MEDIZIN: Editorial

Persönlichkeitsvervielfältigung? Die sogenannte multiple Persönlichkeit oder dissoziative Identitätsstörung

Dtsch Arztebl 1997; 94(27): A-1868 / B-1575 / C-1471

Tölle, Rainer

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Längst hat das Thema "Multiple Persönlichkeit" die Medien erreicht und wird spektakulär dargestellt: als ob ein Mensch zwei oder gar viele Persönlichkeiten habe, von denen mal die eine, mal die andere hervortrete und keine von der anderen wisse. Bis zu 60 "Persönlichkeiten" eines Menschen sollen beobachtet worden sein.
Was ist daran Wahres? Was ist wissenschaftlich erwiesen?


Dissoziation
Was mit "Dissoziation" gemeint ist, läßt sich nicht leicht beschreiben: Was eigentlich zusammengehört, fällt auseinander; aus dem Gesamterleben ist etwas herausgeraten, nicht mehr integriert, nicht voll bewußtseinsfähig - so und ähnlich lauten die Umschreibungen. Dabei handelt es sich keineswegs um "Spaltung" wie bei Schizophrenen; und auch mit "splitting" der Borderline-Lehre hat Dissoziation kaum zu tun.
Was Dissoziation ist, soll an Beispielen erläutert werden. Eines ist die Pseudodemenz (Ganser-Syndrom), bei dem sich ein Mensch verhält, als ob er dement sei, obwohl es nicht zutrifft. Ähnlich sind dissoziative Erinnerungslosigkeit (psychogene Amnesie) und der sogenannte psychogene Dämmerzustand, in dem der Patient scheinbar nicht voll orientiert ist. Dabei kann es zu Weglaufen oder Wegfahren kommen, was dissoziative Fugue oder Poriomanie genannt wird.
Diese auffälligen Verhaltensweisen sind insofern nicht "echt", als es sich nicht um Demenz, Amnesie oder Dämmerzustand im Sinne zerebraler Krankheiten handelt. Sie sehen diesen ähnlich, sind aber psychische Reaktionen, die den hysterischen Verhaltensweisen nahestehen, und nicht etwa Hirnkrankheiten.
Die genannten dissoziativen Syndrome sind ausgesprochen selten. Auf klinische Einzelheiten soll hier nicht eingegangen werden (8). Die Entstehung wird psychodynamisch erklärt (hier in Kürze): Bei massivem Affektdruck und unerträglicher Situation kann es zu einer Kanalisierung des Erlebens sozusagen auf verschiedenen Bahnen kommen, so daß sich einzelne Bereiche von Denkinhalten, Affekten und Verhaltensweisen abgrenzen und "der Betroffene gleichsam aus dieser unerträglichen Situation heraus in eine andere Erlebnisweise von sich selbst eintritt . . ." (4).


Multiple Persönlichkeit?
In Zusammenhang mit Dissoziation steht auch das Phänomen der früher sogenannten multiplen Persönlichkeit. Zwischen zirka 1880 und 1910 erschienen zahlreiche Arbeiten hierzu. Aufsehen erregte der Fall Beauchamt, beschrieben von M. Prince (7): "Frl. Beauchamt ist eine Person, die mehrere Persönlichkeiten besitzt. Sie hat wenigstens drei . . . Seit zwei oder drei Jahren kommen und gehen diese drei Personen . . . Jede gibt vor, das wirkliche Fräulein B. zu sein . . . Jede verurteilt die Taten und Handlungen der anderen . . ." Zu der gleichen Zeit nahm sich die Belletristik des Themas an. "Dr. Jekyll und Mr. Hyde" von R. L. Stevenson (1886) wurde am bekanntesten und wird heute noch gelesen, ist aber keineswegs eine treffliche Darstellung der Störung.
Bald aber wurde es um die multiple Persönlichkeit stiller. Jahrzehntelang war von ihr kaum mehr die Rede, bis sich die amerikanische Psychiatrie ab ungefähr 1965 erneut hierauf besann. Der Ablauf wiederholte sich: erst ein außerordentliches Interesse, spektakuläre Beschreibungen, unkritische Folgerungen und Theorien - dann allmählich eine besonnenere und kritischere Einstellung zu diesem Phänomen.
Der Terminus "multiple Persönlichkeit" wurde in der amerikanischen psychiatrischen Klassifikation (DSM-IV 1994 [1]) ersetzt durch den eher zutreffenden Begriff: Dissoziative Identitätsstörung. Allerdings beschreibt DSM-IV die Störung immer noch in der herkömmlichen Weise: "Existenz von zwei oder mehr unterschiedlichen Identitäten oder Persönlichkeitszuständen, jede mit einem eigenen, relativ überdauernden Muster, die Umgebung und sich selbst wahrzunehmen, . . . Wenigstens zwei dieser Identitäten . . . übernehmen wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person."
Kritischer geht die internationale Klassifikation der WHO (10) vor, sie beginnt die Definition mit folgendem Satz: "Diese Störung ist selten, und es wird kontrovers diskutiert, in welchem Ausmaß sie iatrogen oder kulturspezifisch ist."


