ArchivDeutsches Ärzteblatt30/1997Nikotinentwöhnung: Ärztliche Hilfestellung kann entscheidend sein

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Nikotinentwöhnung: Ärztliche Hilfestellung kann entscheidend sein

Héon, Véronique; Willich, Stefan N.

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LNSLNS Der Arzt kann bei der Nikotinentwöhnung seiner rauchenden Patienten eine bedeutsame Rolle spielen. Der folgende Beitrag geht auf diesen Aspekt ein und stellt verschiedene Modelle zu Rauchertherapien vor - unter anderem das Stufenprogramm der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.


Die Europäische Union weist den höchsten Pro-Kopf-Verbrauch an Zigaretten auf und ist der größte RohtabakImporteur der Welt. Deutschland ist der größte Absatzmarkt für Zigaretten in Europa mit einem Anstieg von 24,2 auf 24,6 Milliarden verkaufter Zigaretten zwischen 1993 und 1994 (1). Die offizielle Haltung gegenüber dem Rauchen erscheint daher oft widersprüchlich: Auf der einen Seite gab die EU 21 Millionen DM im Jahr 1995 für Bemühungen zur Förderung des Nichtrauchens aus, während sie andererseits den Tabakanbau mit 2,5 Milliarden DM subventionierte, deutlich höher als die Gesamtsumme aller staatlichen Tabaksubventionen der Vereinigten Staaten in den letzten 50 Jahren (2). Das Rauchen ist in den Industrieländern seit langem als Ursache für vermeidbare Krankheits- und Sterbefälle bekannt. Seit 1950 ist der Zusammenhang des Rauchens mit Lungenkrebs und koronarer Herzerkrankung gesichert. 1990 wurden in den Industrienationen etwa zwei Millionen Todesfälle dem Rauchen zugeschrieben, und bis zum Jahre 2000 werden noch mehr als 20 Millionen Menschen an den Folgen des Rauchens sterben (3).
Vorbild für
das Verhalten
Das Rauchverhalten kann durch verschiedene Ansätze beeinflußt werden (Gesetze, Tabaksteuer, Medienaktionen, Unterrichtseinheiten etc.). Dem Arzt kommt dabei eine besondere Stellung zu. Erstens sind Ärzte Vorbilder für gesundheitsbezogenes Verhalten durch die fest etablierte Arzt-Patienten-Beziehung auf der Basis des umfassenden Sozialversicherungssystems. Darüber hinaus üben sie gesellschaftspolitisch über Fachgutachtertätigkeiten und Fachgesellschaften Einfluß aus. Ärzte sind in einer guten Position, Raucher zum Nichtrauchen zu bewegen (4). Sie können damit wesentlich zu einer effizienten und kostengünstigen Strategie gegen das Rauchen beitragen.
Zwischen 1959 und 1969 sank die Raucherprävalenzrate bei den westdeutschen Ärzten von 80 auf 40 Prozent und war bis 1980 weiterhin rückläufig. Der letzte Mikrozensus von 1989 zum Rauchverhalten und Beruf ergab, daß 25 Prozent der männlichen und 22 Prozent der weiblichen Ärzte Raucher sind im Vergleich zu 29 Prozent der Allgemeinbevölkerung (5).
Der bedeutendste Rückgang in Europa wurde in Großbritannien und Skandinavien beobachtet, wo die Raucherprävalenzen bei Ärzten bei etwa 15 Prozent liegen. In den USA sank die Zahl der rauchenden Ärzte sogar von 52 Prozent 1951 auf 3,3 Prozent 1990, verglichen mit 25,5 Prozent der Allgemeinbevölkerung 1990. Das Rauchverhalten zeigt einige ausgeprägte geschlechtsspezifische Unterschiede. Bei Männern war die Raucherprävalenzrate für alle Altersgruppen rückläufig, wohingegen bei Frauen ein Anstieg von zwei Prozent für alle Altersgruppen beobachtet wurde mit einer Zunahme von 9,7 Prozent innerhalb der Altersgruppe von 20 bis 25 Jahren und von 10,9 Prozent innerhalb der Altersgruppe von 40 bis 45 Jahren. Bei Männern korreliert eine höhere Bildung mit geringerer Wahrscheinlichkeit des Rauchens. Hingegen weisen Frauen mit Abitur die höchsten Raucherprävalenzen und die mit Hauptschulabschluß die niedrigsten auf. Weiterhin übertreffen die Raucherprävalenzen bei Frauen in "klassischen" Männerberufen ihre männlichen Kollegen. Die Raucherprävalenz von Ärzten und Ärztinnen ist vergleichbar hoch.
