ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2010Reform der Gebührenordnung für Ärzte: Die normative Kraft des Faktischen

POLITIK

Reform der Gebührenordnung für Ärzte: Die normative Kraft des Faktischen

Dtsch Arztebl 2010; 107(12): A-525 / B-461 / C-453

Flintrop, Jens

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LNSLNS Die Bundes­ärzte­kammer will mit Argumenten überzeugen: Sie hat ein komplett neues Leistungsverzeichnis für die ärztliche Gebührenordnung erstellt und jede Position neu bewertet – betriebswirtschaftlich belegt und auf aktueller Datengrundlage.

Der Arztanteil jeder Leistung soll stärker gewichtet werden. Foto: Eberhard Hahne
Der Arztanteil jeder Leistung soll stärker gewichtet werden.
Foto: Eberhard Hahne
Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Grundlage für die Rechnungstellung privatärztlicher Leistungen, ist hoffnungslos veraltet. Seit 1996 wurde das Leistungsverzeichnis nicht mehr an den medizinischen und technischen Fortschritt angepasst, die letzte gründliche Überarbeitung liegt 28 Jahre zurück. „Das muss man sich einmal vorstellen: Die ganze minimalinvasive Chirurgie – längst nicht mehr wegzudenken aus der modernen Medizin – ist in der GOÄ noch gar nicht abgebildet“, kritisiert Dr. med. Theodor Windhorst, Vorsitzender des Gebührenordnungsausschusses der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Wegen der veralteten Gebührentaxe müssten die Ärzte häufig nach Analogziffern abrechnen, die immer nur einen schlechten, aus der Not geborenen Kompromiss darstellten. Windhorst: „Da ist Ärger doch programmiert. Eine Anpassung des Leistungsverzeichnisses ist überfällig.“ Dass im Zuge dessen auch die Gebührensätze an die allgemeine Kosten- und Einkommensentwicklung angepasst werden, ist für den Präsidenten der Ärztekammer Westfalen-Lippe dabei selbstverständlich.

Streit über die Einführung einer Öffnungsklausel
Auch die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) will die GOÄ schnellstmöglich reformieren – aber natürlich aus anderen Motiven als die BÄK, nämlich vor allem kostenneutral. Die Medizin habe sich enorm gewandelt, sagte der Vorsitzende des PKV-Verbands, Reinhold Schulte, jüngst dem „Focus“: „Viele nicht aufgeführte Behandlungen werden so unnötig teuer abgerechnet.“ Er habe zudem das Gefühl, „dass viele Ärzte über uns ausgleichen, was sie bei den gesetzlichen Kassen nicht mehr bekommen“. Die Ärzte kompensierten Einnahmeverluste in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) durch Mengenausweitungen im privatärztlichen Bereich, lautet der Vorwurf. Um dem zu begegnen, will die PKV Einzelverträge mit den Leistungserbringern abschließen: „Wir setzen auf Öffnungsklauseln in den Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, um mehr Einfluss auf Qualität, Mengen und Preise der medizinischen Leistungen nehmen zu können“, argumentierte PKV-Verbandsdirektor Dr. Volker Leienbach Anfang März vor der Presse in Berlin und verwies darauf, dass die Kosten der privaten Anbieter seit einigen Jahren stärker stiegen als die Kosten der gesetzlichen Krankenkassen.

Die BÄK lehnt eine Öffnungsklausel in der ärztlichen Gebührenordnung strikt ab: „Die Einführung eines Passus, der Beihilfestellen und privaten Kran­ken­ver­siche­rungen den Abschluss von Selektivverträgen mit einzelnen Ärzten oder Ärztegruppen – völlig unabhängig von der GOÄ – ermöglichte, würde zu einem ruinösen Preiswettbewerb unter den Ärzten führen“, ist sich Windhorst sicher: „Das wäre eine Kriegserklärung an uns Ärzte.“ Wenn die PKV die steigenden Kosten kritisiere, so sei das ein Jammern auf hohem Niveau: „Die Versicherer schreiben immer noch schwarze Zahlen.“ Statt ständig über steigende Ausgaben zu klagen, empfiehlt Windhorst der PKV, ein größeres Selbstbewusstsein an den Tag zu legen: „Anders als die GKV bietet die PKV eine Hochleistungsmedizin ohne Budgetierung – das wäre doch ein Pfund, mit dem man im Systemwettbewerb wuchern könnte.“ Stattdessen setzten Leienbach und Co. „auf die GKV-isierung der PKV“. Bei Arzneimitteln sieht der Kammerpräsident allerdings vertretbare Einsparpotenziale für die Versicherungen: „Im PKV-Bereich gibt es nahezu ausschließlich Orginalpräparate. Über eine teilweise Umstellung auf bewährte Generika lässt sich sicher reden.“

Den Vorwurf der PKV, dass die Ärzte Mindereinnahmen in der GKV über nicht gerechtfertigte Mehreinnahmen im privaten Bereich kompensieren wollten, könne man so nicht stehen lassen, betont Dr. med. Regina Klakow-Franck, die das BÄK-Dezernat Gebührenordnung leitet, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt: „Es hat in den vergangenen Jahren keine außergewöhnlichen Ausgabensteigerungen bei den privatärztlichen Leistungen gegeben. Das Delta zwischen den GKV- und den PKV-Ausgaben für ambulante ärztliche Leistungen ist auf die künstliche Budgetierung im gesetzlichen Bereich zurückzuführen und in den vergangenen Jahren relativ konstant geblieben.“ Die jährlichen Ausgabensteigerungen – in der PKV in den vergangenen Jahren immer circa sechs Prozent – sind die Folge des demografischen Wandels und des medizinischen Fortschritts, ist sich die stellvertretende BÄK-Hauptgeschäftsführerin sicher.