Zur Entstehung
Um hierauf näher einzugehen, ist zunächst an die obige Erklärung der psychodynamischen Funktion der Dissoziation anzuknüpfen. Bei der dissoziativen Identitätsstörung werden unerträgliche Erlebnisinhalte derart kanalisiert, daß sie gleichsam von einer anderen Persönlichkeit repräsentiert erscheinen und das eigene Ich entlastet wird. Hierfür sprechen Erfahrungen der Psychotherapie. Und es ist gewiß nicht Zufall, daß gerade aus unfachlich geführten Psychotherapien jene dramatischen Berichte zahlreicher Persönlichkeiten eines Menschen stammen.
Was die Internationale Klassifikation der WHO mit kulturspezifischen Einflüssen meint, geht schon aus dem geschilderten historischen Abriß hervor: Es gab Zeiten gesteigerten und überzogenen Interesses an diesem Phänomen im Zusammenhang mit wissenschaftsgeschichtlichen und berufspolitischen Faktoren. Während in den USA sehr zahlreiche und aufsehenerregende Berichte publiziert wurden, sahen zu der gleichen Zeit europäische Psychiater diese dissoziativen Identitätsstörungen nur sehr selten. Erst in den 80er Jahren wurde auch hier das Phänomen mehr diskutiert, weil es scheinbar öfter zu beobachten war, bezeichnenderweise vielfach von nichtärztlichen Psychotherapeuten.
So ist die zweite Mahnung der WHO in der Internationalen Klassifikation zu verstehen: Die Ausprägung des Phänomens ist auch von iatrogenen Faktoren abhängig. Wenn manche Patienten während einer Psychotherapie ihren Verhaltensstil stark verändern und wiederholt hin- und herwechseln lassen, liegt die Annahme einer Dissoziation nahe. Das Verhalten erinnert an die Rollen eines Schauspielers (deshalb auch die Bezeichnung histrionisch = darstellerisch). Zuweilen läßt sich der Therapeut, zum Beispiel wenn er nicht hinreichend ausgebildet ist oder wenn es an Supervision fehlt, zu stark von dem Rollenwechsel beeindrucken. Wenn er zu sehr hierauf eingeht, oder auch wenn er wissenschaftliches Interesse erkennen läßt, kann der Patient seinerseits wiederum mit Intensivierung des Verhaltens reagieren. Solche Fehlentwicklungen in der Psychotherapie, die aus manchen Veröffentlichungen herauszulesen sind, lassen sich durch die (stets gebotene) Beachtung der Übertragungs- und Gegenübertragungsvorgänge vermeiden.
Um die Entwicklung dieser Störung zu erklären, wurden zunehmend einschneidende Erlebnisse in der Kindheit herangezogen, insbesondere Mißhandlungen und sexueller Mißbrauch. Solche Traumatisierungen, die ebenfalls Gegenstand großen öffentlichen Interesses und laienhafter Diskussionen geworden sind, müssen in ihrer pathogenetischen Bedeutung kritisch betrachtet werden, denn sie werden für die Entstehung höchst unterschiedlicher psychischer Störungen angeführt. Besonders wichtig ist es, den Realitätsgehalt solcher Patientenaussagen, die ja zugleich Anschuldigungen sind, zu hinterfragen. Sexuellen Mißbrauch eines Kindes gibt es vermutlich häufiger, als man lange Zeit annahm. Gesichertes Wissen ist auch, daß nicht alle späteren Schilderungen durch die inzwischen erwachsenen Frauen wörtlich zu nehmen sind. Vielmehr wissen wir, daß manche spätere Darstellungen von Kindheitserlebnissen Produkte eines inneren Prozesses sind und Phantasien, zum Teil Wunschphantasien, wiedergeben. Aber auch diese sind psychotherapeutisch ernst zu nehmen, denn sie repräsentieren eine innere Realität, auch wenn ihnen nicht ein tatsächlicher Hergang und ein schuldhaftes Verhalten, beispielsweise des Vaters oder des Onkels, entsprechen. Die Unterscheidung von realen und "nur" erlebten Vorgängen ist auch für den Erfahrenen oft sehr schwer. Daher wird zu Recht davor gewarnt, einen "Täter" zu beschuldigen, was inzwischen auch in der Rechtsprechung berücksichtigt wird.


Kritische Einschätzung
Inzwischen setzt sich eine kritische Einstellung durch (2, 5, 6): Es gibt wohl das Phänomen der dissoziativen Identitätsstörung, aber jene dramatischen Zuspitzungen sind eher artifiziell bedingt. Es handelt sich nicht um eine Krankheit, sondern allenfalls um ein Syndrom, besser gesagt um eine Reaktionsweise, die psychodynamisch verstehbar ist. Nicht die Persönlichkeit ist multipel, es gibt nicht mehrere oder zahlreiche Persönlichkeiten in einem Menschen, sondern der Betroffene wechselt seine Verhaltensweisen, er kann verschiedene Rollen annehmen und sehr überzeugend ausführen. Und es handelt sich, wenigstens in den überzeugenden Darstellungen, nicht um eine Vielzahl, sondern um zwei Versionen des Inerscheinungtretens der Persönlichkeit (im Sinne eines Doppellebens). Die Hypothese einer regelhaften Verknüpfung mit realem sexuellen Mißbrauch in der Kindheit läßt sich in dieser Form nicht aufrechterhalten.