Frauen sind
stärker abhängig
Untersuchungen in den USA haben bei Frauen eine stärkere körperliche und psychologische Abhängigkeit von Zigaretten festgestellt, wobei jedoch Männer stärker rauchen und höhere Cotinine-Titer aufweisen. Es zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern bei den Raucherentwöhnungsraten nach 12 und 36 Monaten, wobei die erfolgreichen Entwöhnungsraten bei den Frauen geringer und die Rückfallquoten höher ausfallen als für Männer. Rauchende Lebensgefährten sind für Frauen, aber nicht für Männer ein Prädiktor für einen Rückfall nach 24 Monaten erfolgreicher Raucherentwöhnung, so daß die Unterstützung durch den Lebensgefährten für Frauen ein bedeutender Faktor ist (6).
Die Arzt-Patienten-Beziehung ist prägend und sehr einflußreich. Untersuchungen haben ergeben, daß Patienten unter dem Einfluß ärztlicher Beratung verstärkt versuchen, das Rauchen aufzugeben. Man vermutet, daß die Erfolgswahrscheinlichkeit um so größer ist, je öfter der Versuch gemacht wird, das Rauchen aufzugeben. Mehr als 80 Prozent der Raucher möchten aufhören zu rauchen, und mehr als 70 Prozent der Raucher in den USA sehen ihren Arzt wenigstens einmal pro Jahr. Die Zahlen in Deutschland dürften vergleichbar sein (7). Wenn nur 50 Prozent der Ärzte bereit wären, einen kurzen Rat bezüglich der Raucherentwöhnung zu geben, könnten unter der Annahme einer langfristigen Erfolgsrate von nur 10 Prozent in Deutschland 792 120 Raucher dazu motiviert werden, zum Nichtraucher zu werden.
Weltweite Studien bei Ärzten und Medizinstudenten haben hinsichtlich der Beurteilung des Rauchverhaltens ihrer Patienten und der Ratschläge zum Aufhören unterschiedliche Ergebnisse gezeigt, die vom eigenen Rauchverhalten deutlich beeinflußt waren (8). Ärzte und Medizinstudenten, die rauchten, waren weit weniger in der Lage, den Raucher-Status ihrer Patienten zu beurteilen, als ihre nichtrauchenden Kollegen. Auch waren sie über den gesundheitsschädigenden Einfluß auf die Gesundheit weit weniger gut informiert, insbesondere bezüglich koronarer Herzerkrankungen, Arteriosklerose, Lungenemphysem, Blasenkrebs und Mortalität von Neugeborenen.
Auf Patientenberatung
nicht vorbereitet
Rauchende Studenten und Ärzte sahen sich weniger selbstverständlich in der Rolle des Vorbildes für ihre Patienten als nichtrauchende Studenten und Ärzte. Sie befürworteten die Rolle des Arztes in bezug auf Gesundheits-Fürsorge und Krankheits-Vorbeugung, aber nur 30 Prozent der Medizinstudenten fühlten sich ausreichend informiert, um Patienten hinsichtlich des Rauchentzugs sinnvoll beraten zu können. Eine Untersuchung französischer Allgemeinmediziner und von Mitgliedern des Hartmannbundes stellte fest, daß die Raucherentwöhnungsraten von Patienten signifikant mit dem Rauchverhalten ihrer Ärzte korrelierten.
