Klinische Befunde im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma

Daten aus 12 Jahren Behandlung in der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universität Leipzig

Hintergrund: Diagnostische und therapeutische Einschätzungen Schädel-Hirn-traumatisierter Menschen im postakuten und chronischen Stadium sind häufig problematisch. Die vorliegende Darstellung widmet sich zwei Aspekten: zum einen den Beziehungen zwischen struktureller Hirnschädigung, Funktion und Ergebnis/Zustand (Outcome) und zum anderen der posttraumatischen Epilepsie.
Methoden: Retrospektiv-explorativ wurden klinische, psychometrische und bildgebende Parameter (Magnetresonanztomographie [MRT]) aller Schädel-Hirn-Trauma(SHT)-Patienten (n = 320) analysiert, die über einen Zeitraum von 12 Jahren in einer kognitiv-neurologisch ausgerichteten universitären Tagesklinik behandelt wurden.
Ergebnisse: Hirnkontusionen waren bei 156 Patienten (48,8 %) vorhanden, in 83 Fällen (25,9 %) isoliert. Traumatische Mikroblutungen lagen bei 148 Patienten (46,2 %) vor, diese in 79 Fällen (24,7 %) isoliert. Bei 49 Patienten (15,3 %) fand sich keine strukturelle Hirnläsion. Weder auf der Ebene eines allgemeinen Ergebnis-/Zustandsparameters wie der erweiterten Glasgow-Outcome-Scale (GOSE), noch auf neuropsychologischer Testebene ergaben sich stichhaltige Beziehungen zu den strukturellen Verletzungsmustern. Eine posttraumatische Epilepsie zeigte sich bei 47 Patienten (14,7 %) und war positiv mit dem Vorhandensein von Kontusionen, nicht jedoch mit der Diagnose isolierte diffuse axonale Schädigung (DAI) korreliert.
Schlussfolgerungen: Im chronischen Stadium nach SHT lassen sich auf der Basis neuroradiologischer und psychometrischer Befunde keine eindimensionalen Struktur-Funktionsbeziehungen nachweisen. Aufgrund der Häufigkeit kombinierter und mutmaßlich isolierter diffuser axonaler Schädigungen sollten alle symptomatischen Patienten jedoch MR-tomographisch untersucht werden. Patienten mit isolierter DAI sind vermutlich weniger anfallsgefährdet als Patienten mit kontusioneller Hirnschädigung.

Schädel-Hirn-Traumen (SHT) zählen zu den häufigsten Erkrankungen auf dem – im weitesten Sinne – nervenärztlichen Fachgebiet. Die Inzidenz für SHT liegt in Deutschland bei circa 332/100 000, zum Vergleich: für Schlaganfall beträgt sie 182/100 000 (1, 2). Die jährlichen direkten und indirekten Kosten belaufen sich auf rund 2,5 Milliarden Euro (2). Man geht davon aus, dass die gesamtgesundheitsökonomischen Belastungen den kumulativen Kosten anderer bekannter neurologischer Erkrankungen wie Morbus Parkinson, multiple Sklerose, Guillain-Barré-Syndrom, amyotrophe Lateralsklerose und Myasthenie zusammen entsprechen (3). Dennoch, und trotz einer unüberschaubaren Fülle an Literatur – die Datenbank PubMed weist für die Suchworte „traumatic brain injury“ > 50 000 Einträge aus –, wird das komplexe Gebiet der SHT sowohl in der medizinischen Ausbildung als auch in der späteren allgemeinärztlichen und neurologisch-psychiatrischen Praxis eher wenig beachtet.

Viele Fragen in Bezug auf Diagnose, Prognose sowie bestmögliche Therapie von Schädel-Hirn-Verletzten im postakuten und chronischen Stadium können derzeit noch nicht befriedigend beantwortet werden. Die Schwerpunkte der vorliegenden Darstellung liegen auf den klinisch wichtigen Aspekten möglicher Beziehungen zwischen struktureller Hirnschädigung, Funktion und Ergebnis/klinischem Zustand („outcome“) sowie auf der Frage nach Häufigkeit und Bedingungen für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie. Die Arbeit fußt auf einer retrospektiven und explorativen Analyse der klinischen Daten aller SHT-Patienten der Tagesklinik für kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig, aus den Jahren 1996 bis 2007. Die überwiegende Mehrzahl der neuroradiologischen Informationen (> 85 %) beruhen auf kernspintomographischen Daten. Eine solche Auswertung, die allein auf MRT-Daten basiert, ist in dieser Patientenpopulation bislang weder in der klinischen Routine, noch in größeren klinischen Studien Standard und daher besonders erwähnenswert.

