ArchivDeutsches Ärzteblatt30/1997Zur Epikutan-Testung von Amalgam
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LNSLNS Die in den Medien seit vielen Jahren sehr emotional geführte Diskussion des Amalgamproblems wirkt sich auch auf die dermatologischen Praxen aus. In zunehmendem Maße werden Epikutantestungen zur Abklärung einer möglichen Allergie gegen Amalgam angefordert. Dieser Entwicklung hat die Deutsche Kontaktallergiegruppe (DKG) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft Rechnung getragen und Empfehlungen zu Modalitäten und Interpretationen der Epikutantestung von Amalgam veröffentlicht (1). In einer kürzlich publizierten Multizenterstudie der DKG konnte eine signifikante Häufung positiver Reaktionen auf Quecksilberderivate bei oralem Lichenruberplanus oder lichenoiden Läsionen, Leukoplakie, lichenoider Dermatitis und Quecksilber-Kontaktdermatitis nachgewiesen werden (5). Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch Ibbotson et al. (3). Sie konnten bei Patienten mit oralen lichenoiden Reaktionen eine signifikant höhere Prävalenz von Quecksilberallergie feststellen und beobachten, daß nach Entfernung des Amalgams die Schleimhautveränderungen abheilten, allerdings auch bei Patienten, die keine Quecksilberallergie aufwiesen.
Es steht wohl außer Zweifel, daß die Epikutantestung auf eine Typ-IV-Sensibilisierung von Quecksilberderivaten und weiterer Amalgamkomponenten in vielen Fällen indiziert ist.
Klinische Beobachtungen
Wir berichten nachfolgend über die Beobachtung falsch positiver Reaktionen auf eine Testsubstanz, auf die wir im Laufe unserer Untersuchungen aufmerksam geworden sind. Im Mai 1996 wurde uns eine Patientin zugewiesen, bei der durch einen vorwiegend naturheilkundlich tätigen Arzt eine Allergie auf Amalgam attestiert worden war. Der Kostenträger ersuchte uns um eine Überprüfung dieses Befundes. Die vorgelegte Bescheinigung enthielt den Hinweis, daß die Testung mit der Testsubstanz Amalgam gamma-2-frei der Firma HAL erzielt worden war. Die Testung war im Bereich des linken Oberarms durchgeführt worden. Es war noch eine umschriebene Infiltration mit Erythem und Knötchenbildung (++ - Reaktion) zu erkennen. Der von uns zur Überprüfung dieses Ergebnisses durchgeführte Epikutantest mit dem praxisüblichen Amalgamblock (Amalgam, Quecksilberamidchlorid, Amalgam-Legierungsmetalle, Kupfersulfat, Zinn-II-Chlorid sowie Nickelsulfat einer anderen Firma) ergab bei dieser Patientin keine eindeutigen Reaktionen (Amalgam nach 48 Stunden, Quecksilberamidchlorid nach 48 und 72 Stunden Erythem ohne Infiltration).
