THEMEN DER ZEIT

Nichtärztliche Fachberufe im Krankenhaus: Hilfe oder Konkurrenz?

Dtsch Arztebl 2010; 107(13): A-596 / B-522 / C-514

Gerst, Thomas; Hibbeler, Birgit

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Ärztliche Aufgaben werden zunehmend von anderen Berufsgruppen übernommen – nicht zuletzt wegen des Ärztemangels. Dagegen gibt es zwar Vorbehalte, doch die Neuverteilung der Zuständigkeiten ist längst Realität.

Wenn Jens Axmann (24) über den Stationsflur geht, dann könnte man ihn glatt für einen Assistenzarzt halten – so ganz in Weiß gekleidet und mit Kittel. „Von den Patienten werde ich oft als Herr Doktor angesprochen“, bestätigt er. Diese Anrede muss er dann allerdings korrigieren. Axmann ist nämlich gar kein Arzt. Das richtigzustellen, ist nicht weiter schwierig. Komplizierter wird es, wenn er den Patienten erklären soll, was er eigentlich ist. Das liegt daran, dass sein Berufsbild noch relativ neu und in der Bevölkerung kaum bekannt ist. Axmann macht eine Weiterbildung zum chirurgischen Operationsassistenten (COA). „Mit dem Begriff COA können viele Patienten nichts anfangen. Ich sage dann, dass ich so etwas Ähnliches bin wie eine OP-Schwester“, berichtet Axmann.

Ärztemangel: Neue Berufe füllen die Lücke
Anschaulicher wird es, wenn Axmann den Patienten ein paar Beispiele für die Aufgaben eines COA nennt: Im OP lagert und desinfiziert er, deckt den Patienten ab, hält Haken oder kann Wunden zunähen. Auf der Station zieht er Fäden und Drainagen, nimmt Blut ab, versorgt Wunden und hilft bei der Dokumentation. COA sind also nicht nur im OP tätig, sondern auch an der Versorgung vor und nach dem Eingriff beteiligt. Gerade das mache die Arbeit abwechslungsreich, meint Axmann. Die Reaktionen der Patienten auf das Berufsbild COA seien positiv. Viele fänden es gut, im OP ein Gesicht zu sehen, das sie schon von der Station kennen.

Auch Axmanns Mentor, Prof. Dr. med. Karl-Heinrich Link, ist von dem Konzept überzeugt. „Das ist wirklich eine Win-win-Situation für alle“, sagt der Direktor des Chirurgischen Zentrums der Asklepios-Paulinen-Klinik in Wiesbaden. Für Pflegekräfte sei der COA eine interessante Weiterbildungsmöglichkeit. Mit den neuen Fachkräften könne man zudem die Lücke schließen, die entstehe, weil es immer schwieriger werde, Assistenzärzte für die Chirurgie zu gewinnen. „Und die Ärzte haben mehr Zeit für die Patienten und die Weiterbildung.“ So übernimmt Axmann heute beispielsweise die zweite Assistenz bei einer wahren Mammut-OP: Peritonealkarzinose. Mehrere Stunden sind für den umfangreichen Baucheingriff angesetzt, den Klinikchef Link vornehmen wird.

„Wir brauchen Entlastung. Aber nicht zulasten der Weiterbildung.“ Dr. med. Ines Middel,Assistenzärztin Chirurgie
„Wir brauchen Entlastung. Aber nicht zulasten der Weiterbildung.“ Dr. med. Ines Middel,
Assistenzärztin Chirurgie
Die COA entlasten die Ärzte, sorgen aber in der Wiesbadener Asklepios-Klinik auch für Diskussionen. Unter den Assistenzärzten gibt es Bedenken, Stellen könnten nicht mehr besetzt werden, weil COA ärztliche Tätigkeiten ausüben. Außerdem befürchten die jungen Ärzte, ihre Weiterbildung könne unter der neuen Aufgabenverteilung leiden. So sieht es auch Dr. med. Ines Middel (33). Grundsätzlich findet sie die Idee, dass Ärzte von anderen Berufsgruppen unterstützt werden, gut. „Wir brauchen Entlastung“, sagt die angehende Chirurgin. Zugleich stellt sie jedoch klar: „Aber nicht zulasten der Weiterbildung.“ Die Assistenzärzte haben die Sorge, die COA könnten zunehmend auch die erste OP-Assistenz übernehmen. „Wir hätten uns aber eher Entlastung bei der Stationsarbeit erhofft“, sagt Middel.