Die deskriptiven Befunde werden vor dem Hintergrund der Literaturrecherche diskutiert. Die Untersuchung leistet einen Beitrag zu Diagnostik und Interpretation morphologischer/struktureller sowie funktioneller Folgen traumatischer Hirnläsionen. Idealerweise soll darüber hinaus ein Prozess befördert werden, an dessen Ende dieser potenziell chronischen und folgenschweren Hirnschädigung die professionelle Aufmerksamkeit zu teil wird, die ihr aufgrund der epidemiologischen Daten gebührt.

Methoden
Datenbank und Datenerhebung
In der Tagesklinik für kognitive Neurologie des Universitätsklinikums Leipzig wurden in der Zeit vom 1. Januar 1996 bis zum 31. Dezember 2007 (= Stichtag der vorliegenden Auswertung) 320 Patienten (18 %) mit einer Hauptdiagnose „SHT“ (= Einschlusskriterium) behandelt. Für die vorliegende retrospektive Analyse wurden folgende Daten von diesen Patienten aus den elektronischen und Originalkrankenakten zusammengetragen:

• Geschlecht
• Alter zu den Zeitpunkten Trauma und Magnetresonanztomographie (MRT)
• geschlossenes beziehungsweise offenes SHT
• Glasgow-Coma-Scale(GCS)-Wert (entsprechend Notarztprotokoll beziehungsweise, sofern nicht vorhanden oder beizubringen, retrospektiv kalkuliert für den Zustand am Unfallort bei Eintreffen des professionellen Ersthelfers) (e1, e2)
• Vorerkrankungen
• Medikamente zum Zeitpunkt des Traumas
• SHT-Ursache
• Vorliegen eines Polytraumas, einer Schädelfraktur, eines generalisierten Hirnödems oder einer hypoxischen Enzephalopathie.

Mit der Frage nach dem Verletzungsmuster wurden erfasst:

• Subarachnoidalblutungen (SAB)
• Subduralblutungen (SDH)
• Epiduralblutungen (EDH)
• Hygrome
• Kontusionen und deren Lokalisation
• traumatische Mikroblutungen (TMBs) und deren Lokalisation als Marker einer diffusen axonalen Schädigung (DAI)
• zusätzliche vaskuläre Verletzungen („diffuse vascular injury“ [DVI]) beziehungsweise traumatische intrazerebrale Hämatome (9)
• Mittelhirn- und/oder Hirnstammverletzungen
• Verletzungen hirnversorgender Gefäße.

Patientensubgruppen waren bereits in mehrere Einzelstudien insbesondere zur Frage möglicher struktureller und funktioneller Korrelate einer DAI eingeschlossen worden (4–8).

An funktionellen und klinischen Ergebnis- beziehungsweise Zustandsparametern zum Zeitpunkt des teilstationären Aufenthalts (Median 12 Monate nach Trauma) wurden erfasst:

• Resultate einer standardisierten neuropsychologischen Testung
• „extended Glasgow Outcome Scale“ (GOSE)-Wert (e3)
• posttraumatische Epilepsie
• psychiatrische Morbidität (sofern möglich entsprechend ICD-10-Kriterien)
• kontinuierliche Verordnung von Psychopharmaka.

Kernspintomographie
Bei 274 Patienten (86 %) wurde nach vorausgegangener Aufklärung und Einwilligung zumindest einmal das Gehirn mittels MRT untersucht. Bei 46 Patienten lagen Kontraindikationen vor. Die Untersuchungen wurden an zwei 3-Tesla-Ganzkörperscannern vorgenommen (für Angaben zu Gerätespezifikationen und Untersuchungsprotokollen siehe [4, 5]).

Neuropsychologische Untersuchungen
Alle Patienten waren unter den Aspekten Aufmerksamkeit und psychomotorische Geschwindigkeit (e4), Exekutivfunktionen (e5, e6), Lernen/Gedächtnis (e7, e8) und Intelligenz (e9) psychometrisch untersucht worden. Lagen Resultate von unterschiedlichen Zeitpunkten vor, wurden für die vorliegende Auswertung diejenigen vom Erstaufenthalt in der Klinik verwendet.

