ArchivDeutsches Ärzteblatt27/1997Das integrierte Therapiekonzept des atopischen Ekzems: Implementierung ganzheitlicher und naturheilkundlicher Prinzipien in der universitären Medizin

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Das integrierte Therapiekonzept des atopischen Ekzems: Implementierung ganzheitlicher und naturheilkundlicher Prinzipien in der universitären Medizin

Wüthrich, Brunello; Ruzicka, Thomas

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LNSLNS Das atopische Ekzem ist eine der häufigsten entzündlichen Hautkrankheiten. Die komplexe Pathophysiologie und exogene Provokationsfaktoren wurden bereits in Heft 26 des DÄ dargestellt. Eine rationale Therapie muß die Komplexität der Krankheitsentstehung berücksichtigen. Während "alternative" Therapeuten oft simplistische und/ oder irrationale Behandlungskonzepte verfolgen, wird in der universitären Medizin ein integriertes Therapiekonzept verfolgt, mit dem ganzheitliche Prinzipien implementiert werden. Die heute unter Einsatz rationaler Therapiekonzepte erzielbaren hervorragenden Therapieergebnisse lassen den Einsatz "alternativer" Therapieverfahren bestenfalls als entbehrlich, wenn nicht durch das Vorenthalten wirksamer Behandlung als schädlich erscheinen.


Wie kaum eine andere Krankheit steht das atopische Ekzem im Spannungsfeld zwischen der "Schulmedizin" und der "alternativen Medizin". Dabei wird geflissentlich übersehen, daß beim atopischen Ekzem heute ausgezeichnete therapeutische Erfolge möglich sind, welche die Schulmedizin unter Einsatz integrierter, ganzheitlicher Therapiekonzepte erzielt. Die in der Schulmedizin eingesetzten Therapeutika entstammen fast ausnahmslos der Natur, womit die Schulmedizin naturheilkundliche Verfahren implementiert, ohne sie in den Stand einer Ideologie zu erheben (Tabelle 1). Die einzigen beim atopischen Ekzem eingesetzten rein chemischen Substanzen sind die Antihistaminika - diese gehören allerdings unstrittig zu den nebenwirkungsärmsten Medikamenten, die in der Dermatologie Verwendung finden. Patienten mit atopischem Ekzem und ihre Eltern scheinen besonders häufig alternative Therapieverfahren zu bevorzugen und suchen die Hilfe teilweise obskurer Wunderheiler und Ärzte, die wissenschaftlich nicht fundierte und validierte diagnostische und therapeutische Verfahren anwenden. Dadurch werden den Patienten die hervorragenden therapeutischen Möglichkeiten über lange Zeit vorenthalten, was zu einem jahrelangen überflüssigen Leidensweg führt.
Die folgende Übersicht soll die komplexe Therapie des atopischen Ekzems und ihre Erfolgsmöglichkeiten darstellen und gleichzeitig aufzeigen, wie ganzheitliche Prinzipien in einem integrierten Therapiekonzept in der Schulmedizin implementiert werden. Mit den heute verfügbaren Möglichkeiten sind hervorragende therapeutische Ergebnisse mit einer wesentlichen Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen erzielbar, die den Einsatz alternativer Therapieverfahren überflüssig erscheinen lassen.


Therapie
Aufgrund der vielfältigen auslösenden Möglichkeiten des atopischen Ekzems, die von uns in dieser Zeitschrift kürzlich dargelegt wurden, ist ein hochgradig individualisiertes therapeutisches Vorgehen erforderlich, das der komplexen Pathophysiologie gerecht wird (Tabelle 2) (11). Die Grundprinzipien dieses integrierten, ganzheitlichen Therapiekonzepts werden im folgenden dargestellt. Das therapeutische Vorgehen erfolgt hierbei stadienadaptiert und in Abstufungen. Die therapeutischen Entscheidungen basieren auf der Schwere und der Ausdehnung der Krankheit sowie dem Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen (Tabelle 3). Das gesamte Behandlungskonzept sollte auf drei strategischen Ebenen laufen:
« Elimination der individuell festgestellten Provokationsfaktoren (Allergene, Reizstoffe, Infekte, psychische Belastung),
situationsgerechte, individualisierte, symptomatische Behandlung und, vor allem langfristig wichtig,
­ Erarbeitung von Bewältigungsstrategien. Hierzu hat sich die Unterstützung durch geschulte Psychologen als äußerst sinnvoll erwiesen.