Verhaltensbeeinflussung bei Sucht erweist sich oft als schwierig. Je mehr Ansätze zur Beeinflussung des Rauchverhaltens gleichzeitig angewendet werden, desto wahrscheinlicher ist der Erfolg, wie sich in den höheren Erfolgsraten von kombinierten Raucherentwöhnungsprogrammen widerspiegelt. Es gibt eine Vielzahl von "Raucherentwöhnungsmodellen". Die Modelle konzentrieren sich einmal auf das zu ändernde individuelle Verhalten, auf die Interaktion mit anderen Personen oder auf die Umgebung.
Das transtheoretische Modell (Wandlungsstufenmodell) wird von vielen Experten als besonders effektiv angesehen im Hinblick auf die individuelle Einflußnahme bezüglich des Rauchverhaltens (7). Prochaskas Modell identifiziert fünf Phasen der Entwöhnung: « Die unbewußte Vorphase, die Nachsinn-/Nachdenkphase, ­ die Vorbereitung zur Handlungsphase, ® die Handlungsphase und ¯ die Aufrechterhaltungsphase.
Seine Nachforschungen ergeben, daß nahezu 60 Prozent der Raucher in der unbewußten Vorphase verbleiben, 30 Prozent in der Nachsinn-/Nachdenkphase und nur 10 Prozent die letzten drei Kategorien erreichen. Die Raucherentwöhnungsprogramme zielen derzeit nur auf diese zehn Prozent der Raucher ab. Weitere Bemühungen zur Entwicklung von Raucherentwöhnungsprogrammen sollten sich daher auf Einflußmöglichkeiten in den Phasen 1 und 2 konzentrieren.
Gesellschaftlich können ein Wandel in der sozialen Akzeptanz des Rauchverhaltens sowie eine stetige Abnahme der Raucherprävalenzen bei Ärzten in Ländern wie den USA, Großbritannien, Skandinavien und Frankreich festgehalten werden. Dieser Wandel kann durch das modifizierte (im Sinne eines kreisförmigen Prozesses) Innovations-Diffusions-Modell erklärt werden. In diesem Modell ist Diffusion ein Prozeß, durch den eine Innovation (zum Beispiel das Nichtrauchen) mittels bestimmter Kanäle (zum Beispiel Ärzte, Medien, Gesundheitsinstitutionen) mit der Zeit von den Mitgliedern eines sozialen Systems (daß heißt medizinische Systeme, Schulen) angenommen wird. Die Bereitschaft zur Aufnahme einer neuen Idee beziehungsweise eines neuen Verhaltens ist abhängig von ihrem Nutzen (relativer Vorteil), ihrer Vereinbarkeit (Übereinstimmung mit bestehenden Werten), ihrer Komplexität (Erkennung der Verständnis- und Anwendungsschwierigkeit), Prüfbarkeit (Erfahrungen) und Wahrnehmbarkeit. Gemäß diesem Modell akzeptieren nicht alle Mitglieder einer Gesellschaft neue Ideen beziehungsweise Verhaltensmuster zur gleichen Zeit. Rogers unterscheidet zwischen 5 idealtypischen Kategorien, entsprechend ihrer Bereitschaft, neues Verhalten anzunehmen: die Innovatoren, die "Früh-Annehmer", die frühe und späte Mehrheit und die "Nachzügler". Das Profil einer Person, die erfolgreich mit dem Rauchen aufhört, sowie viele Ärzte ähneln dem Profil eines "Früh-Annehmers". Daher verfügen Ärzte über das Potential, bei Veränderungen als Katalysatoren zu wirken und dadurch den Diffusionsprozeß innovativer Verhaltensweisen wie des Nichtrauchens zu beschleunigen.