Statistische Berechnungen
Die erhobenen Daten wurden unter klinischen Aspekten auf mögliche sinnvolle Zusammenhänge statistisch untersucht (exakter Fisher Test, Mann-Whitney U-Test, Spearman Rang-Korrelation). Sofern nicht explizit angegeben, waren die entsprechenden Fragestellungen explorativer Art und es wird daher jeweils auf die Angabe eines Signifikanzniveaus verzichtet. Eine Ausnahme bildet die hypothesengeleitete Fragestellung nach statistisch signifikanten Korrelationen zwischen strukturellen Befunden und den Ergebnissen der psychometrischen Untersuchungen (Mann-Whitney U-Test, Spearman Rang-Korrelation). Im einzelnen wurden die Patientenergebnisse in folgenden psychometrischen Tests als Parameter benutzt:

• Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) (e4)
• „behavioural assessment of the dysexecutive syndrome“ (BADS) (e5)
• Stroop-Test (e6)
• „California verbal learning test“ (CVLT) (e7)
• Wechsler Gedächtnis Test – revidierte Fassung (WMS-R) (e8)
• Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT A/B) (e9).

Insgesamt wurden je 22 Fragestellungen konfirmatorisch untersucht (multiples Signifikanzniveau = 0,05; lokales Signifikanzniveau nach Korrektur für multiples Testen [Bonferroni-Korrektur] = 0,0023). Sämtliche statistischen Berechnungen wurden mittels der Software SPSS Version 15 durchgeführt.

Ergebnisse
Anamnestische Daten
Eine Übersicht der demographischen Patientendaten gibt Tabelle 1 (gif ppt). Verkehrsunfälle (VKU) waren mit 69 % (221 Patienten) die führende Ursache für ein SHT. Es folgen Stürze mit 25,6 % (82 Patienten) und Schläge auf oder gegen den Kopf mit 5 % (16 Patienten). Bei einem Patienten (0,3 %) waren Schlag und Sturz kombinierte Ursachen einer Hirnverletzung. Innerhalb der Gruppe VKU rangierten Autounfälle (43,4 %, 139 Patienten) vor Unfällen mit Zweirädern (20,6 %, 66 Patienten) und VKU als Fußgänger (5 %, 16 Patienten).

Strukturelle Befunde
Hirnkontusionen waren bei 156 Patienten (48,8 %) vorhanden, in 83 Fällen (25,9 %) isoliert, das heißt, ohne anderweitige traumatische parenchymatöse Veränderung (Grafik und Tabelle 2 gif ppt). Traumatische Mikroblutungen lagen bei 148 Patienten (46,2 %) vor, diese in 79 Fällen (24,7 %) isoliert (Grafik gif ppt und Tabelle 2). Eine deutliche generalisierte Hirnatrophie nach visuellen Kriterien zeigte sich bei 13 Patienten (4 %). Da diesbezüglich keine quantitativen Analysen erfolgten, wurde auf statistische Berechnungen verzichtet. Allerdings bestand bei 12 dieser Patienten der eindeutige Befund traumatischer Mikroblutungen. 27 Patienten (8,4 %) hatten isolierte extraaxiale Verletzungen. Bei 49 Patienten (15,3 %) waren zu keiner Zeit strukturelle Traumafolgen sichtbar zu machen. Unter Berücksichtigung der Patienten, bei denen eine isolierte extraaxiale Verletzung vorlag, ließen sich somit bei insgesamt 76 Patienten (23,8 %) bildmorphologisch keine chronischen parenchymatösen traumatischen Signaländerungen nachweisen.

Klinischer Zustand
18 Patienten (5,6 %) erreichten einen Wert von 4, 74 Patienten (23,1 %) einen Wert von 5, 124 Patienten (38,8 %) einen Wert von 6, 88 Patienten (27,5 %) einen Wert von 7 und 9 Patienten (2,8 %) den Höchstwert 8 auf der GOSE; der Median der Stichprobe betrug 6. Bei 7 Patienten (2,2 %) waren die Angaben unzureichend für eine hinlänglich genaue Kalkulation. Es bestand eine schwache Korrelation zwischen initialem SHT-Schweregrad nach GCS und Ergebnis/Zustand entsprechend GOSE (Spearman Rangkorrelation [rs] = 0,335, p < 0,001).