Mit der Kritik geht man in der Asklepios-Klinik offen um. Der COA sei immerhin noch etwas ganz Neues, gibt Karin Rupprecht zu bedenken. „Vorbehalte können wir nur abbauen, wenn wir uns alle an einen Tisch setzen“, erklärt die Leiterin des Asklepios-Bildungszentrums für Gesundheitsfachberufe in Wiesbaden, in dem Axmann seine Ausbildung macht. Die Bedenken der Ärzte nehme man sehr ernst, auch die bezüglich der Weiterbildung. Bei vielen Operationen gebe es aber beispielsweise nur eine OP-Assistenz, die dann auch von COA übernommen werde. Ein Abbau von Arztstellen sei kein Thema. Es gehe um Prozessoptimierung.

Wenn ein COA zum Einsatz kommt, handelt es sich um eine Delegation ärztlicher Arbeit. Das heißt, der Arzt, in diesem Fall Professor Link, beauftragt den COA, eine Aufgabe zu übernehmen. Juristische Probleme sieht Rupprecht daher nicht. Zudem orientiere sich die COA-Weiterbildung an den Positionen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Das Interesse an dem neuen Beruf sei enorm, berichtet Rupprecht. Infrage kommt die 18-monatige, berufsbegleitende Fachweiterbildung für OP-Pfleger und Pflegekräfte mit OP-Erfahrung. Außerdem für operationstechnische Assistenten (OTA). Das ist der Weg, den Axmann gegangen ist, denn er ist bereits ausgebildeter OTA.

Ob nun COA oder OTA – mittlerweile gibt es eine Vielzahl neuer Assistenzberufe. Ihnen gemeinsam ist: Sie übernehmen auch Aufgaben, die bislang Ärzten vorbehalten waren. Und bisher gibt es für sie keine einheitlichen Ausbildungsvorgaben. Nur für die OTA liegen zum Teil landesrechtliche Bestimmungen vor, außerdem eine Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) für Ausbildung und Prüfung. Demnach sollen OTA die Abläufe im OP organisieren und die Operationsteams als Springer unterstützen. Sie bereiten zudem die Instrumente vor und reichen diese an – übernehmen also Aufgaben der OP-Pflege. Die pflegerische Versorgung der Patienten vor und nach der OP gehört nicht zu ihrem Aufgabenspektrum.

Das Berufsbild OTA hat sich etabliert
OTA sind aus vielen OP-Sälen nicht mehr wegzudenken. Die Absolventen dieser grundständigen, dreijährigen Ausbildung erfreuen sich offenbar großer Nachfrage. Im Verlauf des vergangenen Jahrzehnts hat sich ihre Zahl auf aktuell circa 2 000 verzehnfacht. Im Durchschnitt sind pro Krankenhaus 2,7 operationstechnische Assistenten beschäftigt; in großen Einrichtungen mit mehr als 600 Betten arbeiten im Durchschnitt 5,2 OTA. 82,1 Prozent der Krankenhäuser erklärten bei einer Befragung durch das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI), dass sie in Zukunft verstärkt OTA einstellen wollen.

