ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/1997Notizen vom 103. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Notizen vom 103. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin

Gross, Rudolf

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LNSLNS er 103. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin fand in Wiesbaden vom 5. bis 9. April 1997 statt. In dem Eröffnungsvortrag betonte der Vorsitzende J. Köbberling (Wuppertal) die Notwendigkeit einer wissenschaftlich begründeten Medizin und kritisierte unbewiesene Heilverfahren wie Homöopathie und anthroposophische Medizin.
Nicht ganz so eindeutig, wenn auch auf wissenschaftlichem Niveau, waren Vorträge und Diskussionen des speziell vom Präsidenten inaugurierten Seminars 1, geleitet von J. Windeler und N. Victor (beide aus Heidelberg) über "Methoden des Erkenntnisgewinns in der Medizin". Alle Referenten stimmten darin überein, daß der randomisierte, doppelblinde Vergleich seit Paul Martini die sicherste Therapieprüfung in der klinischen Medizin darstellt, wobei bei der Durchführung aber häufig ethische, numerische und technische Probleme auftreten können. Ferner wurden sorgfältig geplante und ausgewertete, nicht randomisierte Vergleiche als aussagekräftig diskutiert.


Möglichkeiten der Hormontherapie
In der zweiten Hauptsitzung "Therapie mit Hormonen - Gesichertes und Kontroverses" behandelte G. Brabant (Hannover) die Therapie mit rekombinanten Wachstumshormonen bei angeborenen oder erworbenen Hypophysen- und Hypothalamusschäden (meist durch Tumoren oder Operationen verursacht). Alle Behandelten zeigten unter Therapie eine Vermehrung der Muskel- und eine Verminderung der Fettmasse. Die Frage, ob eine Substitution das zeitlich erhöhte kardiovaskuläre Risiko mindert, konnte (noch) nicht abschließend beantwortet werden. Neben den hohen Behandlungskosten sind häufig auftretende Ödeme der größte Nachteil dieser Therapie. Als Dosis von Wachstumshormonen wurden einschleichend 0,6 bis 1 E/m2 Körperoberfläche oder weniger empfohlen. G. Hintze (Bad Oldesloe) erläuterte, daß L-Thyroxin (beispielsweise 150 mg/die) ebenso wie Jodide (Standarddosis 400 mg/die) eine Struma, besonders in den ersten Wochen der Behandlung, um 35 bis 50 Prozent verkleinern können. Bei Gravidität steht die Jodsubstitution im Vordergrund (beispielsweise 200 mg/die). Über Biphosphonate bei Osteoporose, anderen Knochenerkrankungen sowie über Knochenmetastasen referierte C. Wüster (Heidelberg). Aminobiphosphonate wie Alendrionat hemmen selektiv aktivierte Osteoklasten. R. Arnold (Marburg) sprach über die Substitution mit niedrigmolekularen Derivaten des Somatostatins bei den seltenen, langsam wachsenden, aber meist bösartigen Tumoren des Gastrointestinaltrakts, eventuell in Verbindung mit aInterferon. Die Durchfälle werden beim Werner-Morrison-Syndrom oder beim Karzinom (mit Lebermetastasen) in 70 bis 80 Prozent der Fälle günstig beeinflußt, in einigen Fällen auch das Tumorwachstum. Das meist gutartige Insulinom und das Zollinger-Ellison-Syndrom sind in der Regel keine Indikationen für Somatostatin-Analoga (beispielsweise 200 mg Octreotid/die). Bei nachgewiesenem männlichen Hypogonadismus oder partiellem Androgendefizit ist die intravenöse, orale (oder künftig auch mittels Pflasterapplikation durchgeführte) Testosteron-Behandlung nach E. Nieschlag (Münster) indiziert. Nach den bisherigen Erfahrungen werden damit für das Prostatakarzinom typische Parameter wie die transrektale Sonographie oder das prostataspezifische Antigen (PSA) nicht über die Befunde normaler Männer hinaus beeinflußt. Nach B. Allolio (Würzburg) sind bei der Östrogen-Gestagen-Therapie (beispielsweise 1,25 mg Östrogen-Konjugat oder 2 mg Estriol/die) die mäßig erhöhten Risiken eines Mammakarzinoms und thromboembolischer Komplikationen gegen das drastisch sinkende kardiovaskuläre Risiko und die Osteoprotektion sowie Neuroprotektion abzuwägen. Wie B. Allolio fortfuhr, können auch Frauen in der Menopause von dieser Therapie profitieren, allerdings nur für die Dauer der Applikation. Dies gelte vor allem für die Risikogruppen mit früher Menarche oder später Menopause. Über den Themenbereich "Herzrhythmusstörungen" und die Eröffnungsrede wird hier nicht berichtet (siehe Med Klinik 1997; 93: 181214 [Heft 4]). Ähnliches gilt für das sechste Hauptthema "Richtlinien 1997 für die kausale Diagnostik und Behandlung der Hypertonie", veröffentlicht in Nieren- und Hochdruckkrankheiten (26: 89-124 [Heft 3]).


Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen
Die dritte Hauptsitzung galt vor allem der Prävention, aber auch der Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen. Einleitend verwies Osieka (Aachen) auf die etwa zehn Prozent von hereditären Neoplasien, die gewöhnlich im jungen oder mittleren Lebensalter mit gehäufter Tumormorbidität auftreten. Allerdings steigen nach K. Höffken (Jena) lnzidenz, Morbidität und Mortalität auch altersadaptiert ständig an. Etwa 35 Prozent der Tumorleiden werden laut Höffken durch das Rauchen und etwa 30 Prozent durch unausgewogene Nahrungsaufnahme verursacht. Zur Primärprophylaxe gehören eine Chemoprävention, vor allem mit Antioxidantien wie Vitamin A und E sowie Fluor. Ferner kommt der Bekämpfung oder Vermeidung von potentiell kanzerogenen Virusinfekten und den noch im Anfangsstadium steckenden Schutzimpfungen wachsende Bedeutung zu. Nach U. R. Kleeberg (Hamburg) konnte die Krebsmortalität durch häufiges Screening bisher nicht gesenkt werden. Eine Neoplasie wird gewöhnlich bei über 108 Tumorzellen manifest; eine Vorverlegung auf 106 Tumorzellen erscheint derzeit nicht gesichert, trotz einer Ausweitung der Palette sogenannter Tumormarker und der empfindlichen Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Im Rahmen der adjuvanten Chemotherapie sprach sich H. J. Senn (St. Gallen) für multimodale Behandlungen aus, deren günstige Wirkung bisher beim Mammakarzinom, beim M. Hodgkin und bei Leukämie gesichert ist. Durch Nachsorge entstehen nach F. Porzsoldt (Ulm) zur Zeit in der Bundesrepublik jährliche Kosten von über eine Milliarde DM. Porzsoldt sprach sich für klare Indikationen, die Abwägung von Wirkung und Nutzen, Evidenz statt Surrogatbehandlung oder Aktionismus aus. In einer kleineren eigenen Studiengruppe konnte trotz Spezifikation nur bei 24 von 48 Patienten eine wirksame Nachbehandlung vollständig oder wenigsten annähernd erreicht werden. H. H. Fiebig (Freiburg) stellte neuere Medikamente und künftige Entwicklungen dar. Dazu gehören unter anderem Topoisomerase-1-Inhibitoren wie Topotecan und Irinotecan, die TubulinWirkstoffe Taxol, Docetaxel, Gemcitabin und fluorierte Pyrimidin-Antagonisten sowie neuere Vincaalkaloide. Limitierende Faktoren bleiben vor allem die Neutropenie, die Neurotoxizität und Hautveränderungen.
Bei den funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen, welche den Schwerpunkt in der vierten Hauptsitzung darstellten, betonte S. Müller-Lissner (Berlin), daß es bis heute keine befriedigende Definition des Begriffes "funktionell" gibt sowie daß bei vielen Störungen die wahre Ursache unklar bleibt. Außerdem muß beachtet werden, daß die Sensibilität zwischen einzelnen Patienten außerordentlich differieren kann. T. Frieling (Düsseldorf) betonte, daß die Übergänge zwischen organischen und funktionellen Störungen auch bei Ösophagusleiden fließend sind und funktionelle Störungen häufiger zu einer Regurgitation und Dysphagie führen als beginnende organische Erkrankungen. E. A. Mayer (Los Angeles) betonte, daß Dyspepsie und Sodbrennen mit gesteigertem Reflux und erhöhter Sensibilität des Ösophagus einhergehen können. Bei der Mehrzahl der Patienten findet man eine chronische Irritation der Magenschleimhaut und eine gesteigerte oder verzögerte Entleerung des Organs. Dies wird bei Infektionen mit Helicobacter pylori seltener beobachtet. Nach H. Mönnikes (Marburg) liegen dem irritablen Darmsyndrom und den funktionellen abdominalen Schmerzen meist Störungen efferent autonomer oder viszeral sensorischer lnteraktionen zugrunde. Wegen der hohen Komorbidität empfahl er - ebenso wie die Psychotherapeutin I. Heymann-Mönnikes (Marburg) - neben der unerläßlichen Basisdiagnostik eine systematische psychische Diagnostik. Zu ähnlichen Ergebnissen kam auch P. Enk (Düsseldorf) bezüglich der häufigen anorektalen Störungen (Stuhlinkontinenz, Obstipation, Proktalgie). Enk schließt zunächst eine organische Erkrankung aus und kommt dann zu einer Fülle von Funktionsprüfungen.