Weitere statistische Zusammenhänge fanden sich jeweils sowohl zwischen GCS/GOSE und dem Nach-weis einer strukturellen Hirnläsion im Allgemeinen (p < 0,001/ p = 0,006, Mann-Whitney U-Test), als auch zwischen GCS/GOSE und dem Nachweis eines substanziellen Schädeltraumas (Patienten mit extraaxialen Verletzungsmustern, jedoch ohne parenchymatöse Läsion) (p < 0,001/p = 0,007, Mann-Whitney U-Test). Darüber hinaus erwiesen sich statistische Zusammenhänge zwischen GCS/GOSE und den anamnestischen Angaben eines Hirnödems in der Akutphase (p < 0,001/p = 0,008, Mann-Whitney U-Test). Zusammenhänge zeigten sich ferner zwischen GCS und dem prinzipiellen Vorhandensein von Kontusionen/traumatischen Mikroblutungen (p = 0,004/p = 0,005, Mann-Whitney U-Test), nicht jedoch zwischen dem Nachweis von Kontusionen/traumatischen Mikroblutungen prinzipiell oder isoliert und GOSE-Werten (Kontusionen: p = 0,051 und p = 0,228; traumatische Mikroblutungen: p = 0,244 und p = 0,467, Mann-Whitney U-Test).

Korrelationen zwischen bildgebenden, klinischen und neuropsychologischen Befunden
Entgegen der hypothetischen Annahme zeigten sich keine Korrelationen zwischen GCS/GOSE und neuropsychologischen Testergebnissen (Spearman Rangkorrelation, multiples Signifikanzniveau p = 0,05, lokales Signifikanzniveau p = 0,0023). Ebenso ließ sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Letzteren und folgenden Parametern nachweisen (Mann-Whitney U-Test, p jeweils > 0,0023):

• traumatische Mikroblutungen (generell oder isoliert)
• Kontusionen (generell oder isoliert)
• anderweitige traumatische parenchymatöse Hirnläsionen
• Balken-, Mittelhirn-, oder Hirnstammläsionen
• generalisiertes Hirnödem während der Akutphase.

Posttraumatische Epilepsie
47 Patienten (14,7 %) litten unter einer posttraumatischen Epilepsie. Das Auftreten war nicht mit dem SHT-Schweregrad nach GCS (p = 0,739, Mann-Whitney U-Test), jedoch negativ mit dem Ergebnis/klinischen Zustand entsprechend GOSE korreliert (p = 0,048, Mann-Whitney U-Test). Eine posttraumatische Epilepsie fand sich bei 20 % der Patienten mit nachweisbaren Kontusionen. Demgegenüber waren nur 10 % der Patienten mit traumatischen Mikroblutungen davon betroffen. Es bestand ein statistischer Zusammenhang zwischen dem Merkmal posttraumatische Epilepsie und dem isolierten Vorhandensein von Kontusionen (p < 0,001, exakter Fisher Test), nicht jedoch zwischen ersterem und der alleinigen Präsenz traumatischer Mikroblutungen (p = 0,713, exakter Fisher Test).

Diskussion
Arten und Ursachen traumatischer Hirnläsionen
Die Ergebnisse zu Art, Häufigkeit, Muster und Mechanismus traumatischer Hirnschädigungen bestätigen zum Teil die Resultate in der Literatur (2, 9–11). Dies gilt zum Beispiel insbesondere für die Verteilung kontusioneller Verletzungen, die bevorzugt in frontopolaren/-basalen und temporopolaren Strukturen auftreten (9, 10). Abweichungen zu den Ergebnissen aktueller größerer epidemiologischer Studien (2), zum Beispiel in Bezug auf SHT-Ursache und Schweregrad, können durch mehrere Faktoren bedingt sein. Zu erwähnen sind insbesondere der retrospektive Charakter der Erhebung und die Tatsache, dass sich sämtliche Angaben auf die Patientenpopulation einer singulären, hauptsächlich auf die kognitive Rehabilitation ausgerichteten Einrichtung beziehen. Letzteres bedingt unzweifelhaft einen Selektionsbias. Trotz dieser Einschränkung liefert die Auswertung fundierte Informationen über das Spektrum struktureller und funktioneller Befunde einer Stichprobe chronisch an den Folgen eines SHTs leidender Patienten. Sie kann daher gut als Datenquelle, auch für vergleichende Untersuchungen anderer Einrichtungen, genutzt werden.

Aus den Ergebnissen der Untersuchung ist die Tatsache herauszustellen, dass traumatische Mikroblutungen in je circa der Hälfte der Fälle isoliert oder in Kombination mit Kontusionen vorkommen. Betrachtet man diese Veränderungen als neuroradiologischen Marker einer DAI (4), liegt somit in circa der Hälfte der Fälle eine „reine DAI“ vor. Hieraus ergeben sich unmittelbare Konsequenzen für die bildgebende Diagnostik: Alle symptomatischen Patienten nach SHT sollten kernspintomographisch untersucht werden (Abbildung gif ppt). Adäquate Sequenzen sind in diesem Zusammenhang derzeit insbesondere T2*-gewichtete Gradienten-Echo-Sequenzen (T2*-GRE), „suceptibility weighted imaging“ (SWI) und „diffusion tensor imaging“ (DTI ) (4, 14, 15).

