ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2010Leitlinien: Aktive Implementierung zeigt Wirkung

THEMEN DER ZEIT

Leitlinien: Aktive Implementierung zeigt Wirkung

Dtsch Arztebl 2010; 107(12): A-541 / B-472 / C-646

Schnoor, Maike; Schäfer, Tobias; Welte, Tobias

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Auf die Krankenhausliegedauer und die Mortalität bei ambulant erworbener Pneumonie hatte die Art der Intervention keinen Einfluss.

Die ambulant erworbene Pneumonie (engl. community-acquired pneumonia = CAP) ist eine Erkrankung von großer medizinischer und ökonomischer Bedeutung (1, 2). Die jährliche Inzidenz in Deutschland wird auf sechs bis acht Fälle pro 1 000 Einwohner geschätzt (3). Bei der Behandlung der CAP wurden in Deutschland erhebliche regionale Unterschiede nachgewiesen (4). Um sowohl den ambulant als auch den stationär tätigen Ärzten eine rationale und evidenzbasierte Handlungsanweisung zu geben und damit eine ausreichende, angemessene und wirtschaftliche Diagnostik und Therapie zu sichern, wurde im Jahr 2005 die S3-Leitlinie „Infektionen der unteren Atemwege“ publiziert, gemeinsam auf den Weg gebracht von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie sowie dem Kompetenz-Netzwerk CAPNETZ, in Verbindung mit der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und Vertretern weiterer wissenschaftlicher Fachgesellschaften (5). Diese Leitlinie beinhaltet das Wichtigste zur klinischen, radiologischen und mikrobiologischen Diagnostik, die Stadieneinteilung und Risikostratifizierung sowie die risikoadaptierte antimikrobielle Therapie.

Wie nachhaltig wirken Leitlinien bei der Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie? Foto: American College of Physicians
Wie nachhaltig wirken Leitlinien bei der Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie? Foto: American College of Physicians
Daten aus dem Jahr 2005 zeigten allerdings selbst im Kompetenznetz CAPNETZ (6), in dem bei den teilnehmenden Netzwerkpartnern eine überdurchschnittliche Aufmerksamkeit für das Krankheitsbild zu erwarten gewesen wäre, keine zufriedenstellende Leitlinienadhärenz. So wurden beispielsweise 38 Prozent der Patienten, die aufgrund ihres niedrigen Mortalitätsrisikos ambulant hätten behandelt werden können, stationär behandelt. Hinsichtlich der Antibiotikabehandlung ließ sich eine übermäßige Behandlung mit Breitspektrumantibiotika im ambulanten Bereich, aber auch eine Untertherapie im stationären Bereich durch Verabreichung von Antibiotika mit schmaleren Wirkungsspektren feststellen. Infolge dieser Fehlbehandlung sind langfristig andere negative Implikationen, wie hohe Kosten (bei Übertherapie), Resistenzentwicklungen oder aber auch eine erhöhte Mortalität (bei Untertherapie) zu befürchten.

Mit Unterstützung der Förderinitiative zur Versorgungsforschung der Bundes­ärzte­kammer und in Kooperation mit dem Kompetenznetz CAPNETZ wurden daher zunächst Strategien entwickelt, die eine Implementierung der S3-Leitlinie erleichtern sollten. Diese Strategien umfassten Schulungen der niedergelassenen und der Krankenhausärzte sowie die Distribution einer Kitteltaschenversion. Den Ärzten wurden zusätzlich Poster und eine elektronischen Version (CD) der Leitlinie zur Verfügung gestellt, die die wichtigsten Algorithmen der Leitlinie wiedergaben. In regelmäßigen Abständen sollten den teilnehmenden Ärzten Rückmeldungen über die aktuelle Versorgungsqualität gegeben werden.

In einem zweiten Schritt wurde in einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie die Implementierung der Leitlinie anhand geeigneter Indikatoren evaluiert. Diese Indikatoren umfassten die stadiengerechte Behandlung (ambulant/stationär, initiale Antibiotikatherapie und deren Dauer) sowie die Dauer der Hospitalisation, die Gesamtmortalität und die CAP-bedingte Letalität. Zur Überprüfung der Effektivität der Implementierungsstrategien wurden in vier von acht Studienzentren von CAPNETZ die Implementierungsstrategien umgesetzt.

