ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/1997Kassenärzte: Bei der Kostenerstattung ist einiges zu beachten

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Kassenärzte: Bei der Kostenerstattung ist einiges zu beachten

Kamps, Hans

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Auch Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenkassen können jetzt die Kostenerstattung anstelle der Sachleistung wählen. Für die Kassenärzte kann dies im Hinblick auf das Praxisbudget günstig sein - sie müssen jedoch einiges beachten. Der folgende Beitrag von Dr. iur. Hans Kamps, Justitiar der Kassenärztichen Vereinigung Südwürttemberg, geht auf wesentliche Gesichtspunkte ein, die mit der Kostenerstattung aus rechtlicher Sicht verbunden sind.
Mit § 13 Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber den Versicherten die Entscheidung übertragen, ob sie anstelle des Sachleistungsanspruches (Krankenversichertenkarte oder Überweisungsschein) Kostenerstattung (Abschluß eines privaten Behandlungsvertrages) wählen. Nur zugelassene und ermächtigte Vertragsärzte dürfen den Kostenerstattungsanspruch des Versicherten erfüllen, Privatärzte nicht.
Vereinbarung besser schriftlich treffen
Streiten läßt sich darüber, ob der Vertragsarzt über die Inanspruchnahme der Kostenerstattung vom Versicherten eine schriftliche Bestätigung fordern muß, daß er auf eigene Kosten behandelt werden möchte. Nach der hier vertretenen Auffassung kann auf eine solche schriftliche Bestätigung verzichtet werden, weil die entsprechenden Bestimmungen im Bundesmantelvertrag und Arzt/Ersatzkassenvertrag nach dem Willen der Vertragspartner diejenigen Fälle erfassen sollten, in denen der Versicherte ganz bewußt eine Privatbehandlung wünschte, obwohl er nur einen Sachleistungsanspruch hatte. Diese Bestimmung wurde schon bisher nicht auf den freiwillig Versicherten angewendet, der Kostenerstattung wählte. Eine schriftliche Bestätigung ist daher nicht zwingend erforderlich. Es wird jedoch empfohlen, sich vom Versicherten schriftlich geben zu lassen, daß er Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählt. Der Arzt kann dann, wenn er seine Privatliquidation etwa gerichtlich einfordern muß, diese Erklärung dem Gericht zum Beweis vorlegen.
Drängen darf der Vertragsarzt den Versicherten zur Kostenerstattung auf keinen Fall. Dies wäre ein Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten und kann - im Extremfall - zum Entzug der Kassenzulassung führen. Es muß daher jedem Vertragsarzt empfohlen werden, sich im Hinblick auf das Wahlrecht des Versicherten zwischen Sachleistungsanspruch und Kostenerstattung neutral zu verhalten und Versicherte nur dann als Privatpatienten zu behandeln, wenn sie ausdrücklich und möglichst schriftlich gegenüber dem Vertragsarzt von sich aus die Kostenerstattung wünschen.
Leistungen mit Sondergenehmigung
Darf der Vertragsarzt beim Kostenerstattungspatienten Leistungen erbringen, die im Sachleistungssystem einer Sondergenehmigung bedürfen (etwa Röntgen- und Sonographieleistungen)? Nach der hier vertretenen Auffassung ist das mit dem Gesetzestext nicht vereinbar. Die Kostenerstattung tritt nämlich an die Stelle der Sachleistung. Gegenüber dem Vertragsarzt, der keine Sondergenehmigung für bestimmte qualifikationsgebundene Leistungen hat, hat der Versicherte in bezug auf diese Leistungen keinen Sachleistungsanspruch. Deshalb kann der Vertragsarzt diese an Sondergenehmigungen gebundenen Leistungen auch nicht beim Kostenerstattungspatienten erbringen.
Der Vertragsarzt hat dem Versicherten gegenüber eine Aufklärungspflicht, wenn dieser Kostenerstattung wählt und er sich damit schlechter stellt als mit seinem Sachleistungsanspruch. So muß der Vertragsarzt den Versicherten etwa auch darüber informieren, daß eine bestimmte Leistung selbst bei Abrechnung des Einfachsatzes der GOÄ mehr kostet als an Kostenerstattung durch die Krankenkasse erwartet werden kann.
Der Kostenerstattungspatient ist von Rechts wegen Privatpatient. Das heißt: Der Vertragsarzt muß die Leistungen nach der GOÄ abrechnen. Bei der Abrechnung der jeweiligen Leistungen sind die entsprechenden Gebührenrahmen zu beachten (einfacher bis 3½facher Gebührensatz mit Schwellenwert beim 2,3fachen des Gebührensatzes, einfacher bis 2½facher Gebührensatz mit Schwellenwert beim 1,8fachen bei den Gebühren nach den Abschnitten A, E und O und einfacher bis 1,3facher Gebührensatz mit Schwellenwert beim 1,15fachen für Laborleistungen). Stellt der Vertragsarzt dem Kostenerstattungspatienten eine Rechnung unter den vorgenannten Gebührenrahmen (etwa das 0,8- oder 0,7fache des Gebührensatzes), handelt er nicht unlauter. Wichtig ist allerdings, daß er damit nicht unter dem Betrag bleibt, den er im Sachleistungssystem von der KV erhielte. Die Rechnung wird - wie bei Privatpatienten - erst fällig, wenn die formellen Anforderungen des § 12 GOÄ (Datum, Gebührennummer, Leistungsbeschreibung) beachtet werden. Auch kann mit dem Kostenerstattungspatienten vor Aufnahme der Behandlung eine Honorarvereinbarung unter dem GOÄEinfachsatz getroffen werden. Hier ist allerdings § 2 der GOÄ zu beachten. Für eine Überweisung des Kostenerstattungspatienten an einen anderen Vertragsarzt muß ein privates Überweisungsformular, nicht der verbindliche Vordruck Nr. 6, verwendet werden. Beim weiterbehandelnden Arzt kann der Versicherte erneut wählen, ob er Sachleistungen oder Kostenerstattung in Anspruch nehmen möchte - es sei denn, die Satzung seiner Krankenkasse sieht etwas anderes vor. Dr. iur. Hans Kamps

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