Basistherapie
Alle Patienten mit atopischem Ekzem erhalten eine Basistherapie, und ein hoher Prozentsatz kann mit diesen einfachen, wenig belastenden Maßnahmen zufriedenstellend behandelt werden. Nur bei schwerem atopischen Ekzem und bei Nichtansprechen auf die Basistherapie sind in der Regel weiterführende Diagnostik und Therapie erforderlich.
1 Hautpflege
Die dermatologische Behandlung des Atopikers basiert auf der Pflege der trockenen, sebostatischen Haut, die zu Störungen der epidermalen Barriere, Juckreiz, Kratzen, Ekzem und Superinfektion führt. Die Pflege umfaßt die Anwendung geeigneter rückfettender Externa (in der Regel nach dem Motto: "The fatter, the better", vor allem im Winter), Vermeidung austrocknender Waschprozeduren, Verwendung von Ölbädern und Tragen geeigneter Kleidung.
1 Glukokortikosteroide
Topische Glukokortikosteroide sind die wertvollsten und wichtigsten Medikamente in der Behandlung von Ekzemen. Die weitverbreitete Furcht vor Glukokortikosteroiden ("Kortikophobie") ist unbegründet und irrational. Sie ist zum Teil auf Nebenwirkungen zurückzuführen, welche vor allem bei langdauernder systemischer Anwendung mit mittleren und höheren Dosierungen auftreten sowie auf ihrer unsachgemäßen Anwendung, insbesondere durch Nichtdermatologen, beruhen; zum anderen wird sie aber genährt durch Warnrufe von Heilern und Eiferern, hinter denen oft blanke ökonomische Interessen vermutet werden können, mit dem Ziel, den verunsicherten Patienten alternative Therapien zu verkaufen.
Die Verwendung von topischen Steroiden ist die natürlichste vorstellbare Therapie (Anwendung einer körpereigenen Substanz) und wurde seit den 50er Jahren laufend verbessert. Neue Glukokortikosteroide mit verbesserter Nutzen-Risiko-Relation (6) zeichnen sich durch ein geringes Atrophogenitätspotential bei hoher antiinflammatorischer Wirksamkeit aus. Durch exakte Ausmessung der Hautdicke mittels hochauflösender Sonographie konnte das geringe Atrophiepotential auch bei Langzeitanwendung an Kindern und Säuglingen bewiesen werden. Dennoch sollten Glukokortikosteroide nur zurückhaltend und intermittierend eingesetzt werden. Die Auswahl des Präparates muß die erforderliche Wirkstärke und das Vehikel berücksichtigen und an den Hautzustand und die Körperlokalisation adapiert werden. Chronisch-licheninfizierte Läsionen erfordern andere Externa als akut entzündliche.
Die Glukokortikosteroide haben die Lebensqualität der Atopiker entscheidend verbessert, sie sind allerdings durch unverantwortliche Anwendung in Verruf geraten. Andere, wertvolle Medikamente wie Insulin oder Digitalis können bei fehlerhafter Anwendung den Patienten töten - dennoch wird ihr Nutzen von niemandem in Frage gestellt. So ist es für rational denkende Mediziner immer wieder erstaunlich und verwunderlich, mit welcher Vehemenz diese Substanzklasse von Ärzten und verunsicherten Patienten abgelehnt wird, obwohl nichtsteroidale Alternativen zur Zeit kaum vorhanden sind.
Das von vielen Pädiatern präferierte nichtsteroidale Antiphlogistikum Bufexamac ist nach unseren Erfahrungen oft nicht ausreichend wirksam und zeichnet sich durch eine stärkere Sensibilisierungsrate aus. Auch photoallergische Reaktionen sind bekannt. Demgegenüber werden Teere weiterhin in der dermatologischen Therapie verwendet, wenngleich sie eine geringere antiinflammatorische Potenz und schlechtere kosmetische Eigenschaften (Farbe, Geruch) als Glukokortikoide aufweisen. Den Patienten mit atopischem Ekzem die Therapie mit Glukokortikosteroiden vorzuenthalten, erfüllt unseres Erachtens den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung.
1 Antihistaminika
Die symptomatische Besserung des Juckreizes, des quälenden Hauptsymptoms des atopischen Ekzems, durch Antihistaminika hilft, den Circulus vitiosus Juckreiz-Kratzen-Ekzem-Juckreiz zu durchbrechen, und verbessert entscheidend die Lebensqualität des Betroffenen. Die Seltenheit schwerer Nebenwirkungen bei klassischen Antihistaminika sollte zu ihrem großzügigen Einsatz führen. Die Dosierung sollte individuell ermittelt ("hochtitriert") werden, wobei Unterdosierung einen häufig festgestellten Fehler darstellt. Gegen die sedierende Wirkung entwikkeln viele Patienten eine Adaptation. Neue, nicht sedierende Antihistaminika können von Vorteil bei berufstätigen Patienten und im Straßenverkehr sein, die Sedierung kann jedoch bei schweren Fällen und im stationären Bereich sowie bei juckreizbedingter Schlaflosigkeit ein gewünschtes zusätzliches Therapieprinzip sein. Der Stellenwert nicht sedierender Antihistaminika bei der Behandlung des atopischen Ekzems wird derzeit in Multicenterstudien ermittelt.