Die Auswahl der Studienzentren erfolgte randomisiert. In den vier Kontrollzentren erfolgte keine aktive Implementierung der Leitlinie. Ein Jahr nach der aktiven Implementierung der Leitlinie konnte ein leichter Anstieg des Anteils an Patienten, die leitliniengerecht behandelt werden, verzeichnet werden. So stieg der Anteil der stationären Patienten, die mit der empfohlenen Therapie behandelt wurden. Zusätzlich stieg der Anteil der Patienten, die die Therapie über die empfohlene Dauer erhielten. In der Kontrollgruppe, in der keine aktive Implementierung durchgeführt worden war, sank der Anteil der leitliniengerecht behandelten Patienten hinsichtlich dieser Indikatoren. Auf die Krankenhausliegedauer, die Gesamtmortalität und die CAP-bedingte Mortalität hatte die Intervention dagegen keinen Einfluss (7).

Dass kein größerer Effekt beobachtet werden konnte, ist auf verschiedene Faktoren zurückzuführen. Eine Befragung der teilnehmenden Ärzte ergab, dass die Einstellung der Ärzte gegenüber Leitlinien grundsätzlich positiv war. Allerdings lasse die häusliche Situation es häufig nicht zu, den Patienten ambulant statt stationär zu behandeln. Andere Hürden, die zu Abweichungen von der Leitlinie führen, können möglicherweise auf einen Zwang zum schnellen Therapieerfolg oder regionale Einflüsse der Industrie zurückzuführen sein oder einfach auch nur auf die Gewohnheit der Ärzte. Intensivere Maßnahmen zur Leitlinienimplementierung, wie Audits und/oder Qualitätszirkel, könnten einen größeren Effekt auf Verhaltensänderungen von Ärzten bei der Behandlung von CAP-Patienten haben (8). Intensivere Maßnahmen sind allerdings auch mit höheren Kosten verbunden. Die begrenzten Mittel, die für die Durchführung der vorliegenden Studie zur Verfügung standen, ließen die Durchführung und Evaluation solcher Maßnahmen nicht zu. Festzuhalten bleibt jedoch, dass durch eine flächendeckende Implementierung der S3-Leitlinie „Infektionen der unteren Atemwege“ die Heterogenität in der Behandlung von CAP-Patienten reduziert und damit langfristig Kosten eingespart werden könnten.

Dr. rer. hum. biol. Maike Schnoor, Philipps-Universität Marburg, Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie
Prof. Dr. med. Tobias Schäfer MPH, Ratekau
Prof. Dr. med. Tobias Welte, Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Pneumologie

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1210
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1.
Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A metaanalysis. JAMA 1996;275:134–41. MEDLINE
2.
Fine MJ, Stone RA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patients Outcome Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999;158:970–80. MEDLINE
3.
Schnoor M, Hedicke J, Dahlhoff K, Raspe H, Schäfer T, and the CAPNETZ study group. Approaches to estimate the population-based incidence of community acquired pneumonia. J Infect 2007;55:233–9. MEDLINE
4.
Kohlhammer Y, Raspe H, Marre R, Suttorp N, Welte T, Schäfer T. Antibiotic treatment of community-acquired pneumonia varies widely across Germany. J Infect 2007;54:446–53. MEDLINE
5.
Höffken G, Lorenz J, Kern W, et al. S3-Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen. Pneumologie 2005;59:612–64. MEDLINE
6.
Welte T, Suttorp N, Marre R. CAPNETZ-community-acquired pneumonia competence network. Infection 2004;32:234–8. MEDLINE
7.
Schnoor M, ;Meyer T, Suttorp N, Raspe H, Welte T, Schäfer T. Developement and evaluation of an implementation strategy for the German guideline on communityacquired pneumonia. Qual Saf Health Care (in press).
8.
Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG, et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trail. Ann Intern Med 2005; 143:881–94 MEDLINE
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