Zwar gebe es auch Ärzte, die Rechnungen stellten, die nicht medizinisch zu begründen seien, räumt Klakow-Franck ein. Für solche Streitfälle gebe es die Clearingstellen für Abrechnungsfragen bei den Ärztekammern sowie den Zentralen Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundes­ärzte­kammer. 600 bis 700 Fälle, die auf Landesebene strittig bleiben, laufen durchschnittlich pro Jahr bei der BÄK auf: „Dabei geht es fast immer um baukastenartige Mengenausweitungen und fragwürdige Analogbewertungen. Gerade im Interesse der seriös abrechnenden Ärzte kommen wir unserer Ordnungsfunktion sehr gewissenhaft nach“, versichert die Dezernentin. Die Abrechnungsstreitigkeiten seien ein Grund mehr, die GOÄ endlich zu novellieren.

Neue GOÄ soll auch Exzellenz und Innovationen abbilden
Die GOÄ-Reform dürfte allerdings frühestens Anfang 2011 von der Politik in Angriff genommen werden. Zuvor muss noch die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) reformiert werden. Was für die Zahnärzte beschlossen wird, gilt dabei als präjudizierend für die GOÄ-Novellierung.

Vor gut einem Jahr hatte das damals SPD-geführte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium bereits einen Gesetzentwurf für die GOZ-Reform vorgelegt, der jedoch keine Zustimmung im Kabinett gefunden hatte. Zahnärzteschaft und Ärzteschaft war es gemeinsam gelungen, das zu dem Zeitpunkt noch CSU-geführte Bundeswirtschaftsministerium davon zu überzeugen, dass eine angemessene Anpassung an die wirtschaftliche Entwicklung mit dem Entwurf nicht gegeben sei. Im Koalitionsvertrag der neuen schwarz-gelben Bundesregierung gibt es nun eine Passage, wonach die GOÄ an die Kostenentwicklung angepasst werden soll. Windhorst: „Die PKV interpretiert diese Aussage freilich als Anpassung nach unten.“

Basis des BÄK-Konzepts für die GOÄ-Reform ist die Aktualisierung und Neustrukturierung des Gebührenverzeichnisses. Die Arbeiten daran sind im Kern abgeschlossen; derzeit erfolgt der redaktionelle Feinschliff. Ziel der BÄK war es, nicht nur den „state of the art“ des ärztlichen Leistungsspektrums, „sondern auch Exzellenz und Innovationen im neuen Verzeichnis abzubilden“ (Windhorst). Um dies zu gewährleisten, hatte sie 160 ärztliche Berufsverbände und Fachgesellschaften aufgefordert, Leistungspositionen für ihre Fachgebiete zu erstellen.

Für die anschließende Bewertung jeder einzelnen Leistung in der neuen GOÄ wählte die BÄK einen normativen Ansatz auf empirischer Grundlage. „Wir hätten auch sagen können, wir nehmen die alte GOÄ, schreiben ein paar neue Leistungen hinein und schlagen kumulativ die Inflationsentwicklung obendrauf“, verdeutlicht die Leiterin des Dezernats „Gebührenordnung“. Stattdessen habe man sich nach Schweizer Vorbild entschieden, ein betriebswirtschaftliches Modell auf eigenständiger aktueller Datengrundlage zu entwickeln. In die Kalkulation der neuen operativen Leistungen seien Schnitt-Naht-Zeiten mit mehr als 800 000 Datensätzen aus 140 deutschen Kliniken aller Versorgungsstufen eingegangen. Klakow-Franck: „Die Zeiten der bloßen Schätzometrie sind vorbei.“ Jedoch habe sich die BÄK in ihrem Bewertungsmodell nicht auf die reine Analyse der Ist-Kosten-Situation begrenzt, weil diese naturgemäß schnell veralte – „die neue GOÄ muss den Ärzten aber auch Planungssicherheit für die kommenden Jahre verschaffen“. Generell sei der Arztanteil jeder Leistung stärker gewichtet worden.

Zur entscheidenden Frage, um wie viel die Privathonorare steigen, wenn das BÄK-Konzept für die Reform der Gebührenordnung Realität wird, wollen Windhorst und Klakow-Franck sich noch nicht äußern. „Dabei ist natürlich abzusehen, dass die Preise von 1996 nicht mehr passen“, sagt Windhorst. „Andererseits muss unser Vorschlag politisch vermittelbar sein, darf also die Kostenträgerseite nicht hoffnungslos überfordern.“ Wie sich die neuen Gebührensätze auf die einzelnen Arztgruppen auswirken, wird derzeit noch auf Basis einer umfangreichen Datenstichprobe analysiert. Klakow-Franck: „Um sicherzugehen, dass wir uns nirgendwo verkalkuliert haben und die Honorarzuwächse ausgewogen verteilt sind, fahren wir hier mehrere Schleifen.“ Im Herbst soll diese BÄK-interne Folgenabschätzung abgeschlossen sein. Im Anschluss daran werden die Ergebnisse zuerst den ärztlichen Berufsverbänden und Fachgesellschaften vorgestellt.

„Die Bundes­ärzte­kammer wird eine Gebührenordnung vorlegen, an der die Politik nicht vorbei-kommt“, ist Windhorst überzeugt: „Unser Konzept ist hochwertig, autark und verhandlungssicher.“ Man habe Fakten zusammengetragen, die nicht wegzudiskutieren seien: „Die Macht des Faktischen spricht für unser Konzept.“ Auch Klakow-Franck ist optimistisch: „Wenn die Politik die GOÄ-Reform angeht, werden wir unsere Hausaufgaben gemacht haben. Wir können den Wert der ärztlichen Leistung bei jeder einzelnen Gebührenposition fundiert begründen und entsprechend einfordern.“
Jens Flintrop
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