MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

„Tuberkulose in Deutschland – eine sozial ungleich verteilte Last„

Dtsch Arztebl 1996; 93(3): A-108 / B-90 / C-82

Meyer, Joachim; Konietzko, Nikolaus

Bei der Veranstaltung mit dem Arbeitstitel "Tuberkulose in Deutschland – eine sozial ungleich verteilte Last" (der Arbeitsgemeinschaften Gesundheitsförderung Rheinland und Westfalen-Lippe und des Rheinischen Tuberkulose-Ausschusses e. V. am 5. Juli 1995 in Düsseldorf) wurden die aktuellen medizinischen und sozialen Aspekte der Tuberkulose in Deutschland aufgezeigt. In seiner Einführung betonte Prof. Dr. N. Konietzko, Ärztlicher Direktor der Ruhrlandklinik, Essen, und derzeitiger Präsident des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), daß die Tuberkulose weltweit nach wie vor die häufigste und bedrohlichste Seuche der Weltbevölkerung ist: 1,7 Milliarden, ein Drittel der Weltbevölkerung, sind mit Tuberkulose infiziert, 8 Millionen Menschen erkranken jährlich neu, und von diesen sterben 2,9 Millionen – und das in einer Zeit, da die Erkrankung praktisch immer heilbar wäre (WHO, 1990). 95 Prozent aller Tuberkulosekranken stammen aus Ländern der Dritten Welt, bei den entwickelten Ländern liegen Inzidenz und Mortalität um ein Vielfaches niedriger.
Trotzdem kann die Situation der Tuberkulose in Deutschland nicht
als befriedigend oder gar die Erkrankung als "gelöstes Problem" bezeichnet werden. Der Rückgang der Tuberkulose stagniert nahezu seit 1991, die Zahl der offenen, ansteckungsfähigen Tuberkuloseneuzugänge hat sich in den letzten Jahren nicht vermindert (21. Informationsbericht des DZK, 1995). Regional, zum Beispiel in Berlin, wird von einer Zunahme multiresistenter Mycobacterium tuberculosis-Stämme berichtet.
Verschiedene Ursachen lassen sich für diese besorgniserregende Situation anführen:
1 Immigration aus Ländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz;
1 Verschlechterung der Lebensbedingungen für bestimmte Gruppen (zum Beispiel Nichtseßhafte, Drogen- oder Alkoholabhängige);
1 ineffektive Überwachungs- und Präventionsprogramme;
1 Verbreitung des "Human Immunodeficiency Virus" mit HIV/TB-Doppelinfektion;
1 unzureichende Therapieregime.


Tuberkulose bei Asylbewerbern
In einer prospektiven Studie des Rheinischen Tuberkulose-Ausschusses wurde anhand einer repräsentativen Stichprobe die Durchseuchung mit Tuberkulose bei Asylbewerbern in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Herkunftsland evaluiert. Im Zeitraum von Juni 1992 bis Januar 1994 wurden in neun Gesundheitsämtern in Nordrhein-Westfalen 4 058 Asylbewerber im Alter von 1 bis 89 Jahren durch Röntgenbild erfaßt, zwei Drittel wurden tuberkulingetestet (Kesseler et al., Das Gesundheitswesen [1995; 57: 670–674]). Dr. K. Kesseler, Gesundheitsamt Düsseldorf, berichtete von 444 Personen mit inaktiven spezifischen Veränderungen (10 Prozent) und von 48 Personen mit aktiver, offener Lungentuberkulose (1 Prozent). Etwa 81 Prozent aller Tuberkulin-Hauttests zeigten eine positive Reaktion. Somit lag der Durchseuchungsgrad deutlich über dem der einheimischen Bevölkerung. Zwei Drittel der Asylbewerber waren im jungen Erwachsenenalter, im Gegensatz zur Altersstruktur der Tuberkulose der deutschen Bevölkerung, in der sie vor allem im fortgeschrittenen Lebensalter auftritt. Diese epidemiologischen Daten sollten zu Konsequenzen führen.
Bei jedem Asylbewerber ist, unabhängig vom Herkunftsland, eine duldungspflichtige Röntgen-Thoraxuntersuchung möglichst zeitnah nach Einreise anzufertigen, bei Asylbewerbern aus Ländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz zusätzlich ein Tuberkulin-Hauttest. Der Nachteil der Tuberkulin-Hauttests, daß viele Untersuchte zum Ablesen nicht erscheinen, ist zu berücksichtigen. Bei radiologischen Zeichen einer aktiven Tuberkulose sollte eine kontrollierte Therapie durchgeführt werden. Bei spezifischen, inaktiven Röntgenveränderungen sollte bei positivem Hauttest eine präventive Chemotherapie (300 mg Isoniazid über sechs Monate) in Erwägung gezogen werden.
Auch Einreisende aus Hochprävalenzgebieten der Erde, die in Gemeinschaftsunterkünften untergebrachten Aussiedler und ausländische Bürger, die keinen Asylantrag stellen, sollten hinsichtlich einer Tuberkulose im Screeningverfahren radiologisch untersucht werden, um einer möglichen Übertragung unter den Mitbewohnern vorzubeugen. Wie bei anderen duldungspflichtigen Untersuchungen üblich, sollten die Ergebnisse kontinuierlich und überregional vergleichbar dokumentiert und jährlich hinsichtlich der Fallfindungsquote ausgewertet werden.
Diese Apekte sollten bei einer Novellierung des Bundes-Seuchengesetzes berücksichtigt werden, gilt es doch in erster Linie die Betroffenen vor weiterem Unheil und zusätzlicher Erkrankung durch gegenseitige Infektion zu schützen. Die Bedrohung der einheimischen Bevölkerung durch importierte Tuberkulose ist dagegen vergleichsweise gering.