Ausschaltung individueller Provokationsfaktoren
Bei Patienten, die auf die Basistherapie nicht ausreichend ansprechen, sind weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen erforderlich (11). Dazu gehören insbesondere die eingehende Diagnostik zur Erkennung individueller Provokationsfaktoren sowie ihre gezielte Ausschaltung. Die Provokationsfaktoren und die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen sind in Tabelle 4 zusammengefaßt.
1 Kontaktallergene und Irritantien
Kontaktallergene und Irritantien können in Innenräumen, in der Kleidung, bei der Körperpflege und Therapie sowie oft im Berufsleben auf die Haut der Atopiker einwirken. Eine große Aufgabe der Berufsdermatologie besteht in der Beratung des Neurodermitikers, der auf das Risiko von Irritation, Feuchtigkeit, Stäuben und Allergenen in Berufen wie Bäcker, Friseur, Maurer, Gärtner, bei nahrungsmittelverarbeitenden und medizinischen Berufen hinzuweisen ist. Konsequenter Hautschutz und andere berufshygienische Maßnahmen sind erforderlich.
1 Aeroallergene
Bei Innenraumallergenen, insbesondere Hausstaubmilben, können Maßnahmen zur Milieusanierung ("environmental control") indiziert sein. Hausstaubmilben gedeihen in Matratzen, Teppichböden, Polstermöbeln, Stofftieren und auf Zimmerpflanzen. Höhere Luftfeuchtigkeit und Temperaturen begünstigen ihr Wachstum. Sie können durch Inhalation und Hautkontakt das atopische Ekzem verschlimmern. Maßnahmen zur Milieusanierung umfassen häufiges Staubsaugen, Anwendung akarizider Präparate und Verwendung hypoallergener Bettbezüge. Weitere vermeidbare Allergenquellen stellen behaarte Haustiere dar. Die Rolle der spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung) ist bei atopischem Ekzem im Gegensatz zu respiratorischen Allergien umstritten, sie sollte nur bei strikter Indikation erfolgen. Hingegen führt, entgegen der häufigen Meinung, eine Immuntherapie der dem atopischen Ekzem vergesellschafteten Respirationsallergien, beispielsweise der Pollinose, selten zu einer Exazerbation des atopischen Ekzems; die in 60 bis 80 Prozent eintretende Besserung der Respirationssymptomatik geht jedoch nicht mit einer entsprechenden Besserung des atopischen Ekzems einher (17).
1 Klimatherapie
Aufenthalt in geeigneten Klimazonen (Hochgebirge, beispielsweise Davos, Meeresklima, beispielsweise Nordsee) führt über unterschiedliche Mechanismen zur Besserung des atopischen Ekzems. Neben Streßreduktion und der Wirkung der Sonnenstrahlung wird der verminderten Allergenkonzentration eine wichtige Rolle zugeschrieben.
1 Infekte
Der pathogenen Rolle der Staphylokokken kann durch entsprechende antibiotische Therapie mit penicillinasefesten Antibiotika, vor allem bei klinisch relevanter Superinfektion (Impetiginisation), Rechnung getragen werden. Bei HNS-Dermatitis kann die antimykotische Therapie mit Imidazol-Derivaten angezeigt sein.
1 Psychische Faktoren