Fehlender Nachweis einer traumatischen Hirnschädigung
Patienten, bei denen keine strukturelle Hirnschädigung belegt ist, sowie Patienten ohne definitiven Nachweis eines substanziellen SHT (das heißt, auch ohne isolierte extraaxiale Verletzung) repräsentieren in ihrer Gesamtheit die Entität „minor head injury“ (12, e10, e11). Für beide Gruppen ergaben sich sinnvolle Korrelationen sowohl zur GCS als auch zur GOSE. Der relativ hohe Anteil von fast einem Viertel der Patienten (23,8 %), die diesen beiden Gruppen zuzurechnen waren, zeigt nachdrücklich die Relevanz dieser Problematik. Er macht darüber hinaus deutlich, dass ein Teil der Patienten auch nach leichterem SHT unter chronischen gesundheitlichen Störungen (allgemein, neurologisch, kognitiv, psychisch) im Sinne eines „postconcussion syndrome“ leidet (12, 13, e10). Diese Beeinträchtgungen waren derart ausgeprägt, dass immerhin eine tagesklinische Einrichtung aufgesucht und/oder eine entsprechende Betreuung von den Vorbehandlern – Hausärzte, niedergelassene Neurologen und Nervenärzte, stationäre Rehabilitationseinrichtungen – für notwendig erachtet wurde. Die Ursachen und Bedingungen für das Auftreten solcher Störungen werden kontrovers diskutiert (e10, e12). Konventionelle neuroradiologische Verfahren sind derzeit nicht hilfreich (14, e13, e14). Weitere Anstrengungen in Bezug auf einen objektivierbaren Nachweis einer möglicherweise zugrunde liegenden neuronalen Schädigung (15) sind somit sowohl aus diagnostischen und therapeutischen als auch aus medizinrechtlichen Aspekten notwendig und sinnvoll.

Neuropsychologische Daten und Magnetresonanztomographie
Weder auf der Ebene GOSE, noch auf neuropsychologischer Testebene ergaben sich stichhaltige Beziehungen zu den strukturellen Verletzungsmustern. Dies fügt sich an die entsprechenden Ergebnisse einer eigenen Studie mit Patienten mit isolierten traumatischen Mikroblutungen an (5). Zwar wurden von Wallesch et al. unterschiedliche Profile von Patienten mit fokalen und diffusen Schädigungsmustern in entsprechenden klinischen Skalen („Neurobehavioural Rating Scale“, „Frontal Lobe Score“) beschrieben (16, e15), die eine unterschiedliche Affektion im Wesentlichen frontal-subkortikaler neuronaler Netzwerke im Rahmen kontusioneller und DAI-kompatibler Verletzungen als funktionell-neuroanatomische Ursache vermuten lässt. Jedoch tragen im Regelfall „fokale“ und „diffuse“ Verletzungen vermutlich gemeinsam zum allgemeinen und neuropsychologischen Ergebnis/Zustand bei und psychometrische Tests sind hier nur bedingt zu einer Trennung dieser unterschiedlichen Verletzungsmuster in der Lage (17).

Viele SHT-Studien mit neuropsychologischen Daten zeigen inkonsistente Befunde in Bezug auf Struktur- beziehungsweise Funktionszusammenhänge (5, 16–19, e14, e16). Ursächlich muss man bedenken, dass SHT heterogene und je nach Untersuchungszeitpunkt unterschiedlich dynamische Prozesse darstellen, die zusätzlich noch durch häufig vielfach vorliegende neuropsychiatrische (Ko-)Morbiditäten (20) beeinflusst werden. Darüber hinaus existieren zudem mutmaßlich multiple adaptive und neuroplastische Prozesse, über deren Bedingungen, Verlauf, und Effektivität derzeit allerdings nur rudimentäre Kenntnisse vorliegen (e17). Interessanterweise korrespondieren die vorliegenden Ergebnisse auch mit der Einschätzung einer aktuellen Langzeitbeobachtung aus psychiatrischer Perspektive. Sie kommt zu der Schlussfolgerung, dass die Mehrzahl der posttraumatischen psychiatrischen Erkrankungen entsprechend Achse I und II nach Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) nur sehr eingeschränkt mit dem Befund und der spezifischen Lokalisation kortikaler Kontusionen in Beziehung steht (Achse I: Klinisch relevante psychische Störungen inklusive Entwicklungsstörungen und Lernstörungen; Achse II: Persönlichkeitsstörungen und Geistige Behinderungen) (21).