„Von den Patienten werde ich oft als Herr Doktor angesprochen.“ Jens Axmann, angehender COA
„Von den Patienten werde ich oft als Herr Doktor angesprochen.“ Jens Axmann, angehender COA
Die Ausbildung ist für junge Menschen, die im OP arbeiten wollen, attraktiv. Vorherige Berufserfahrung in diesem Bereich ist nicht notwendig. Man braucht keine langwierige Ausbildung zum OP-Pfleger, die – bestehend aus Krankenpflegeausbildung, Berufspraxis und Fachweiterbildung – fast sechs Jahre dauert. Das war auch für Axmann das ausschlaggebende Argument für den OTA und gegen die OP-Pflege. „Ich wäre aber schon für eine einheitliche Ausbildung“, sagt er. „Es kann nicht sein, dass manche einen Wochenendkurs machen und sich dann OTA nennen dürfen.“ Für eine bundeseinheitliche OTA-Ausbildung machen sich nun Nordrhein-Westfalen, Hamburg und das Saarland in einer Bundesratsinitiative stark. Der Gesetzentwurf hat den Bundesrat Mitte Februar passiert. Voraussichtlich wird es noch in dieser Legislaturperiode zu einer Regelung kommen.

Zeitgleich mit der Verbreitung des OTA startete die Helios-Kliniken GmbH 2004 die Weiterbildung von Anästhesiepflegekräften zu medizinischen Assistenten für Anästhesie (MAfA). Das Helios-Konzept zielte auf den planmäßigen Ersatz von Anästhesisten durch MAfA ab und stellte den Arztvorbehalt in einem sensiblen Bereich der Patientenversorgung infrage. Kurz nach dem ersten Einsatz von MAfA kam es 2005 in der Helios-Klinik in Erfurt zu einem Zwischenfall. Während einer Routine-OP erlitt ein 18-jähriger Patient einen Herz-Kreislaufstillstand mit einem schweren Hirnschaden als Folge. Die Narkose war zeitweise von einem MAfA überwacht worden, der beaufsichtigende Anästhesist war zeitgleich für zwei weitere Narkosen zuständig gewesen. Dieser Zwischenfall löste eine heftige Debatte innerhalb der Ärzteschaft über die Zulässigkeit des MAfA-Konzepts aus. Das Votum von Fachgesellschaft und Berufsverband war eindeutig: Anästhesievorbereitung, -einleitung, -durchführung und -ausleitung sind keine delegierbaren Tätigkeiten. Helios ließ daraufhin MAfA nur noch in diesen vorgegebenen Grenzen einsetzen. 2007 wurde das MAfA-Ausbildungsprogramm endgültig eingestellt. Stattdessen entwickelt sich in jüngster Zeit – vergleichbar zum OTA – die Ausbildung zum anästhesietechnischen Assistenten (ATA). Als Grundlage gibt es eine Empfehlung der Bundesarbeitsgemeinschaft der Schulen für ATA.
COA im Einsatz: Jens Axmann im Gespräch mit Chefarzt Karl-Heinrich Link und Krankenschwester Doreen Bibo sowie im OP-Saal. Fotos: Sabine Kobler
COA im Einsatz: Jens Axmann im Gespräch mit Chefarzt Karl-Heinrich Link und Krankenschwester Doreen Bibo sowie im OP-Saal. Fotos: Sabine Kobler

Möglichkeiten und Grenzen der Delegation
Weiter vorangetrieben wurde die Diskussion über Delegation und Substitution ärztlicher Leistung 2007 durch das Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Hierin wird eine Neuordnung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe und die Beendigung der Arztzentriertheit der Krankenversorgung gefordert. Der 111. Deutsche Ärztetag nahm die Diskussion auf und wandte sich gegen Modellvorhaben, die auf Arztersatz (Substitution) und Aufweichung des Facharztstandards in Diagnostik und Therapie hinauslaufen. Die Delegation ärztlicher Tätigkeit sei in gewissen Grenzen zulässig. In Richtlinien zu den „Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistung“ präzisierten Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Oktober 2008 ihre Vorstellungen. Als höchstpersönliche, nicht delegierbare ärztliche Leistungen werden dort genannt:

• Anamnese
• Indikationsstellung
• Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen
• Stellen der Diagnose
• Aufklärung und Beratung des Patienten
• Entscheidung über die Therapie
• Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe.