Dem Einfluß psychischer Faktoren wird im therapeutischen Konzept zunehmend Rechnung getragen. Allen Patienten der Düsseldorfer und der Züricher Hautklinik mit mittelschwerem bis schwerem atopischen Ekzem wird eine psychosomatische Evaluation angeboten, und dieses Angebot wird von den meisten Patienten angenommen. Das therapeutische Spektrum umfaßt Entspannungstechniken, verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Reduktion des Kratzens, Familien-, Einzel- und Gruppentherapie, autogenes Training und anderes.
1 Diät
Das umstrittene Konzept der Nahrungsmittel als auslösende Faktoren des atopischen Ekzems hat entscheidenden Auftrieb und Akzeptanz durch sorgfältig durchgeführte kontrollierte Studien aus den USA und England erhalten, die zeigen, daß
- in einem ausgewählten pädiatrischen Kollektiv durch doppelblind durchgeführte, plazebokontrollierte orale Provokationstestung mit einigen wenigen allergenen Nahrungsmitteln eine Exazerbation des atopischen Ekzems herbeigeführt werden kann,
- eine doppelblind durchgeführte Eliminationsdiät zur Besserung des atopischen Ekzems führt.
Heute wird übereinstimmend geschätzt, daß bei etwa 10 bis 15 Prozent der Kleinkinder eine diätetische Intervention indiziert und sinnvoll ist, im Erwachsenenalter wesentlich seltener (12). Dabei sollten folgende Prinzipien eingehalten werden:
1 Das atopische Ekzem muß ausreichend schwer sein, um diätetische Manipulationen zu rechtfertigen. Es ist unsinnig, ein minimales Beugenekzem, das durch kurzzeitige Anwendung basistherapeutischer Prinzipien zur Abheilung gebracht werden kann, einer Diät zu unterwerfen.
1 Die Auslösung des atopischen Ekzems durch Nahrungsmittel muß ausreichend wahrscheinlich sein. Dieses Postulat ist allerdings in der Praxis schwer einzuhalten, da die Diagnostik von Nahrungsmittelallergien kompliziert ist. Die Elimination einer großen Reihe von Nahrungsmitteln, die häufig den Patienten ausschließlich aufgrund zahlreicher positiver Pricktest- und RAST-(Radio-Allergo-Sorbent-Test-)Ergebnissen oktroyiert wird, ist unsinnig und schädlich. Die positiven Allergietests müssen kritisch interpretiert werden, da sie oft nur Ausdruck einer gesteigerten polyklonalen IgE-Synthese darstellen und ohne klinische Relevanz sind.
1 Die Diät sollte nicht schlimmer als die Krankheit sein!
Gegen das letzte, scheinbar selbstverständliche Postulat wird erstaunlich oft verstoßen. Patienten mit geringem atopischen Ekzem werden restriktiven Diäten, zum Beispiel Rotationsdiäten, unterworfen, die die Lebensqualität erheblich vermindern und das soziale und Familienleben der Kinder nachhaltig beeinträchtigen. Die Problematisierung und Thematisierung eines natürlichen Vorgangs wie der Nahrungsmittelaufnahme kann verheerende psychische und psychosoziale Konsequenzen nach sich ziehen.
Vor der Einleitung einer diätetischen Therapie müssen schließlich auch ihre Risiken und Gefahren berücksichtigt werden.
1 Restriktive Diäten können zu Mangelerscheinungen führen: Unterernährung, Hypovitaminosen und Kalziummangel wurden wiederholt beobachtet. Eine allergologisch sinnvolle Diät kann ernährungsphysiologisch inadäquat sein.