Posttraumatische Epilepsie
SHT sind eine wichtige Ursache für epileptische Anfälle (22). Circa 15 % der Patienten litten unter einer posttraumatischen Epilepsie. Diese Zahl ist höher als allgemein angenommen (4 bis 7 %) (e18, e19), entspricht aber in etwa der beobachteten Inzidenz von circa 17 % bei SHT-Opfern mit nicht penetrierenden Verletzungen in rehabilitativen Einrichtungen (e20).

Als Risikofaktor ist das Vorhandensein von Kontusionen etabliert (e21, e22). Ein entsprechender Zusammenhang fand sich auch bei den eigenen Patienten. Bemerkenswert ist die geringere Prävalenz posttraumatischer Anfälle bei Patienten, die isoliert traumatische Mikroblutungen aufwiesen. Hieraus könnte man folgern, dass Patienten mit einer „reinen DAI“ ein geringeres Anfallsrisiko tragen. In der Literatur liegen diesbezüglich keine systematischen Befunde vor. Die Beobachtung ist nicht trivial, da die Existenz intrazerebraler Hämorrhagien ja im Allgemeinen umgekehrt mit einem erhöhten Anfallsrisiko assoziiert ist (23, e20). Eine Erklärung könnte die überwiegend extrakortikale Lage der Veränderungen sein. Allerdings ist auch zum Beispiel in den meisten Fällen von Epilepsien bei „subklinischen zerebrovaskulären Erkrankungen“ ebenfalls primär das Marklager betroffen (24, 25, e23) und auch derartige Erkrankungen sind mit dem Auftreten zerebraler Mikroblutungen assoziiert (e24). Unabhängig von der potenziellen Pathogenese sollte der Befund aber durch entsprechende weitere Untersuchungen abgesichert werden, da ihm möglicherweise eine prognostische Bedeutung zukommt.

In der Literatur findet man nicht ganz einheitliche Angaben zur Beziehung zwischen posttraumatischen Anfällen und dem klinischen Ergebnis/Zustand (e20). Der hier vorliegende Befund einer inversen Korrelation zur GOSE unterstützt die Annahme, dass eine posttraumatische Epilepsie – im Gegensatz zu posttraumatischen Frühanfällen – infolge der hiermit verbundenen weiteren gesundheitlichen, psychologischen und eventuellen beruflichen Konsequenzen das allgemeine funktionelle Ergebnis negativ beeinflusst.

Danksagung
Die Autoren danken den Patienten und insbesondere auch allen Mitarbeitern der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig, ohne deren Bereitschaft und stetigen Einsatz die vorliegende Arbeit nicht möglich geworden wäre.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 1. 2009, revidierte Fassung angenommen: 3. 9. 2009

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. habil. Rainer Scheid
Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften
Stephanstraße 1A
04103 Leipzig
E-Mail: [e-mail]


Summary
Clinical Findings in the Chronic Phase of Traumatic Brain Injury:
Data From 12 Years’ Experience in the Cognitive Neurology Outpatient Clinic at the University of Leipzig
Background: There are many unresolved issues in the diagnosis and treatment of persons with traumatic brain injury (TBI) in its post-acute and chronic phases. This article deals with two problems of clinical importance: (i) the interrelationships between structural brain damage, brain function, and clinical outcome, and (ii) post-traumatic epilepsy.
Methods: Exploratory, retrospective analysis of clinical, neuroradiological (MRI), and neuropsychological data of all patients with TBI who were treated in a cognitive neurology outpatient clinic of a German university hospital over a period of 12 years (n=320).
Results: 156 patients (48.8%) had brain contusions, 83 of them (25.9%) as the sole neuroradiological abnormality. Traumatic micro-hemorrhages were seen in 148 patients (46.2%) and were the sole neuroradiological abnormality in 79 of them (24.7%). 49 patients (15.3%) had no structural brain lesion. There was no obvious correlation between the neuroradiological findings and the clinical outcome, as measured either by a general outcome parameter such as the extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) or by neuropsychological testing.
47 patients (14.7 %) had post-traumatic epilepsy; its occurrence was positively correlated with the presence of brain contusions, but not with an isolated diagnosis of diffuse axonal injury (DAI).
Conclusion: A comparison of the findings of neuroradiological studies and neuropsychological tests among patients in the chronic phase of traumatic brain injury does not reveal any simple relationship between structural and functional brain abnormalities. Diffuse axonal injury is often present in combination with other findings, and it may well be the only structural abnormality in many cases; therefore, all symptomatic patients should undergo MRI of the brain. Patients with isolated DAI seem to be less prone to post-traumatic epilepsy than those with brain contusions.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): 199–205
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0199

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1210
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Gesundheitsbericht für Deutschland 2006 .