Die Entwöhnungsmethoden können in verschiedene Gruppen klassifiziert werden: Selbsthilfe-Methoden, Unterstützungen durch Beratungsgespräche sowie Akupunktur, Hypnose, Aversionstechniken und medikamentös/medizinische Entwöhnungsmethoden (9). Bei Einbeziehung aller Methoden erkennt man eine durchschnittliche Erfolgsrate von 25 Prozent. Innerhalb der Kontrollgruppen zeigt sich eine mittlere Raucherentwöhnungsrate von 6,4 Prozent, welche den natürlichen Raucherentwöhnungsprozeß in der Bevölkerung widerspiegelt. Unter der Annahme, daß es keine systematischen Unterschiede in der methodischen Vorgehensweise bei den verschiedenen Interventionsmethoden gibt, erkennt man aus der Metaanalyse, daß formale Interventionsmethoden effektiver sind als Selbsthilfemethoden.
Die Bundes­ärzte­kammer in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung veröffentlichte ein Stufenprogramm zur Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis, das aus vier Stufen besteht (10) (Grafik). Stufe 1: Patienten werden durch den Arzt auf das Rauchen angesprochen;
Stufe 2: Eine Entscheidung zum Nichtrauchen sollte durch den Arzt angestrebt werden;
Stufe 3: Das Aufhören des Rauchens wird durch die Mithilfe des Arztes vorbereitet, und Stufe 4: Es werden Folgekontakte durch den Arzt durchgeführt, um den Entwöhnungsprozeß zu unterstützen und Rückfälle eventuell aufzufangen. Das genaue Programm kann bei der Bundes­ärzte­kammer unentgeltlich angefordert werden.
Fiore und Baker proklamierten fünf notwendige Änderungen, um die aktive Teilnahme von Ärzten bei der Raucherentwöhnung zu fördern. Um mehr Zeit für die Behandlung zu ermöglichen, schlugen sie institutionelle Veränderungen im Klinikablauf vor sowie Erstattung für ärztliche Beratungsdienste zur Raucherentwöhnung, die Bereitstellung von kurzen und effektiven Interventionsmethoden, die Einstufung des Rauchens als chronische Erkrankung und die Bereitschaft der Ärzte, die Behandlung von Rauchern als ihre medizinische Pflicht anzuerkennen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1993-1995
[Heft 30]


Literatur
1. Frankfurter Allgemeine Zeitung. Wirtschaft. Nr. 125, Seite 19, 31. Mai 1995.
2. Richmond C: In Europe, they still love to light up. CMAJ 1992; 147 (4): 520-1.
3. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr: Mortality from smoking in developed countries, 19502000, ed. 1994.
4. Cohen S, Lichtenstein E, Prochska JO et al.: Debunking myths about self-quitting: evidence from 10 prospective studies of persons who attempt to quit smoking by themselves, Am Psychol 1989 (November); 44: 1355-65.
5. Nelson DE, Giovino GA, Emont SL et al.: Trends in cigarette smoking among US physicians and nurses. JAMA 1994 (April 27); 271 (16): 1273-5.
6. Bjornson W, Rand C, Connett JE et al.: Gender differences in smoking cessation after 3 years in the lung health study. Am J Public Health 1995 (February); 85(2): 223-30. 7. Prochaska JO, Goldstein MG: Process of smoking cessation: Implications for clinicians. Clinics in Chest Med 1991 (December); 12 (4): 727-35.
8. Croftons JW, Fréour PP, Tessier JF: Medical education on tobacco: implications of a worldwide study. Medical Education. 1994; 28: 187-96.
9. Viswesvaran C, Schmidt FL: A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. J of Applied Psychology 1992 (August); 77(4): 554-61. 10. Ollenschläger G, Engelbrecht J, Meye MR: Frei von Tabak: Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis. ISSN 0945-1951. Texte und Materialien der Bundes­ärzte­kammer zur Fortbildung und Weiterbildung, Bd. 7, 1995.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Véronique Héon, MPH
Institut für Arbeits-, Sozialmedizin und Epidemiologie
Direktor: Prof. Dr. med. Stefan N. Willich, MPH
Universitätsklinikum Charité
Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin
Wilhelmstraße 67
10098 Berlin

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