1 Diätvorschriften (Rotationsdiäten) und Diätfehler können zu anaphylaktischen Reaktionen führen. Die tägliche Zufuhr eines allergenen Nahrungsmittels, zum Beispiel Milch, kann einen gewissen Hyposensibilisierungseffekt ausüben. Entfällt dieser durch strikte Karenz, kann es bei Diätfehlern infolge Aufnahme kleinster Allergenmengen zu schwersten allergischen Reaktionen kommen. So wurden kürzlich mehrere Todesfälle bei Kindern publiziert. Schwere anaphylaktische Reaktionen können auch bei der Wiedereinfuhr des Nahrungsmittels nach einem festen Plan von sogenannten Rotationsdiäten, falls tatsächlich eine Sensibilisierung auf dieses Nahrungsmittel vorhanden war, auftreten. Diese Rotationsdiäten werden durch unwissenschaftliche Methoden empfohlen, beispielsweise aufgrund eines sogenannten zytotoxischen Allergietests im Blut, welcher die Verformung der Blutleukozyten nach Inkubation mit zirka 110 Nahrungsmittelallergenen beurteilt.
1 Risiken für das psychische Wohlergehen des Kindes und seiner Familie.
Die in der Öffentlichkeit praktizierte Gleichsetzung von natürlichen Therapieverfahren wie Diät mit ihrer Harmlosigkeit erweist sich somit als zu naiv.
Der kritische Einsatz diätetischer Verfahren ist dennoch als sinnvoll anzusehen, und die meisten Universitätskliniken haben die Diätberatung nach entsprechender diagnostischer Evaluation in das therapeutische Konzept des atopischen Ekzems integriert. Die Diagnostik der Nahrungsmittelallergien stellt ein äußerst komplexes Problem dar, und die komplette Palette der allergologischen Verfahren einschließlich des Goldstandards, der oralen Provokationstestung, ist nur an wenigen Zentren verfügbar. Bei durch alternative Diagnoseverfahren, beispielsweise mittels Bioresonanz, verunsicherten Patienten mit "multiplen" Nahrungsmittelallergien ist allerdings der Wert einer negativen offenen Provokation mit den verbotenen Nahrungsmitteln, auf welche in der Vortestung keine IgE-Sensibilisierung nachweisbar ist, nicht zu übersehen. Es ist für den Patienten häufig eine echte Befreiung, nach Monaten strikter Diäten am eigenen Leibe feststellen zu können, daß das vorenthaltene Nahrungsmittel zu keiner Exazerbation der Hautsymptomatik führt. Wegen der diagnostischen Schwierigkeiten wird bei der Mehrzahl der Patienten derzeit eine empirische Eliminationsdiät eingesetzt, die die häufigsten Allergene wie Milch, Ei, Nüsse, Fisch wegläßt. Die Durchführung einer solchen scheinbar einfachen Diät ist bereits schwierig genug und erfordert die Mitarbeit spezialisierter Diätberaterinnen, da die Allergene in versteckter Form in zahlreichen Nahrungsmitteln enthalten sind. Neben der Allergenelimination sollten auch reizende Speisen, vor allem Zitrusfrüchte und andere säurehaltige Nahrungsmittel, eingeschränkt werden. Farbstoffe und Konservierungsmittel stellen ebenfalls mögliche, wenn auch - besonders beim Erwachsenen - seltene Provokationsfaktoren dar (3). Nur bei schweren Fällen und Therapieresistenz sind restriktivere oligoantigene Diäten gerechtfertigt. Diese beruhen auf einer gezielten Diagnostik mit oraler Provokationstestung beziehungsweise einer oligoantigenen Basisdiät mit schrittweiser Wiedereinführung einzelner Nahrungsmittel, die zur Erstellung einer individuellen Erhaltungsdiät führt. Nur in Ausnahmefällen sind drastische Interventionen und Elementardiäten indiziert, die die Gefahr von Fehl- und Mangelernährung beinhalten.