2. Rickels E, von Wild K, Wenzlaff P, Bock WJ: Schädel-Hirn-Verletzung. Epidemiologie und Versorgung – Ergebnisse einer prospektiven Studie. München: W. Zuckschwerdt Verlag 2006.

3. Kiraly M, Kiraly SJ: Traumatic brain injury and delayed sequelae: a review—traumatic brain injury and mild traumatic brain injury (concussion) are precursors to later-onset brain disorders, including early-onset dementia. Sci World J 2007; 12: 1768–76.

4. Scheid R, Preul C, Gruber O, Wiggins C, von Cramon DY: Diffuse axonal injury associated with chronic traumatic brain injury: Evidence from T2*-weighted gradient-echo imaging at 3 T. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 1049–56.

5. Scheid R, Walther K, Guthke T, Preul C, von Cramon DY: Cognitive sequelae of diffuse axonal injury. Arch Neurol 2006; 63: 418–24.

6. Scheid R, Zimmer C, Schroeter ML, Ballaschke O, von Cramon DY: The clinical spectrum of blunt cerebrovascular injury. Neurologist 2006; 12: 255–62.

7. Scheid R, Ott DV, Roth H, Schroeter ML, von Cramon DY: Comparative MR-imaging at 1.5 T and 3 T for the evaluation of traumatic microbleeds. J Neurotrauma 2007; 24: 1811–6.

8. Schroeter ML, Ettrich B, Schwier BS, Scheid R, Guthke T, von Cramon DY: Diffuse axonal injury due to traumatic brain injury alters inhibition of imitative response tendencies. Neuropsychologia 2007; 45: 3149–56.

9. Graham DI, Gennarelli TA, McIntosh TA: Trauma. In: Graham DI, Lantos PI (eds.): Greenfield’s neuropathology. 7th ed. London, New York: Arnold 2002: 823–98.

10. Bigler ED: Neuroimaging correlates of functional outcome. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2007: 201–24.

11. Brown AW, Elovic EP, Kothari S, Flanagan SR, Kwasnica C: Congenital and acquired brain injury. 1. Epidemiology, pathophysiology, prognostication, innovative treatments, and prevention. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(Suppl 1): p.3–p.8.

12. Ropper AH, Gorson KC: Concussion. N Engl J Med 2007; 356: 166–72.

13. Deb S, Lyons I, Koutzoukis C: Neurosychiatric sequelae one year after minor head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 899–902.

14. Metting Z, Rödiger LA, De Keyser J, van der Naalt J: Structural and functional neuroimaging in mild-to-moderate head injury. Lancet Neurol 2007; 6: 699–710.

15. Niogi SN, Mukherjee P, Ghajar J, et al.: Extent of microstructural white matter injury in postconcussive syndrome correlates with impaired cognitive reaction time: a 3T diffusion tensor imaging study of mild traumatic brain injury. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 967–73.

16. Wallesch CW, Curio N, Kutz S, Jost S, Bartels C, Synowitz H: Outcome after mild-to-moderate blunt head injury: effects of focal lesions and diffuse axonal injury. Brain Injury 2001; 15: 401–12.

17. Wilson JT, Hadley DM, Wiedmann KD, Teasdale GM: Neuropsychological consequences of two patterns of brain damage shown by MRI in survivors of severe head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 328–31.

18. Felmingham KL, Baguley IJ, Green AM: Effects of diffuse axonal injury on speed of information processing following severe traumatic brain injury. Neuropsychol 2004; 18: 564–71.

19. Fork M, Bartels C, Ebert AD, Grubich C, Synowitz H, Wallesch CW: Neuropsychological sequelae of diffuse traumatic brain injury. Brain Injury 2005; 19: 101–8.

20. McAllister TW: Neuropsychiatric aspects of TBI. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2007: 835–61.

21. Koponen S, Taiminen T, Kurki T, et al.: MRI findings and Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year retrospective follow-up study. Psychiatry Res 2006; 146: 263–70.

22. Christensen J, Pedersen MG, Pedersen CB, Sidenius P, Olsen J, Vestergaard M: Long-term risk of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults: a population-based cohort study. Lancet 2009; 373: 1105–10.