Molekularbiologische Therapieansätze
Höhepunkte waren wie im vergangenen Jahr die drei Plenarvorträge, die sämtlich von der Molekularbiologie ausgingen und aktuelle oder in Zukunft mögliche therapeutische Ansätze aufzeigten.
D. Häussinger (Düsseldorf) sprach über die heute genetisch weitgehend aufgeklärten und prinzipiell einer Gentherapie zugänglichen lkterus-Syndrome von Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, Meulengracht, Gilbert sowie über die empfindliche und rasch wechselnde Hydratation der Leberzellen. Sie sind über Signalsysteme mit der Genexpression gekoppelt. Die Signaltransduktion wird durch Virusinfektionen, Anoxie, Sepsis negativ und durch Sexualhormone und Zytokine regulatorisch beeinflußt. Urodesoxycholsäure vermag die Signalketten zu aktivieren, Taurodesoxycholsäure hemmt die Apoptose. D. Schlöndorff (München) diskutierte die Hauptursachen des Nierenversagens (über 30 000 Dialyse-Patienten in der Bundesrepublik, vor allem durch Hypertonie, Glomeronephritis, Diabetes mellitus). Die Mesangiitis der Glomerula wird durch Immunkomplexe ausgelöst. Über eine Makrophagen-Bindung (bis zu 50 Prozent reduziert durch Glukokortikoide) kommt es über Chemokine zur Adhäsion von Immunkomplexen mit intrazellulären und intranukleären Veränderungen, die vermutlich durch Sauerstoffradikale vermittelt werden. Mögliche therapeutische Ansätze sind RezeptorAntagonisten und Blockade der Chemokinrezeptoren (noch im Versuchsstadium), Antioxydantien und Immunsuppression.
E. Erdmann (Köln) sprach über "Molekularbiologische Ursachen und systemische Therapie bei Herzinsuffizienz", wobei er sich auf die chronische myogene Insuffizienz beschränkte. Die Letalität hierbei ist bei zirka 40 Prozent auf plötzlichen Herzstillstand und bei etwa 40 Prozent auf fortschreitendes Pumpversagen zurückzuführen. Wesentliche der Behandlung zugängliche Effektoren sind Noradrenalin, Renin, Angiotensin II sowie Endothelin. Ein erhöhter Kalziumgehalt, auch in der Diastole, vermindert die diastolisch-systolische Differenz an intrazellulärem Kalzium. So kommt es schon bei NYHA-2- und NYHA-3-Insuffizienz, besonders aber bei NYHA-4 (nach Einteilung der New York Heart Association) zu einer um 25 bis 30 Prozent verminderten Kontraktion. Tachykardie erhöht die beschriebene Veränderung durch die Verkürzung der Diastole. Morphologisch führen diese Mechanismen zu Nekrosen und Apoptosen, denen interstitielle Fibrosen folgen. Aus therapeutischen Gesichtspunkten sollte keine weitere (medikamentöse) Erhöhung der Katecholamine vorgenommen werden. Digitalis ist vor allem bei chronischer Linksinsuffizienz mit erhöhtem Herzvolumen und hohem Füllungsdruck indiziert. Außer Digitalis, Diuretika, ACE-Hemmern empfahl Erdmann die vorsichtige gezielte Gabe von ß-Blockern wie beispielsweise Carvedilol (Beginn mit 2 x 25 mg) und den Angiotensin-1-Blocker Losartan.


em Prof. Dr. med. Dr. h.c. Rudolf Gross
Auf dem Römerberg 40 50968 Köln

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