Ultraviolett-Therapie
Die UV-Therapie gewinnt zunehmend an Bedeutung. In den dermatologischen Kliniken werden die meisten Patienten mit mittelschweren und schweren Ekzemen heute mit einer UV-Therapie behandelt (7). Die Kenntnis ihrer Indikationen, Kontraindikationen, Gefahren und Kurz- sowie Langzeitrisiken erfordert ein hohes Maß an Erfahrung und spezieller Qualifikation, wie sie nur an entsprechend eingerichteten dermatologischen Kliniken erworben werden kann. Die zunehmend beobachtete Tendenz, UV-Bestrahlungen auch von nicht ausreichend qualifizierten Ärzten (oder gar nichtärztlichen Berufen) aus ökonomischen oder sonstigen Erwägungen heraus durchzuführen, wird zwangsläufig zu einem Anstieg schwerer Nebenwirkungen bis hin zur Photokarzinogenese führen und sich für die Patienten nachteilig auswirken. Die Etablierung und strikte Einhaltung von Kriterien zur Qualitätskontrolle und die gesetzliche Regulierung der Anwendung von UVStrahlen in Analogie zur ionisierenden Strahlung erscheinen uns heute imperativ, um Mißbrauch vorzubeugen. Für die Behandlung eines akuten Schubs des atopischen Ekzems wird insbesondere die Bestrahlung im langwelligen UVA-Bereich (UVA1) als Alternative zur Glukokortikosteroidbehandlung verwendet. Nach wenigen Tagen läßt sich eine dramatische Reduktion der Entzündungsaktivität erzielen. Die mittelfristige Strategie, die auf eine Stabilisierung des durch UVA1- beziehungsweise Glukokortikosteroid-Behandlung erzielten Therapieeffekts sowie auf eine Steroideinsparung abzielt, umfaßt die Anwendung von konventionellen Breitspektrum-UVA- beziehungsweise UVB-Geräten, wobei die UVA/B-Kombination vermutlich die günstigste Wirkung zeigt. Die Verwendung von Schmalspektrum-UVB im 311 nm-Bereich ist ein neues, vielversprechendes Therapieverfahren, das allerdings noch einer eingehenden Evaluierung bedarf. Bei schwersten Fällen von atopischem Ekzem kann die PUVA-Bestrahlung eindrucksvolle Remissionen erzielen. Kinder mit schwerer Atopie zeigten in englischen Untersuchungen eine Wachstumsverzögerung, die sich durch PUVA-Therapie beheben ließ. Die Wirksamkeit der UV-Strahlen beruht auf ihren immunmodulatorischen Eigenschaften. Sie beeinflussen die Funktion von Langerhans-Zellen, die Produktion von Zytokinen, die Freisetzung von Entzündungsmediatoren und Neuropeptiden und die Ausbildung der Kontaktsensibilisierung. Die seltene Möglichkeit eines UV-sensitiven atopischen Ekzems muß bei der UV-Therapie im Auge behalten werden.


