Vertebroplastie: Eine kritische Analyse „wegweisender“ Studien

Frakturierter Wirbelkörper nach der Injektion von thermoplastischem Kunststoff („Knochenzement“). Foto: Universität Magdeburg

Die Autoren diskutieren die Schwächen von zwei placebokontrollierten Studien zur Vertebroplastie bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen, deren Ergebnisse sich bereits auf den klinischen Alltag auswirken.

Die minimalinvasive Augmentation von Wirbelkörpern mittels Vertebroplastie ist ein relativ junges Verfahren. Diese perkutane Injektion von Knochenzement wird vorrangig zur Therapie osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen eingesetzt und erreicht in der Regel eine sofortige Schmerzreduktion. Die Patienten können rasch mobilisiert werden, und die Rate an Komorbiditäten und Sekundärkomplikationen wird reduziert – so die Hypothese.

Seit August 2009 liegen nun zwei placebokontrollierte Studien zu diesem Verfahren vor. Beide hatten übereinstimmend und entgegen aller Erwartungen keinen signifikanten Unterschied zwischen Vertebroplastie und Placebobehandlung festgestellt. Diese überraschenden Resultate wurden innerhalb kurzer Zeit durch die Medien verbreitet; auch das Deutsche Ärzteblatt berichtete online: „Vertebroplastie bei Wirbelfrakturen ein Placebo“.

Allerdings werden die Ergebnisse von hochwertigen, in renommierten Journalen veröffentlichten Studien oft gar nicht mehr hinterfragt. Die Folgen: Berufsverbände und Fachgesellschaften überlegen, wie sie auf die aktuellen Daten reagieren sollen – oder haben dies zum Teil schon getan. Was fehlt, ist eine kritische Auseinandersetzung mit den Studien. Wo liegen ihre Stärken und Schwächen, welche Konsequenzen sollten gezogen werden?

Buchbinder et al. (NEJM 2009; 361: 557–68) konnten in Australien über einen Zeitraum von mehr als vier Jahren 78 von 468 gescreenten Patienten (17 Prozent) rekrutieren. In drei der vier Studienzentren wurden pro Jahr durchschnittlich nur 1,1 bis 3,3 Eingriffe durchgeführt. Die Nachuntersuchungen erfolgten nach einer Woche und einem Monat anhand von Schmerz-, funktionellen und „quality of life“-Scores.

Kallmes et al. (NEJM 2009; 361: 569–79) konnten über einen Zeitraum von ebenfalls mehr als vier Jahren in elf Zentren 131 von 1 813 gescreenten Patienten (7,2 Prozent) rekrutieren. Die studienführende Mayo Clinic und das australische Zentrum behandelten 22,9 Prozent respektive 16,8 Prozent der Patienten. In den übrigen Zentren wurden jeweils durchschnittlich lediglich 1,7 bis 3,3 Vertebroplastien respektive Scheineingriffe pro Jahr durchgeführt. Die Randomisierung und die Nachuntersuchung erfolgten im Wesentlichen wie in der Buchbinder-Studie.

Die langen Rekrutierungszeiten, die Anzahl der Zentren und die zum Teil sehr geringe Behandlungshäufigkeit in einigen der teilnehmenden Zentren sind, gemessen an den nicht sehr großen Patientenzahlen, durchaus als fragwürdig zu werten.

Im klinischen Alltag profitieren vor allem Patienten mit frischen, stark schmerzhaften Frakturen von der Vertebroplastie, was unter anderem von Rousing gezeigt wurde (Spine 2009; 34: 1349–54). Nach drei Monaten gibt es keinen großen Unterschied mehr zwischen vertebroplastierten und konservativ behandelten Patienten, was zu einem großen Teil auf die Schmerzbesserung bei den konservativ therapierten Patienten zurückzuführen ist.