Darüber hinaus scheint auch für BÄK und KBV vieles auf nichtärztliche Mitarbeiter delegierbar, sofern sich der Arzt von der ausreichenden Qualifikation der medizinischen Fachkraft überzeugt hat. Explizit von einer Delegation ausgenommen werden zum Beispiel Leistungen der Endoskopie und der Sonographie, aber auch die Tätigkeit der ersten OP-Assistenz. Eine eindeutige juristische Abgrenzung zwischen dem, was dem ärztlichen Handeln vorbehalten ist, und dem, was delegiert oder sogar substituiert werden kann, gibt es nicht.

Vieles scheint derzeit unter dem Etikett „Delegation ärztlicher Leistung“ in den Krankenhäusern möglich, und die DKG als Interessenvertretung der Krankenhäuser zeigt sich offen gegenüber der Entwicklung neuer Berufsgruppen. Insbesondere der Ärztemangel, der sich in den kommenden Jahren noch verschärfen werde, habe bei der DKG zu einem Umdenken geführt, betonte Dr. med. Bernd Metzinger, DKG-Geschäftsführer (Personalwesen und Krankenhausorganisation) bei der Hospital-Management-Konferenz des DKI Mitte März in Düsseldorf. Circa 80 Prozent aller Kliniken hätten 2009 freie Arztstellen nicht besetzen können; insgesamt seien 5 000 Arztstellen unbesetzt geblieben. Bis 2017 sei ein Rückgang der Zahl der berufstätigen Ärzte um etwa 19 000 zu erwarten. Diesem Problem könne man nicht allein mit der Rückkehr zu „originär ärztlichen Aufgaben“ begegnen, man müsse sich auch mit einer Neuverteilung der Aufgaben auseinandersetzen.

Mit der Etablierung der OTA scheint das Interesse der Krankenhäuser an neuen Berufsbildern nicht erschöpft. Der COA bei Asklepios ist nur ein Beispiel. So kooperiert im Rheinland eine Reihe von -Krankenhäusern mit der Kaiserswerther Diakonie beim Pilotprojekt „Chirurgisch-Technischer Assistent (CTA)“. Mit der dreijährigen Ausbildung soll eine Berufsgruppe geschaffen werden, die – wie die COA – auch in die prä- und postoperative Versorgung eingebunden ist. Drei CTA sind nach Ende ihrer Ausbildung vom Krankenhaus in Düren übernommen worden. Der Chefarzt der Chirurgie, Dr. med. Bertram Barden, setzt auf die integrative Funktion der CTA. Mit medizinischen und organisatorischen Kompetenzen ausgestattet, stellten sie ein Bindeglied zwischen Arzt und Assistenzberufen dar, erklärte er bei der DKI-Konferenz. Anders als die Ärzte in Weiterbildung seien die CTA langfristig an das Krankenhaus gebunden und sorgten für Konstanz und Zuverlässigkeit.

Die Profile der Berufsgruppen verschwimmen
Der CTA ist dem ärztlichen Bereich zugeordnet, nimmt an der Visite teil und bezieht ein höheres Gehalt als die Pflegekräfte. Etwa die Hälfte seiner Arbeitszeit verbringt der CTA im OP und soll dort auch Funktionen übernehmen, die bisher Assistenzärzten vorbehalten waren. Dies stoße bei diesen, merkte Barden an, nicht auf uneingeschränkte Begeisterung; denn die CTA seien mit der Zeit natürlich bei der OP-Assistenz den jungen Ärzten überlegen. Dies sei jedoch ein eher emotionales Problem; die Facharztweiterbildung sei nicht gefährdet. Der CTA-Einsatz führe aber zu Personaleinsparungen an anderer Stelle.