Extrakorporale Photopherese
Die extrakorporale Photopherese stellt ein neues, experimentelles Therapieverfahren dar, das sich zur Behandlung der kutanen T-Zell-Lymphome durchgesetzt hat. Die ersten Erfahrungen zeigen auch eine gute Wirksamkeit bei schwerem atopischen Ekzem (10). Das Prinzip der extrakorporalen Photopherese besteht in der extrakorporalen Bestrahlung von Blut des Patienten, das den Photosensibilisator 8-Methoxypsoralen enthält, mit Ultraviolett A. Anschließend wird das Blut dem Patienten reinfundiert. Der erste Bericht über den erfolgreichen Einsatz der extrakorporalen Photopherese wurde aus der Münchener Hautklinik bei drei Patienten mit schwerem, therapieresistenten atopischen Ekzem mitgeteilt. Die Therapie erfolgte in Kombination mit Glukokortikosteroiden. Die ersten Erfahrungen an der Düsseldorfer und der Züricher Hautklinik zeigten eine gute Wirksamkeit der Monotherapie mit extrakorporaler Photopherese bei schweren Exazerbationen des atopischen Ekzems. Der vielversprechende Therapieansatz muß in weiteren randomisierten multizentrischen Studien evaluiert werden.


Immunmodulatorische Substanzen und Immunsuppressiva
Die Pathophysiologie des atopischen Ekzems ist sowohl durch überschießende Immunreaktionen als auch Immundefizienz gekennzeichnet. Somit stellt sich dem Kliniker die Frage, ob er immunstimulierende oder immunsuppressive Medikamente einsetzen soll. Der Einsatz immunmodulierender Substanzen bei atopischem Ekzem wurde wiederholt versucht, ohne zu überzeugen. g-Interferon inhibiert die IgE-Synthese, zeigte aber in klinischen Versuchen nicht die erhoffte Wirksamkeit.
Die größten Hoffnungen knüpfen sich derzeit an den Einsatz von Immunsuppressiva. Die Prototypsubstanz Ciclosporin A führt in Dosierungen zwischen 2,5 und 5 mg/kg/Tag ein rasches Abklingen der Symptome herbei (Abbildung 1 A, B) (5, 18). Auch Parameter der Lebensqualität zeigten unter Ciclosporin A eine deutliche Besserung, die auch nach Absetzen des Medikaments anhielt. Langzeitremissionen können unter Umständen mit niedrigen Erhaltungsdosierungen erzielt werden. Als Indikation des Ciclosporin A gilt heute das schwere, therapieresistente, atopische Ekzem des Erwachsenen; hier stellt das Medikament eines der potentesten Therapeutika dar. Das Nebenwirkungsspektrum ist ähnlich wie bei der Psoriasis, allerdings muß der Gefahr kutaner Infekte durch Staphylokokken und Herpes simplex besondere Beachtung geschenkt werden. Arzneimittelinteraktionen mit Erythromycin und Imidazol-Antimykotika müssen beachtet werden; der Einsatz bei Patienten mit Hypertonie, Nierenfunktionsstörungen, Malignomen und schlechter Compliance ist kontraindiziert. Ciclosporin kann nicht in Kombination mit UV-Bestrahlungen eingesetzt werden, da das Risiko der kutanen Photokarzinogenese infolge der Immunsuppression drastisch gesteigert ist. Vor kurzem wurde auch über die erfolgreiche Verwendung von Ciclosporin A bei kindlichem atopischen Ekzem berichtet (1).
Während der systemische Einsatz von Ciclosporin A bei schwerem atopischen Ekzem als Durchbruch zu bezeichnen ist, besteht weiterhin dringlicher Bedarf an der Entwicklung topischer, nichtsteroidaler Antiphlogistika für leichte und mittelschwere Fälle. Verschiedene Immunsuppressiva mit ciclosporinartigem Wirkungsprofil, jedoch verbesserter topischer Wirksamkeit, befinden sich derzeit in Entwicklung und klinischer Erprobung. Die meisten Erfahrungen bestehen mit dem japanischen Pilzprodukt FK506 (Tacrolimus) (9). Die erste europäische Doppelblind-Studie zeigte eine außerordentlich hohe Wirksamkeit mit raschem, innerhalb von vier Tagen einsetzenden Wirkeintritt (Abbildung 2 A, B). Bei kurzzeitiger Anwendung wurden keine ernsthaften Nebenwirkungen beobachtet. Sollten die derzeit laufenden Studien zur Langzeitanwendung und die in den USA durchgeführten Studien zum Einsatz im Kindesalter eine toxikologische Unbedenklichkeit zeigen, ist mit der Einführung des Medikaments bis zum Ende dieser Dekade zu rechnen. Nach heutigem Kenntnisstand stellen die Immunsuppressiva vom Ciclosporin-A- und FK506-Typ derzeit die aussichtsreichsten Neuentwicklungen für die Behandlung des atopischen Ekzems dar.