Doppelleben
Was aber ist - realistisch gesehen - das Kernphänomen? Das soll zunächst ein klinisches Beispiel verdeutlichen:
Ein 35jähriger Mann. Er ist Jurist, als Staatsanwalt tätig, ausgesprochen erfolgreich und überdurchschnittlich gut beurteilt. So die eine Seite seines Lebens. Die andere: am Wochenende kleidet er sich als Rocker, fährt in eine Großstadt, trinkt viel, verbringt Nächte in Bars, wird in Drogenhandel verwickelt. In dieser Lebensweise fühlt er sich richtig wohl, wie er später berichtet. Dieses Doppelleben führt er längere Zeit, obwohl er durch Trunkenheit und einmal auch durch einen Wohnungsbrand aufgefallen ist; denn seiner guten beruflichen Leistung und seines Ansehens im Amte wegen wurde das Disziplinarverfahren mehrere Male aufgeschoben, bis schließlich doch eine psychiatrische Untersuchung unvermeidlich erschien.
Derartiges Doppelleben ist nicht selten und wurde auch in der belletristischen Literatur im 19. und 20. Jahrhundert immer wieder dargestellt. Die frühesten und zugleich eindrucksvollsten Beschreibungen findet man bei dem romantischen Dichter E. T. A. Hoffmann, zum Beispiel in "Signor formica", "Ignaz Denner" und insbesondere in "Das Fräulein von Scuderi" (1820 geschrieben). Diese Novelle ist die erste Kriminalgeschichte der Literatur und enthält die früheste Beschreibung eines Doppellebens im Sinne der Dissoziation (8, 9). Der Goldschmied Cardillac ist einerseits ein hochangesehener Bürger in Paris, der auch für den König arbeitet, andererseits vielfacher Mörder. Bemerkenswert ist, daß der Dichter Hoffmann, der für diesen Stoff keine Vorlage hatte, sondern ihn frei erfand, in der Erzählung der Abläufe eine verständliche psychologische Erklärung dieses Doppellebens anklingen läßt.
Was dem Psychiater bekannt ist und der Dichter beschrieben hat, läßt sich vielfach im Alltagsleben beobachten: Zum Beispiel tags Dame, nachts Prostituierte; oder tags Ehrenmann, nachts Verbrecher; auch einerseits liebevoller Hausvater, andererseits despotischer Chef (oder umgekehrt).


Folgerungen
Identitätsdissoziationen zeigen ein breites Spektrum von Ausprägungsformen. Es reicht von gesund bis krank, produktiv bis destruktiv, harmlos bis kriminell. Manche Krankheitszustände und auch manche schwer erklärbaren Verhaltensweisen, die man im Alltagsleben erfährt, lassen sich darauf zurückführen, daß eine konflikthafte Persönlichkeit ihre Zwiespältigkeit in verschiedenen Verhaltensweisen oder Lebensstilen in Erscheinung treten läßt und auslebt.
Es kommt darauf an, Dissoziation in dieser Bedeutung zu erkennen und eine fachliche Psychotherapie einzuleiten, anstatt das Phänomen zu dramatisieren und artifizielle Auswüchse als Sensationen in die Medien zu bringen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1868-1870 [Heft 27]


Literatur
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistic manual of mental disorder. Washington DC: Fourth Edition (DSM-IV); 1994.
2. Freeland A, Manchanda R, Chiu S et al.: Four cases of supposed multiple personality disorder. Evidence of unjustified diagnoses. Can J Psychiatry 1993; 38: 245-247.
3. Hitzig JE: Aus Hoffmanns Leben und Nachlaß. Berlin: Dümmler, 1823.
4. Hoffmann SO: Die Dissoziation. Neue Aktualität für ein altes klinisches Konzept. In: Kockott G, Möller HJ: Sichtweisen der Psychiatrie. München: Zuckschwert, 1994.
5. Merskey H: Multiple personality disorder and false memory syndrome. Br J Psychiatry 1995; 166: 281-283.
6. Pieper A: Multiple personality disorder. Br J Psychiatry 1994; 164: 600-612.
7. Prince M: The dissociation of a personality. Oxford: Univ Press, 1905.
8. Tölle R: Dissoziative Identitätsstörung (Doppelleben) in der Psychopathologie und in der Dichtung. Z Klin Psychol,
Psychiat, Psychother 1996; 44: 174-185.
9. Tölle R: Psychiatrie. 11. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1996.
10. World Health Organization: 10. Revision of the International Classification of diseases: Mental and behavioural disorder. Deutsche Ausgabe: Dilling H et al. (Hrsg): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. Bern: Huber, 1991.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Klinik für Psychiatrie der Universität
Albert-Schweitzer-Straße 11
48149 Münster

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