ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/1997Moderne Kortisonderivate: Wirksame Waffen bei Polyarthritis

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Moderne Kortisonderivate: Wirksame Waffen bei Polyarthritis

Schmidt, Klaus A.

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LNSLNS Ein Großteil der Patienten mit chronischer Polyarthritis (cP) kommt heute mit einer niedrig dosierten Kortison-Langzeittherapie gut zurecht. Studien zufolge weisen neuere Substanzen wie zum Beispiel Cloprednol ein günstigeres Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis als ältere Glukokortikoide auf. Dies berichtete Dr. Gert Hein (Jena) auf einem von der Hoffmann-La Roche AG unterstützten Workshop des Rheumazentrums Leipzig und der KV Sachsen. Für die chronische Polyarthritis ist - im Unterschied etwa zur bakteriellen Arthritis - bisher keine vernünftige Kausaltherapie verfügbar. Die sogenannte Basistherapie benötigt mehrere Monate bis zum Einsetzen ihrer Wirkung - abgesehen von Methotrexat, das offenbar rascher wirkt. Glukokortikoide bewirken rasch eine dramatische Besserung der Akutbeschwerden, sind bei Patienten aber häufig mit unangebrachter Angst belegt. Anders als nur symptomatisch wirkende Analgetika und nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) ermöglichen sie eine - wenn auch nicht kausale, doch zumindest - "pathogenetisch orientierte" Therapie, wie Hein erläuterte.


Vielseitig anwendbar
Denn Glukokortikoide greifen aktuellen Untersuchungen zufolge teilweise bereits in frühen Phasen der Pathogenesekette (Zelladhäsi-on, Zellaktivierung) ein. Ihre Auswirkung auf Knochen und Knorpel ist allerdings zweischneidig, da sowohl Destruktion als auch Reparatur gehemmt werden. Das Remodelling der Knochen kann gestört werden.
Als absolute Indikation für den Kortikoid-Einsatz werden die cP mit sekundären Vaskulitissyndromen beziehungsweise viszeralem Organbefall sowie schwere und rasch progrediente cP-Verläufe angesehen. Eine relative Indikation besteht bei älteren cP-Patienten mit mittelschweren Verläufen trotz Basistherapie und NSAR-Einsatz sowie bei Unverträglichkeit von NSAR und/oder Basistherapeutika.
Je nach Erkrankungsintensität können Kortikoide als sogenannte Pulstherapie (0,5 bis 1 g/d), als kurzzeitige Hochdosistherapie, als absteigende Stoßtherapie (20 bis 50 mg/d) oder als Lowdose-Langzeittherapie gegeben werden. Bei letzterer wird die niedrigste, für den Einzelpatienten noch wirksame Steroid-Dosis verabreicht, die daher individuell austitriert werden muß - möglichst nicht mehr als fünf mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag. Die Low-dose-Therapie findet bevorzugt Anwendung, wenn die cP trotz Basistherapie und NSAR weiterhin aktiv ist, bei Unverträglichkeit von NSAR sowie bei Unverträglichkeit diverser Basistherapeutika.
Die wichtigste Langzeit-Nebenwirkung ist die Osteoporose. Die kumulative Steroiddosis hierfür ist aber unklar. Während bei einer Pulstherapie keine Osteoporose zu befürchten ist, bietet eine alternierende Therapie (alle zwei Tage) mit Prednison langfristig keinen sicheren Schutz, so Hein. Eine Langzeittherapie mit 2,5 bis 8 mg/d Prednison-Äquivalent wird jedoch als gefahrlos angesehen.
Ulzera und Magen/Darmschleimhaut-Erosionen unter Rheumatherapie sind oft schmerzlos und bergen das Risiko plötzlicher Blutungen. Auslöser sind meist NSAR. Steroide sind nicht primär ulzerogen. Allerdings heilt bestehendes Ulkus unter Kortikoidtherapie nicht so schnell ab, wie Prof. Holm Häntzschel (Leipzig) betonte.
Retardformen und Kombinationspräparate sind bei der rheumatologischen Kortisontherapie nicht indiziert, weil sie rasch eine Nebenniereninsuffizienz auslösen können. Dagegen weisen Studien von Neuentwicklungen mit kurzer Halbwertszeit wie Cloprednol und Deflazacort auf ein günstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Langzeittherapie hin. Dies gründet möglicherweise in der gegenüber Prednison halbierten Verweildauer von Cloprednol (Syntestan®) am Rezeptor, während seine Rezeptorbindungsaffinität viel höher ist. Daher sind 2,5 mg Cloprednol äquivalent zu 5 mg Prednisolon. Für eine generelle Empfehlung reichen die bisherigen Ergebnisse nach Ansicht Heins aber noch nicht aus.


Niedrig dosiert
Eine Befragung der 21 Rheumazentren in Deutschland ergab, daß 50 Prozent aller cP-Patienten langfristig mit einer niedrig dosierten Kortikoidtherapie behandelt werden. Die Geschwindigkeit der Gelenkzerstörung ist unter Low-dose-Kortison signifikant geringer. Nur zehn bis 15 Prozent der cP-Patienten benötigen eine höhere Dosis als 5 mg Prednison. Dann muß man zusammen mit dem Patienten zwischen Nutzen und erhöhtem Nebenwirkungsrisiko abwägen. Andererseits erleichtert eine effektive Symptomlinderung wiederum die Therapie, denn - so Häntzschel - "eine Steroid-Langzeittherapie kann von chronisch Kranken nur verkraftet werden, wenn sie ihre Muskeln bewegen". Dr. Klaus A. Schmidt

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