ArchivDeutsches Ärzteblatt30/1997Menschliche Tollwuterkrankungen in Deutschland: Schlußwort

MEDIZIN: Diskussion

Menschliche Tollwuterkrankungen in Deutschland: Schlußwort

Roß, Rudolf Stefan

Zu dem Beitrag von Dr. med. Rudolf Stefan Roß, Priv.-Doz. Dr. med. Johannes P. Kruppenbacher, Dr. sc. med. Wolf-Georg Schiller, Dr. med. vet. Ingrid Marcus, Dr. med. Wolf-Dietrich Kirsch, Priv.-Doz. Dr. med. Manfred Wiese, Dr. med. Michael Adamczak und Prof. Dr. med. Michael Roggendorf in Heft 1-2/1997
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LNSLNS Der von Herrn Privatdozent Dr. Thraenhart erwähnte Fall aus dem Jahre 1994 ist auch den Verfassern seit langem bekannt. Leider lagen ihnen nur spärliche mündliche Informationen vor. Weitere Einzelheiten wie etwa der Ort der Exposition, die Inkubationszeit, die aufgetretenen Symptome oder die Ergebnisse der virologischen Untersuchungen konnten nicht in Erfahrung gebracht werden. Eine wertende und vergleichende Einordnung des Falles war daher nicht möglich; wir verzichteten deshalb aus wissenschaftlichen Erwägungen auf eine Mitteilung in unserem Artikel. Diese Angaben fehlen auch in der jetzt von Herrn Kollegen Thraenhart gegebenen Kasuistik, deren Wert folglich allenfalls in dem Hinweis auf die Tollwutgefährdung durch Fledermäuse zu sehen ist. In Europa sind während der zurückliegenden 30 Jahre nur drei durch Fledermäuse auf den Menschen übertragene Tollwuterkrankungen beschrieben worden, eine in Finnland, zwei in Rußland. Aufgrund der geringen Durchseuchung der einheimischen Fledermauspopulation mit dem auch humanpathogenen Europäischen Fledermaus-Tollwutvirus ist die Gefahr einer Tollwutübertragung durch Fledermäuse auf den Menschen in Deutschland generell als gering zu veranschlagen. Sie sollte im Einzelfall jedoch stets bedacht werden, insbesondere wenn sich anamnestisch Hinweise auf eine entsprechende Exposition ergeben (1). Anders stellt sich die Situation in den USA oder Südamerika dar: in den USA beispielsweise ließen sich von 28 menschlichen Tollwuterkrankungen, die zwischen 1980 und 1996 auftraten, 15 auf Fledermäuse zurückführen. Zehn wurden allein durch die seltene Art Lasionycterus noctivagans verursacht (2). Das durch diese Spezies übertragene "silver-haired bat rabies virus" besitzt eine hohe Affinität zu Fibroblasten und epithelialen Zellen und kann sich bei Temperaturen von 34 °C noch ausreichend replizieren, was auf die pathogenetisch bedeutsame Möglichkeit einer effektiven lokalen Vermehrung in der Haut hindeutet.
Der rechtliche Hintergrund, vor dem sich Schutzimpfungen in der Bundesrepublik Deutschland vollziehen, ist den Verfassern durchaus geläufig. Es reicht in diesem Zusammenhang keinesfalls aus, auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu verweisen und sie als verbindlich für in Deutschland praktizierende Ärzte zu erklären, wie Herr Privatdozent Dr. Thraenhart dies in seiner Zuschrift tut. Nach Aufhebung des Impfgesetzes von 1874 werden Schutzimpfungen in Deutschland allein durch die §§ 14 bis 16 des Bundesseuchengesetzes (BSeuchG) geregelt. Die Ständige Impfkommission berät die Gesundheitsbehörden lediglich bei der Auswahl der öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen, der Aufstellung von Impfkalendern oder der Einführung neuer Impfungen. Ihre Ausführungen besitzen also nicht den rechtlichen Charakter einer öffentlichen Impfempfehlung nach § 14 Absatz 3 BSeuchG, die nur von den obersten Landesgesundheitsbehörden ausgesprochen werden kann (3). Sieht man von dieser rechtlichen Unschärfe in der Leserzuschrift ab, so läßt sich aber selbst aus den STIKO-Empfehlungen nicht ableiten, daß bei der postexpositionellen Tollwutprophylaxe zwingend das "Essen-Schema" befolgt werden müsse und ein anderes Vorgehen einen ärztlichen Kunstfehler darstelle. Die Tabelle 5 der STIKO-Empfehlungen (4) weist für die postexpositionelle Tollwutimmunprophylaxe nach Expositionen des Grades III (Bißverletzungen oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel) nur aus: "Impfung und simultan mit der ersten Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Hyperimmunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht)." Somit ist neben dem "Essen-Schema" grundsätzlich auch ein anderes Vorgehen bei der postexpositionellen Tollwutprophylaxe denkbar, beispielsweise nach den einschlägigen internationalen WHO-Empfehlungen. Diese sehen eine aktive Immunisierung an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 vor oder propagieren alternativ im Rahmen des verkürzten "2-11-Musters" zwei intramuskuläre Injektionen am Tag 0 sowie danach je eine Dosis am Tag 7 und am Tag 21 (5). Das "2-1-1-Muster" hat sich bei der postexpositionellen Tollwutprophylaxe in den letzten Jahren unter anderem in Frankreich und Thailand bewährt und kann als ebenso effizient wie das "Essen-Schema" betrachtet werden (6). Der in unserem Beitrag im Zusammenhang mit dem "2-1-1-Muster" gegebene Hinweis deckt sich im übrigen genau mit dem Text der WHO-Empfehlung, wo es heißt: "The 2-1-1 schedule induces an early antibody response and may by particularly effective when post-exposure treatment does not include administration of rabies immunoglobulin." (5). Dabei versteht es sich von selbst, daß hier nur die initiale Gabe des TollwutHyperimmunglobulins am Tag der Exposition gemeint ist und die Verfasser keineswegs den offenbar bei Herrn Kollegen Thraenhart entstandenen Eindruck erwecken wollten, als könne nach dem "2-1-1-Muster" generell auf die simultane Applikation von Immunglobulin verzichtet werden.
Die Ausführungen, wie Patienten nach ihrer Rückkehr weiterbehandelt werden sollen, die im Ausland bereits aktiv geimpft wurden, aber kein Tollwut-Immunglobulin erhielten, stellen eine sinnvolle Ergänzung unseres Beitrages dar.
Literatur
1. o. V.: Fledermaus-Tollwut in England. RKI Epidemiologisches Bulletin 25/1996; 171
2. CDC: Human rabies - Connecticut, 1995. MMWR 1996; 45: 207-209.
3. Bundesseuchengesetz. Mit amtlicher Begründung und ausführlichen Erläuterungen


für die Praxis, bearbeitet von Schumacher W und Meyn E. Köln, 4. Aufl, 1992;
58-67.
4. STIKO: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO), Stand: Oktober 1995. Bundesgesundhbl 1996; 39: 32-41.
5. WHO expert committee on rabies: eighth report. WHO Tech Rep Ser 1992; 824: 22-25.
6. Wasi C, Chaiprasithikul P, Auewarakul P, Puthavathana P, Thongcharoen P, Trishnananda M: The abbreviated 2-1-1 schedule of purified chick embryo cell rabies vaccination for rabies postexposure treatment. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993; 24: 461-466.
Dr. med. Rudolf Stefan Roß
Institut für Virologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55 · 45122 Essen

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