?
Eine Lösung der Aporie ist von der Politik derzeit nicht zu erwarten. Die "Elemente" des sogenannten 1. und 2. GKV-NOG erlauben nicht den Schluß auf eine zukunftsweisende konsistente Lösung der GKV-Probleme. Hilflosigkeit breitet sich aus. Wie anders ist die politische Lösung der Bundesregierung zu bewerten, den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen um folgende Expertise zu bitten:
"Welche Lösungsmöglichkeiten sieht der Sachverständigenrat, den durch demografische Entwicklung, den medizinischen Fortschritt sowie den tiefgreifenden sozialen und gesellschaftlichen Wandel bedingten zunehmenden Finanzdruck in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung in Einklang zu bringen mit der wachstums- und beschäftigungspolitischen Notwendigkeit, einerseits die Arbeitskosten zu entlasten und andererseits die Chancen für Wachstum und Beschäftigung in den gesundheitsnahen Bereichen zu nutzen?"


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1863-1866
[Heft 27]


Anschrift des Verfassers
Rechtsanwalt Horst Dieter Schirmer Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln


Bisher sind in dieser Serie erschienen:


Thomas Gerst: Föderal oder zentral? - Der kurze Traum von einer bundeseinheitlichen ärztlichen Selbstverwaltung (Heft 38/1996)


Gerhard Vogt: Arzt im Krankenhaus (Heft 45/1996)


Hedda Heuser-Schreiber: Ärztinnen in Deutschland - Fakten, Beobachtungen, Perspektiven (Heft 1-2/1997)


J. F. Volrad Deneke: Körperschaften und Verbände - streitbare Verwandte (Heft 4/1997)


Klaus-Ditmar Bachmann, Brigitte Heerklotz: Der Wissenschaftliche Beirat der Bundes­ärzte­kammer (Heft 10/1997)


Marilene Schleicher: Die ärztliche Ausbildung in der Bundesrepublik Deutschland (Heft 14/1997)


Jürgen W. Bösche: Die Reichsärztekammer im Lichte von Gesetzgebung und Rechtsprechung der Bundesrepublik Deutschland (Heft 21/1997)


Horst Dieter Schirmer: Ärzte und Sozialversicherung (I) - Der Weg zum Kassenarztrecht (Heft 26/1997)
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