Buchbinder und Kallmes schlossen jedoch Patienten mit Frakturen ein, die bis zu zwölf Monate alt waren. Während in der Kallmes-Studie nur 44 Prozent respektive 38 Prozent der Patienten (Vertebroplastie/Placebo) an Frakturen litten, die weniger als drei Monate alt waren, hatten bei Buchbinder nur 32 Prozent der Patienten eine Symptomdauer von weniger als sechs Wochen. Dies mag der Grund dafür sein, dass keiner der Autoren eine relevante Verbesserung im Placeboarm fand. Dies unterscheidet sich deutlich von den Ergebnissen der Rousing-Studie sowie der Wardlaw-Studie zur Kyphoplastie (Lancet 2009; 373: 1016–24), die beide eine klare Verbesserung in den Kontrollgruppen feststellten.

Studienprotokoll sah keine klinische Untersuchung vor
Weder Buchbinder noch Kallmes forderten als Einschlusskriterium eine klinische Untersuchung, bei der eine Zuordnung des größten Schmerzes zur Höhe des in der Bildgebung frakturierten Wirbels gegeben sein musste. Dies ist in der klinischen Routine jedoch eine wichtige Entscheidungshilfe.

Im Studienprotokoll war lediglich ein nativradiologisch gebrochener Wirbel mit Knochenmarködem in der Magnetresonanztomographie mit passender Anamnese gefordert.

Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Einjahresprävalenz von Rückenschmerzen bei älteren Erwachsenen zwischen 22 und 65 Prozent liegt (J Spinal Discord 2000; 13: 205–17), ergibt sich die Möglichkeit, dass bei einer gewissen Anzahl von Studienpatienten der osteoporotische Wirbelkörperbruch nicht oder nicht mehr das Hauptschmerzproblem war und dementsprechend durch eine Vertebroplastie auch nicht erfolgreich behandelt werden konnte.

Wie Buchbinder angibt, verweigerten nur 30 Prozent der potenziellen Kandidaten eine Studienteilnahme. Analysiert man jedoch die in der Publikation angegebenen Zahlen näher, so ergibt sich, dass 64 Prozent aller primär für eine Teilnahme infrage kommenden Kandidaten eine Teilnahme ablehnten. In der Kallmes-Studie waren dies sogar 70 Prozent. Diese Zahlen stellen die Aussagekraft beider Studien stark infrage.

Da bislang in den Medien der (reale oder vermutete) Nutzen einer Vertebroplastie vielfach diskutiert wurde, besteht durchaus die Möglichkeit, dass diejenigen Patienten mit den schmerzhaftesten Frakturen eine Teilnahme ablehnten, um so außerhalb des Studienprotokolls sicher eine Vertebroplastie zu erlangen und das Risiko einer Placebobehandlung zu vermeiden.

Hohe Crossover-Rate
Während in der Buchbinder-Studie kein Crossover vom Placebo- in den Verumarm oder umgekehrt möglich war, kam es in der Kallmes-Studie zu einer Crossover-Rate von 44 Prozent in der Placebogruppe gegenüber lediglich zwölf Prozent in der Verumgruppe. Darüber hinaus findet man bei den Vertebroplastiepatienten in derselben Studie einen beinahe signifikanten (p = 0,06) Vorteil bei der klinisch relevanten Schmerzverbesserung. Dieser Effekt wäre bei nur etwas höheren Patientenfallzahlen signifikant (p < 0,05).

Fazit: Nach unserer Überzeugung kann aufgrund der Ergebnisse von Buchbinder und Kallmes nicht abgeleitet werden, dass man in Zukunft auf die Vetrebroplastie osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen verzichten sollte.

Dr. med. Christof Birkenmaier
Klinikum der Universität München, Campus
Großhadern, Orthopädische Klinik und Poliklinik
Dr. med. Stefan Huber-Wagner
Klinikum der Universität München, Campus
Großhadern, Chirurgische Klinik und Poliklinik

Literatur

1. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP, Murphy B: A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557–68.

2. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH, Jarvik JG: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361: 569–79.

3. Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM, Thomsen K, Lauritsen J: Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1349–54.

4. Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman JB, Ranstam J, Eastell R, Shabe P, Talmadge K, Boonen S: Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1016–24.

5. Walker BF: The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000; 13: 205–17.