23. Temkin NR: Risk factors for post-traumatic seizures. Epilepsia 2003; 44(Suppl 10): 18–20.

24. Duncan JS, Sander JW, Sisodiya SM, Walker MC: Adult epilepsy. Lancet 2006; 367: 1087–100.

25. Werhan KJ: Epilepsy in the Elderly [Altersepilepsie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 135–42.

e1. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81–4.

e2. Katz DI, Alexander MP: Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol 1994; 51: 661–70.

e3. Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM: Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use. J Neurotrauma 1998; 15: 573–85.

e4. Zimmermann P, Fimm B: Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP). [Test battery for the assessment of attention]. Psychologische Testsysteme. Würselen; 1993.

e5. Wilson B, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ: Behavioural assessment of the dysexecutive syndrome. Thames Valley Test Company. Bury St. Edmunds; 1996.

e6. Wolfram H, Neumann J, Wieczorek V: Psychologische Leistungstests in der Neurologie und Psychiatrie. [Psychological performance test in neurology and psychiatry]. VEB Georg Thieme. Leipzig; 1986.

e7. Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Obler BA: The California verbal learning test: Adult version. The Psychological Corporation. San Antonio; 1987.

e8. Härting C, Markowitsch HJ, Neufeld U, Calabrese P, Deisinger K, Kessler J: Wechsler Gedächtnis Test – Revidierte Fassung (WMS-R). [German version of the revised version of the Wechsler memory scale]. Bern: Verlag Hans Huber 2000.

e9. Lehrl S, Merz J, Burkhard G, Fischer B: Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT A/B). [Multiple choice vocabulary intelligence test]. Erlangen: perimed Fachbuch-Verlagsgesellschaft mbH 1991.

e10. Iverson GL, Zasler ND Lange RT: Post-concussive disorder. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing 2007: 373–403.

e11. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, Maas AI, Valadka A, Manley GT, Workshop Scientific Team and Advisory Panel Members: Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotrauma 2008; 25: 719–38.

e12. Meares S, Shores EA, Taylor AJ, et al.: Mild traumatic brain injury does not predict acute postconcussion syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 300–6.

e13. Hughes DG, Jackson A, Mason DL, Berry E, Hollis S, Yates DW: Abnormalities on magnetic resonance imaging seen acutely following mild traumatic brain injury: correlation with neuropsychological tests and delayed recovery. Neuroradiology 2004; 46: 550–8.

e14. Lee H, Wintermark M, Gean AD, Ghajar J, Manley GT, Mukherjee P: Focal lesions in acute mild traumatic brain injury and neurocognitive outcome: CT versus 3T MRI. J Neurotrauma 2008; 25: 1049–56.

e15. Wallesch CW, Curio N, Galazky I, Jost S, Synowitz H: The neuropsychology of blunt head injury in the early postacute stage: effects of focal lesions and diffuse axonal injury. J Neurotrauma 2001; 18: 11–20.

e16. Kamikubo T, Ohashi M, Hashimoto K, Miyano S: Cognitive dysfunction in 32 diffuse axonal injury cases. No To Shinkei 2003; 55: 669–73.

e17. Kothari S, Flanagan SR, Kwasnica C, Brown AW, Elovic EP: Congenital and acquired brain injury. 5. Emerging concepts in prognostication, evaluation, and treatment. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(Suppl 1): S27–31.

e18. Jennett B: Epilepsy after non-missile head injuries, 2nd ed. Chicago: William Heinemann 1975.

e19. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, Laws ER Jr, Elveback LR, Kurland LT: Seizures after head trauma: a population study. Neurology 1980; 30: 683–9.

e20. Yablon SA, Dostrow VG: Posttraumatic seizures and epilepsy. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2007: 835–61.

e21. Angeleri F, Majkowski J, Cacchiò G, et al.: Posttraumatic epilepsy risk factors: one-year prospective study after head injury. Epilepsia 1999; 40: 1222–30.

e22. Asikainen I, Kaste M, Sarna S: Early and late posttraumatic seizures in traumatic brain injury rehabilitation patients: brain injury factors causing late seizures and influence of seizures on long-term outcome. Epilepsia 1999; 40: 584–9.

e23. Brodie MJ, French JA: Management of epilepsy in adolescents and adults. Lancet 2000; 356; 323–9.

e24. Greenberg SM, Vernooij MW, Cordonnier C, et al.: Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation. Lancet Neurol 2009; 8: 165–74.