Nach Erhalt der Testsubstanzen Amalgam gamma-2-frei und Amalgam-Legierungsmetalle der Firma HAL wurde zwei Monate später an je vier verschiedenen Stellen des Rückens eine erneute Epikutantestung durchgeführt. Bei allen Ablesungen (24, 48 und 72 Stunden) waren bei Amalgam gamma-2-frei eindeutig positive Reaktionen zu erkennen (Erythem und Infiltration). Bei den Amalgam-Legierungsmetallen traten hingegen keine Reaktionen auf. Bei diesem diskrepanten Ergebnis war nun die Frage zu klären, bei welcher Testsubstanz falsch positive oder falsch negative Reaktionen vorlagen. Wir testeten daher die Zubereitung von Amalgam gamma-2-frei bei weiteren Patienten und registrierten gehäuft positive und irritative Reaktionen. Telephonische und schließlich eine schriftliche Anfrage nach Hinweisen zu diesem Problem bei dieser Firma blieben unbeantwortet. Erst Ende Oktober 1996 erhielten wir schließlich eine Mitteilung der Herstellerfirma Brial, in der uns der Eingang unseres Schreibens bestätigt und mitgeteilt wurde, daß nach entsprechender Überprüfung das Herstellungsverfahren dieser Substanz optimiert worden sei. Zwei Tuben der neuen Charge wurden uns kostenlos zur Verfügung gestellt. Bis zu diesem Zeitpunkt hatten wir bei 26 Patienten die beiden Substanzen dieser Firma mitgetestet (Tabelle 1). Es ergab sich bei dem Amalgampräparat gegenüber den Vergleichsubstanzen eine Häufung fraglicher und positiver Reaktionen, die nicht mehr als zufallsbedingt anzusehen waren. Eine Ausnahme machten Zinnchlorid und Nickelsulfat. Bei letzterer Substanz ergab sich in fünf Fällen eine deutliche Krescendo-Reaktion. Eine klinische Relevanz ließ sich anamnestisch verifizieren. Diese Patienten erhielten auch einen Allergiepaß. Die Reaktionen auf Zinnchlorid zeichneten sich durch eine relativ hohe Zahl irritativer Reaktionen aus. Wir sehen dieses Phänomen im Zusammenhang mit den doch relativ häufig auftretenden irritativen Reaktionen bei Metallsalzen und möchten in diesem Zusammenhang diese Beobachtung nicht eingehender diskutieren. Nach Erhalt der neuen Charge des Amalgam gamma-2-freien Präparates wurden zwischenzeitlich weitere zwölf Patienten getestet (Tabelle 2). Nun stellt sich die optimierte Charge deutlich anders dar. Gegenüber 16 positiven Reaktionen der alten Charge weist sie nur vier solcher Reaktionen auf, wobei sich alle Reaktionen aus den drei letzten Patienten rekrutieren. Dieses Reaktionsbild weicht wiederum von den Reaktionen der anderen Substanzen, einschließlich der Amalgam-Legierungsmetalle der genannten Firma, ab. Weitere Untersuchungen sind hier sicher erforderlich, um herauszufinden, ob es sich um ein Artefakt oder um einen substanzimmanenten Fehler (Instabilität?) handelt. Auffallend ist auch bei diesen zwölf Patienten der hohe Anteil irritativer und falsch positiver Reaktionen bei der alten Charge. Bei diesen Patienten ist allerdings auch ein hoher Anteil positiver Reaktionen auf Nickelsulfat festzustellen.
Resümee
Bei kritischer Auswertung der Testreaktionen auf Amalgam gamma-2-frei aufgrund des morphologischen Reaktionsverlaufs wäre bei unseren 38 Patienten zweimal ein Allergiepaß ausgestellt worden (B. I. w 30 und W. G. w 54). Bei weniger kritischer Bewertung aufgrund einfach oder zweifach positiver Testreaktionen innerhalb von 48 Stunden (zum Beispiel T. G. w 40, Dekrescendoreaktion) wären bereits neun weitere Allergiepässe angefallen. Bei Hinzuziehung irritativer (nur Erythem) Reaktionen hätten weitere vier Allergiepässe zur Diskussion gestanden. Insgesamt wären bei 38 Patienten, je nach Qualifikation des Untersuchers, 15 Allergiepässe (39 Prozent) möglich gewesen. Bei allen anderen Amalgam-Testsubstanzen wären solche Konsequenzen nicht eingetreten.
