ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2010Belegarztwesen: Honorarverträge – worauf Ärzte achten müssen

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Belegarztwesen: Honorarverträge – worauf Ärzte achten müssen

Roos, Christoph; Gersch, Sarah

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Foto: Mauritius Images
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Seit einem Jahr können Krankenhausträger mit Belegärzten Honorarverträge schließen. Die gesetzliche Regelung wirft einige Fragen auf.

Seit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes im März 2009 können Krankenhäuser mit Belegbetten die Vergütung eines Belegarztes auf Grundlage einer Honorarvereinbarung regeln (§ 121 Abs. 5 Sozialgesetzbuch V). Statt eines Teilhabeanspruchs gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nach der regional geltenden Euro-Gebührenordnung erhält der Belegarzt hierbei seine Vergütung direkt vom Krankenhaus. Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist nicht anwendbar, dient jedoch als Orientierung für die Vergütungshöhe.

Mit der Neuregelung verfolgte der Gesetzgeber das Ziel, gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen Krankenhäusern mit Haupt- und Belegabteilungen zu schaffen, indem den Belegabteilungen ein Wahlrecht zwischen dem bisherigen System und dem Honorarvertragsmodell eingeräumt wird. Fällt die Wahl auf das Honorarvertragsmodell, hat lediglich eine Mitteilung an die Kassenärztliche Vereinigung zu erfolgen, dass die belegärztlichen Leistungen in Zukunft nach dem Honorarvertragsmodell und nicht mehr über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden.

Der scheinbar schlichte Wechsel des Abrechnungsweges für die belegärztliche Leistungserbringung wirft allerdings eine Reihe von Rechtsfragen auf:

Status des Honorarbelegarztes. Ob der Belegarzt im Rahmen des Honorarvertragsmodells Arbeitnehmer ist, hängt vom Grad der Einbindung in die Betriebsorganisation ab. Da Belegärzte in der Regel nur in geringem Maß in den Krankenhausbetrieb eingebunden sind und eigene Behandlungsverträge mit ihren Patienten schließen, sprechen gewichtige Gründe gegen die Annahme des Arbeitnehmerstatus des Honorarbelegarztes. In Zweifelsfällen empfiehlt sich ein Feststellungsverfahren zur Statusklärung nach § 7 a Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch IV bei der Deutschen Rentenversicherung Bund. Ein Arbeitnehmerstatus hätte mitunter die Anwendbarkeit des Kündigungsschutzgesetzes zur Folge.

Auch für die steuerliche Beurteilung der Tätigkeit des Belegarztes kommt es darauf an, ob die Merkmale einer selbstständigen freiberuflichen oder einer nichtselbstständigen Tätigkeit erfüllt sind. Das Honorar kann lohnsteuerpflichtiges Einkommen sein und der Abzugspflicht des Krankenhauses unterliegen. Überwiegen die Merkmale einer selbstständigen freiberuflichen Tätigkeit, so erzielt der Belegarzt Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit gemäß § 18 Einkommenssteuergesetz. Handelt es sich bei der selbstständig erbrachten Leistung um eine Heilbehandlungsleistung, so ist diese nach § 4 Nr. 14 b Umsatzsteuergesetz umsatzsteuerfrei.

Umfang der Tätigkeit. Bei der Tätigkeit eines klassischen Belegarztes handelt es sich um eine vertragsärztliche Tätigkeit im Krankenhaus, so dass der Belegarzt im Umfang seiner Tätigkeit grundsätzlich nicht – wie gemeinhin bei vertragsärztlicher Nebentätigkeit – auf 13 Stunden pro Woche begrenzt ist. Da ein Bezug zur vertragsärztlichen Tätigkeit beim Belegarzt mit Honorarvertrag nicht mehr ohne Weiteres ersichtlich ist, könnten sich künftig möglicherweise auch für Belegärzte zeitliche Beschränkungen ergeben.

Vergütungsregelung. Im Rahmen des Honorarvertragsmodells erhält der Honorarbelegarzt eine Vergütung vom Krankenhaus, das Krankenhaus rechnet seinerseits 80 Prozent der Hauptabteilungs-DRG gegenüber den Kostenträgern ab (DRG = Diagnosis Related Groups). Für die vertragliche Ausgestaltung der Vergütung des Honorarbelegarztes empfiehlt sich eine Beteiligungsvergütung oder ein Pauschalhonorar. Im Rahmen der Beteiligungsvergütung ist dem Belegarzt ein festzulegender prozentualer Anteil an den DRG-Erlösen des Krankenhausträgers zu gewähren. Als Pauschalhonorar kann ein Euro-Festbetrag auf Leistungsbasis vereinbart werden. Die aus der GOÄ abgeleitete Unzulässigkeit von Pauschalhonoraren, wie sie bei der Abrechnung gegenüber dem Patienten gilt, greift im Vergütungsverhältnis zwischen Belegarzt und Krankenhaus nicht.

Offen ist die Frage, ob der Honorarbelegarzt diejenigen Leistungen selbst abrechnen kann, die er gegenüber Wahlleistungspatienten erbringt. Da auch der Honorarbelegarzt ein Belegarzt im Sinne des Gesetzes ist und seine Tätigkeit eine veranlasste ärztliche Leistung außerhalb des Krankenhauses darstellt, sprechen gute Argumente für die Erfassung durch die Wahlarztkette. Ebenfalls ist ungeklärt, um wie viel Prozent die Rechnung des Belegarztes zu mindern ist. Dem Wortlaut nach erscheint eine Minderung um 15 statt 25 Prozent sachgerecht.

Wirtschaftlich betrachtet ist das Honorarvertragsmodell im Belegarztwesen aufgrund der 80-Prozent-Regelung für die Krankenhäuser regelmäßig unattraktiv. Die Prognosen zu der Frage, ob sich das Honorarvertragsmodell in der Praxis des Krankenhausalltags etablieren wird, stehen daher eher schlecht. Insgesamt empfiehlt es sich, die Elemente eines freiberuflich geprägten Dienstvertrages hervorzuheben.

Dr. jur. Christoph Roos, Sarah Gersch
Roos Nelskamp & Partner, Bonn
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