ArchivDeutsches Ärzteblatt30/1997Menschliche Tollwuterkrankungen in Deutschland: Dunkelziffer der Tollwutfälle

MEDIZIN: Diskussion

Menschliche Tollwuterkrankungen in Deutschland: Dunkelziffer der Tollwutfälle

Thraenhart, Olaf

Zu dem Beitrag von Dr. med. Rudolf Stefan Roß, Priv.-Doz. Dr. med. Johannes P. Kruppenbacher, Dr. sc. med. Wolf-Georg Schiller, Dr. med. vet. Ingrid Marcus, Dr. med. Wolf-Dietrich Kirsch, Priv.-Doz. Dr. med. Manfred Wiese, Dr. med. Michael Adamczak und Prof. Dr. med. Michael Roggendorf in Heft 1-2/1997
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LNSLNS Zu dem Artikel von Roß et al. sind zwei Anmerkungen zu machen: Zum einen möchte ich auf die Dunkelziffer der nicht oder nicht intra vitam diagnostizierten Tollwutfälle hinweisen. Zum anderen bedürfen die Ausführungen zur postexpositionellen Therapie unbedingt einer Berichtigung, um Kunstfehlern vorzubeugen.
Zu den bereits früher publizierten, aber in der Arbeit nicht zitierten Tollwutfällen möchte ich den tragischen Fall eines deutschen Touristen anfügen, da er zwei wesentliche Probleme beleuchtet, nämlich die Gefährdung durch sich nicht artgerecht verhaltende Fledermäuse und die wahrscheinliche Dunkelziffer an Tollwutfällen: Ein Tourist holte im Sommer 1994 abends aus dem Wasser eine in den Swimmingpool einer Hotelanlage gestürzte Fledermaus. Die Fledermaus flog fort, der Tourist starb nach der Heimkehr an einer intra vitam ätiologisch nicht zuzuordnenden neurologischen Erkrankung. Der Neuropathologe diagnostizierte Tollwut, bei der Genomanalyse wurde Tollwutvirus von der Fledermaus festgestellt. Bisse von Fledermäusen werden teilweise nicht bemerkt, und Wunden sind zu klein, um sie erkennen zu können. Deshalb gibt es in den USA bereits eine Reihe Fälle von Tollwut durch Fledermäuse, bei denen intra vitam keine Exposition und somit keine Tollwut diagnostiziert wurde. Bis Ende 1996 sprach das CDC deshalb auch von "non-bite" Expositionen. Anamnestisch sollte nach einem auch länger zurückliegenden Auslandsaufenthalt in einem Tollwut-Endemiegebiet und einer unklaren neurologischen Erkrankung an Tollwut gedacht werden.
Aus Angaben der Autoren könnte der Eindruck gewonnen werden, daß im Rahmen der postexpositionellen Therapie neben dem Essen-Schema in Deutschland bei einer Expositionskategorie III auch nach dem 2-1-1Schema aktiv geimpft werden könnte. Für in Deutschland praktizierende Ärzte sind die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut verbindlich. Das heißt, es ist in Deutschland nur nach dem »Essen-Schema« an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30, 90 zu impfen. Bei diesem Impfschema handelt es sich um den goldenen Standard, nach dem weltweit geimpft wird. Die Impfung am Tag 90 ist nach den Empfehlungen der WHO optional. Die Impfung nach dem 2-1-1-Schema ist in Deutschland nicht erlaubt. Das 2-1-1-Schema ist auf keinen Fall "bei einer Exposition der Kategorie III geeignet, bei der kein Immunglobulin verabreicht wurde", wie die Autoren angeben. Diese Ausführung steht im Gegensatz zu allen Empfehlungen der WHO. Wegen des fehlenden Platzes kann ich nicht auf die Einzelheiten eingehen.
Die Gabe von Tollwut-Immunglobulin ist bei Expositionen der Kategorie III nach den Vorgaben der STIKO unbedingt erforderlich. Dies kann selbst bei Kategorie-I-Expositionen dann richtig sein, wenn die Anamnese, daß es sich tatsächlich nur um ein Belecken an der unverletzten Haut oder Füttern gehandelt hat, nicht zuverlässig ist, wie zum Beispiel bei Kindern. Kollegen in Deutschland werden schon aus juristischen Gründen eher geneigt sein, Tollwut-Immunglobulin zu applizieren. Auf ein häufig auftretendes Problem soll hier erstmalig eingegangen werden, da dieses erst kürzlich von der WHO-Expertengruppe bearbeitet wurde. Es handelt sich um die Frage, wie Patienten, die im Ausland nach einem Biß eine aktive Impfung, aber kein Tollwut-Immunglobulin erhalten haben, nach ihrer Rückkehr weiter behandelt werden sollen. Das Vorgehen richtet sich einfach danach, wann nach der ersten Impfung der Patient den Arzt hier aufsucht und welcher Impfstoff im Ausland verwendet wurde.
Bei Impfung mit Zellkulturimpfstoff (HDCS-, PCEC-, Vero-Impfstoff) im Ausland und Besuch beim Arzt hier bis zum siebten Tag nach der ersten Impfung wird sofort die volle Dosis von 20 IU Tollwut-Immunglobulin/kg Körpergewicht appliziert. Die aktive Impfung wird dann mit einem der oben angegebenen verfügbaren Zellkulturimpfstoffe nach dem Essen-Schema zu Ende geführt, das heißt die bisherigen im Ausland verabreichten Impfungen werden als gültige Impfungen gezählt.
Bei Impfung mit Zellkulturimpfstoff (HDCS-, PCEC-, Vero-Impfstoff) im Ausland und Besuch beim Arzt hier nach dem siebten Tag nach der ersten Impfung wird mit der postexpositionellen Therapie neu begonnen, so als wenn nicht schon im Ausland geimpft worden wäre, das heißt Gabe von 20 IU Tollwut-Immunglobulin/kg Körpergewicht und aktive Impfung mit einem der oben angegebenen verfügbaren Zellkulturimpfstoffe nach dem Essen-Schema an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30, (90).
Bei Impfung mit unbekanntem Impfstoff, Gehirnimpfstoff oder Impfstoff von der Babymaus (Südamerika) im Ausland gilt unabhängig vom Zeitpunkt seit der ersten Impfung, daß mit der postexpositionellen Therapie von vorne begonnen wird, außer wenn schon im Ausland mit Impfungen begonnen oder die Impfserie beendet wurde, das heißt Gabe von 20 IU Tollwut-Immunglobulin/kg Körpergewicht und aktive Impfung mit einem der oben angegebenen verfügbaren Zellkulturimpfstoffe nach dem Essen-Schema an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30, (90).
Es sei daran erinnert, daß das Tollwut-Immunglobulin immer so viel in, unter und um die Wunde infiltriert wird, wie nur anatomisch möglich ist. Bei einer Vielzahl von Wunden sollte die Immunglobulinmenge 1:10 mit physiologischer Kochsalzlösung verdünnt werden, um alle Wunden immuntherapeutisch versorgen zu können. Kann nicht alles Immunglobulin in der Wundregion appliziert werden, wird der Rest systemisch verabreicht.


Literatur beim Verfasser


Priv.-Doz. Dr. Olaf Thraenhart
Hygiene-Institut Potsdam
Postfach 80 01 22
14427 Potsdam


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