Wieder einen anderen Weg geht die Sana-Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH. Hier kooperiert man mit der privaten Steinbeis-Hochschule in Berlin und fördert den dreijährigen berufsbegleitenden Studiengang mit der Qualifizierung zum „Bachelor of Science in Physician Assistance“ (B.Sc.PA). Trotz der hohen Ausbildungskosten, die zunächst von Sana getragen wurden, habe man sich zur Einführung dieses neuen Assistenzberufs entschlossen, berichtete Dr. med. Gebhard v. Cossel, Geschäftsführer und Ärztlicher Direktor der Sana-Kliniken, auf der DKI-Veranstaltung. Der Arztassistent soll unter anderem kleine operative Eingriffe unter fachärztlicher Aufsicht durchführen, außerdem die erste und zweite OP-Assistenz übernehmen. Das Aufgabenspektrum reicht weit in die ärztlichen Tätigkeitsfelder Diagnostik und Therapie hinein. Aber auch hier lautet das Zauberwort Delegation – was nicht zuletzt für Haftungsfragen von Bedeutung ist.

Die Neuverteilung der Aufgaben im Krankenhaus ist auch Thema von Modellprojekten in Rheinland-Pfalz. Das Land fördert unter anderem das Projekt „Aera“ (Änderung einer routinehaften Ablaufstruktur) am Westpfalz-Klinikum in Kaiserslautern. Ab 2011 soll auf einer internistisch-nephrologischen Station erprobt werden, inwieweit die Pflege Aufgaben ausführen kann, die bisher Ärzte erledigen. Denkbar ist für die Initiatoren, dass Pflegekräfte die Anamnese erheben, bei unkomplizierten Verläufen die Visite übernehmen, Laboruntersuchungen anordnen und auswerten sowie den Entlasszeitpunkt festlegen. Die Lan­des­ärz­te­kam­mer Rheinland-Pfalz reagierte mit scharfer Kritik auf die Pläne. Es drohten der „Ausverkauf ureigener ärztlicher Leistungen“ und ernsthafte Qualitätseinbußen. Mit Verweis auf Kostendruck und Ärzteknappheit werde der Substitution ärztlicher Leistungen der Weg geebnet.

Dr. med. Thomas Rath, Leiter der Abteilung für Nephrologie und Transplantationsmedizin, verteidigt das Vorhaben. Die Projektskizze sei die Maximalvariante, mit der man keinesfalls starten wolle. Es gehe darum, schrittweise auszuloten, welche ärztlichen Tätigkeiten die Pflegekräfte übernehmen könnten. Voraussetzung dafür seien strukturierte Behandlungspfade und eine gute fachliche Qualifikation der Pflege. Diese habe sich den vergangenen Jahren deutlich weiterentwickelt – Stichwort: Professionalisierung und Akademisierung. Wenn jemand für eine Aufgabe qualifiziert sei, dann könne er diese auch übernehmen. „Und es ist doch sinnvoll herauszufinden, was möglich ist und wo die Grenzen sind.“
Thomas Gerst, Dr. med. Birgit Hibbeler


Neue Gesundheitsberufe
In den Krankenhäusern sind immer mehr nichtärztliche Gesundheitsfachberufe im Einsatz. Bundeseinheitliche Regelungen für diese Aus- beziehungsweise Weiterbildungen gibt es bislang nicht.

• OTA = operationtechnischer Assistent
• ATA = anästhesietechnischer Assistent
• CTA = chirurgisch-technischer Assistent

Die Qualifikation zu OTA, ATA und CTA wird mittlerweile in zahlreichen Einrichtungen angeboten.

• COA = chirurgischer Operationsassistent (Asklepios)
• PA = Physician Assistant (Bachelorstudium, Steinbeis-Hochschule, Berlin).
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