Ungesättigte Fettsäuren
Die Störungen der epidermalen Barrierefunktion und andere Charakteristika des atopischen Ekzems wurden auf einen gestörten Stoffwechsel ungesättigter Fettsäuren zurückgeführt (Delta 6-Desaturase-Defekt) (8). Auf diesem Rationale basiert die Therapie mit ungesättigten Fettsäuren wie Dihomogammalinolensäure. Der geringen Nebenwirkungsrate steht allerdings eine eher marginale Wirksamkeit der verfügbaren Präparate gegenüber. Der Wert dieser Behandlung wurde in einer randomisierten Doppelblindstudie bei Kindern überprüft, allerdings muß die Behandlung mit mindestens acht Kapseln Nachtkerzensamenöl, entsprechend 320 mg g-Linolensäure, erfolgen und über Monate fortgesetzt werden (4).


Chinesische Heilkräuter
Die Beobachtung einer potenten antiekzematösen Wirksamkeit der traditionellen chinesischen Heilkräuter wurde von renommierten britischen Dermatologen aufgegriffen und bestätigt (16). Wissenschaftliche Untersuchungen beschäftigen sich mit dem Wirkungsmechanismus und der Toxikologie. Leider zeigen Zubereitungen chinesischer Heilkräuter erhebliche Toxizität bis hin zu Todesfällen. Verschiedene Chargen wiesen Beimengungen von Toxinen wie Schwermetallen auf oder wurden mit westlichen Medikamenten wie potenten Glukokortikosteroiden versetzt (2). Diese Erfahrungen zeigen das Potential und die Gefahren der Phytotherapie auf, deren Produkte keinesfalls als harmlose Naturstoffe anzusehen sind. In der rationalen Medizin sind ohnehin Pflanzenprodukte seit Jahrhunderten im Einsatz (Digitalis), in der Dermatologie beispielsweise Psoralene in Kombination mit UVA (PUVA).


Stellenwert anderer alternativ-medizinischer Heilmethoden
Akupunktur kann mit gewissem Erfolg bei Heuschnupfen, vasomotorischer Rhinopathie, Migräne und Asthma eingesetzt werden, bei Neurodermitis hingegen wurden bislang keine Erfolge beschrieben. Andere Verfahren, wie beispielsweise die Bioresonanztherapie, Eigenharn- und Eigenblutbehandlungen, Darmeinläufe, welche besonders von Naturheilern und Selbsthilfegruppen angepriesen werden, sind abzulehnen, ebenfalls die Sanierung einer vermeintlichen Candidainfektion, weil sie offensichtlich auf Unwissenschaftlichkeit basieren und ihre therapeutischen Erfolge rein zufälliger Natur sind (15).


Prophylaxe des atopischen Ekzems
Die Prophylaxe des atopischen Ekzems kann in verschiedenen Lebensaltern ansetzen (13). In der Pränatalphase kann mütterliches Rauchen das Risiko kindlicher Allergien erhöhen. In der Säuglingsphase wird mindestens sechsmonatiges Stillen empfohlen, vor allem in Kombination mit hypoallergener Ernährung der stillenden Mutter (14). Im Kleinkindesalter führt Passivrauchen ebenfalls zu einem erhöhten Risiko allergischer Erkrankungen. In diesem Lebensalter kann auch die Meidung von Allergenen wie Hausstaubmilben, Tierhaaren sinnvoll sein. Bei Jugendlichen sollte schließlich adäquate Berufsberatung das Risiko des atopischen Ekzems mindern. Die Prophylaxe atopischer Erkrankungen gehört zum ganzheitlichen Konzept der Behandlung des atopischen Ekzems (Textkasten).


Schlußfolgerungen
Die vorliegende Übersicht zeigt, daß basierend auf der komplexen Pathophysiologie des atopischen Ekzems, nur ein integriertes Therapiekonzept allen Facetten der Krankheit erfolgversprechend gerecht werden kann und daß eine individualisierte therapeutische Strategie die besten Erfolgsaussichten bietet. Demgegenüber berücksichtigen simplistische, monoman auf einen pathophysiologischen Faktor fixierte und starre Therapieschemata nicht die multifaktorielle Auslösung der Krankheit und sind somit insuffizient und inadäquat. Die Polarisierung zwischen der Schulmedizin, die organorientiert und chemisch ausgerichtet sei, sowie der ganzheitlichen und naturheilkundlich ausgerichteten alternativen Medizin wird am Beispiel des atopischen Ekzems ad absurdum geführt. Es wird gezeigt, daß die Schulmedizin sich sehr wohl integrierter ganzheitlicher Therapiekonzepte unter Verwendung "natürlicher" Therapeutika bedient, allerdings ohne ideologische Überhöhung. So bleibt von der Dichotomie zwischen der alternativen und der Schulmedizin lediglich der Gegensatz zwischen rationaler, wissenschaftlich begründeter und irrationaler, auf Aberglauben und Scharlatanerie basierender Medizin.


Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Otto Braun-Falco zum 75. Geburtstag gewidmet.

1 Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas
Ruzicka) der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
2 Dermatologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Günter Burg) der Universität Zürich

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1874-1880
[Heft 27]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Ruzicka
Direktor der Hautklinik der Heinrich-Heine-Universität
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf

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