Die Epikutantestung ist heute als etabliertes Verfahren zum Nachweis einer Typ-IV-Sensibilisierung anerkannt. Dabei sollten aber keinesfalls die Fehlerquellen, nämlich falsch negative oder falsch positive Testergebnisse, verkannt werden. Gollhausen et al. (2) konnten bei simultan- oder sequentieller Testung in etwa 40 Prozent keine Reproduzierbarkeit der Testergebnisse feststellen. Stärker positive Testreaktionen (++/+++ - Reaktionen) erwiesen sich als deutlich reproduzierbarer als einfach positive Reaktionen. Jede Testreaktion bedarf einer Plausibilitätskontrolle, die lange morphologische Schulung, klinische Erfahrung und allergologische Fachkompetenz voraussetzt.
Besondere Probleme ergeben sich natürlich, wenn unzureichend geprüfte Testsubstanzen vertrieben und als solche nicht rechtzeitig identifiziert werden. Wir haben keine Informationen über die Verbreitung der alten Testsubstanz Amalgam gamma-2-frei. Man muß aber davon ausgehen, daß viele Menschen mit dieser Substanz getestet wurden, die nun im Besitz eines entsprechenden Allergiepasses sind. Die sozioökonomischen Folgen können sich die entsprechenden Kostenträger ausrechnen. Die psychosozialen Konsequenzen falsch positiver Testergebnisse sind schwer zu evaluieren. Wir erleben bei positiven Ergebnissen neben der Freude, einen Zuschuß beim Zahnersatz oder eine Umschulung erreichen zu können, auch die Bestürzung, nun das Odium einer Amalgamallergie zu tragen und dem in den Medien ständig heraufbeschworenen Menetekel eines Quecksilberleidens ausgesetzt zu sein. Aus unserem Fachgebiet wird selbst die atopische Dermatitis und nun laut Bescheinigung eines naturheilkundlich tätigen Arztes auch die Akne vulgaris als Amalgamkrankheit ausgewiesen. Klare Antworten auf solche Spekulationen gibt der Chemiker und Dermatologe Ippen (4).
Auch die Behörden sollten solche Vorgänge aufmerksam beobachten. Es ist zu fordern, daß die Qualität der Diagnostika vor dem breiteren Einsatz in klinischen Prüfungen bestätigt wird und standardisierte Herstellmethoden vorliegen. Schon weniger als zehn Fälle hätten in einer Validierungsstudie des besprochenen Präparates ausgereicht, um diese Zubereitung als ungeeignet zu erkennen. Wir können nicht davon ausgehen, daß dies ein Einzelfall ist. Fehlerhafte Diagnosen durch unqualifizierte Diagnostika können zu weitreichenden Konsequenzen wie Falsch- oder Fehlbehandlung mit all ihren Folgen führen.
Schließlich sollte an dieser Stelle nachdrücklich die Forderung der DKG wiederholt werden, daß Epikutantestungen "nur von erfahrenen, dermatologisch versierten Allergologen" durchgeführt werden sollten. Wir sehen uns aus unserer Praxiserfahrung heraus veranlaßt, diese Forderung auf die Prick-Testung auszudehnen, bei der ein ähnliches Ausmaß von Artefakten große Erfahrung und kritische Wertung der Ergebnisse voraussetzt.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2007-2009
[Heft 30]
Literatur
1. Fuchs T: Amalgam-Allergie - Stellungnahme der Deutschen Kontaktallergiegruppe der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Dermatosen 1994; 42: 74.
2. Gollhausen R, Przybilla B, Ring J: Reproducibility of patch test. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1196-1202.
3. Ibbotson SH, Speight EL, Macleod RI et al.: Relevanz und Effekt eines Amalgamersatzes bei Patienten mit lichenoiden Reaktionen. H+G 1996; 71: 217-220.
4. Ippen H: Zusammenhang zwischen Amalgam und Neurodermitis? Dt Derm 1995; 43: 199-200.
5. Von Mayenburg J, Frosch PJ, Fuchs T et al.: Mercury and amalgam sensitivity. Possible clinical manifestations and sources of contact sensitization. Dermatosen 1996; 44: 213-220.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Winfried M. Reinhard
Kornhausstraße 3
73525 Schwäbisch Gmünd

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