HIV und Mycobacterium tuberculosis
Prof. Dr. H. Lode, Lungenklinik Heckeshorn, Berlin, Sekretär der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, ging auf die Besonderheiten bei Vorliegen einer Doppelinfektion mit Mycobacterium tuberculosis und Human Immunodeficiency Virus (HIV) ein. Für die Inzidenz der Tuberkulose insgesamt in Deutschland ist die HIVInfektion oder die Erkrankung an AIDS statistisch nicht von Bedeutung. Weltweit ist die Häufigkeit einer Doppelinfektion im südlichen Afrika mit 49 Prozent und in Asien (40 Prozent, Indien 48 Prozent) am höchsten. In anderen Industriestaaten bestehen teilweise erhebliche landesweite Differenzen. Im Jahre 1990 waren 3 Prozent der gesamten amerikanischen Tuberkulosefälle HIV-infiziert, dagegen in New York City 46 Prozent und in Miami 24 Prozent.
Unter immunkompetenten Menschen entwickelt einer von zehn Infizierten eine Tuberkulose während des gesamten Lebens. Bei HIV-Infizierten erkranken 10 Prozent und bei AIDS-Kranken mit positivem Tuberkulintest sogar 20 bis 25 Prozent innerhalb eines Jahres. Die HIV-Infektion resultiert in einem Mangel und in einer Dysfunktion der CD4+-Lymphozyten, der sogenannten T-Helferzellen. Durch die klonale Proliferation der CD4+-Lymphozyten kommt es zur Freisetzung von Interleukin-2 (Steigerung der TZellproliferation) und von Interferon-g (aktiviert Makrophagen), was als prädisponierend für die Tuberkulose bei HIV-Infizierten anzusehen ist. Das begünstigt rasche Progression einer Neuerkrankung und Reaktivierung einer Tuberkulose. Eine Erkrankung an primärer Tuberkulose ist bei einem HIV-Infizierten mit normaler CD4+-Lymphozytenzahl abhängig von seiner Umgebung. Bei Epidemien in Institutionen (Krankenhäusern, Gefängnissen) wurde die Übertragung auf meist HIV-positive Mitpatienten und auch auf Personal beobachtet. Die Mortalitätsraten bis 80 Prozent und die kurze Überlebenszeit von 4 bis 16 Wochen waren alarmierend. Als Risikofaktoren fanden sich: Verzögerte Diagnose der Tuberkulose; insuffiziente Therapie durch verzögertes Identifizieren eines resistenten Erregers und Ignorieren der empfohlenen Maßnahmen zur Infektionsverhütung, insbesondere der Raumbelüftung mit Unterdruck im Zimmer der zu isolierenden Patienten.
Die Tuberkulose verläuft im frühen und späten Stadium der HIV-Infektion klinisch unterschiedlich. Während der Tuberkulintest im frühen Stadium positiv sein kann und eine Adenopathie ungewöhnlich ist sowie ein Befall der Oberlappen, Höhlenbildung und ein extrapulmonaler Befall in 10 bis 15 Prozent vorliegen können, ist im späten Stadium einer HIV-Erkrankung ein Tuberkulin-Hauttest negativ, eine Adenopathie häufig, ein Befall der Unter- und Mittellappen zu verzeichnen, eine Höhlenbildung selten, und ein extrapulmonaler Befall liegt dann bei über 50 Prozent vor.
Die Erfolgsraten der Therapie entsprechen bei Patienten mit einer Doppelinfektion bei regelrechter Therapie denjenigen von Patienten ohne Abwehrschwäche. Im Spätstadium mit ausgeprägter Immunschwäche verschlechtert sich die Prognose durch zusätzliche opportunistische Infektionen. Die Therapie wird teilweise durch Unverträglichkeitsreaktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Resorptionsstörungen bei Magen-Darmerkrankungen kompliziert. Die gehäuft auftretenden Infektionen mit resistenten Stämmen von Mycobacterium tuberculosis sind prognostisch ungünstig und schwer zu therapieren, oftmals nur mit außergewöhnlichen Chemotherapeutikakombinationen. Eine Chemoprophylaxe mit Isoniazid (INH) über 12 Monate sollte bei HIV-Infizierten mit weniger als 100 CD4-Lymphozyten durchgeführt werden.


Tuberkulose in Gefängissen
R. Rex, leitender Arzt des Krankenhauses der Berliner Vollzugsanstalten, zeichnete die Situation der Tuberkulose in Gefängnissen auf. Nach der Garantenpflicht hat ein Gefangener ein Recht darauf, vor gesundheitlichen Schäden durch die Haft und ihre Beschränkungen und vor den in der Zwangsgemeinschaft begründeten Gefahren geschützt zu werden. Den meisten Justizvollzugsanstalten mangelt es an hinreichender personeller und materieller Ausstattung, um Tuberkulosen in der erforderlichen Konsequenz diagnostizieren zu können. Zumal die Tuberkulose im Vollzug charakterisiert ist durch:
1. ausgedehnte, oft röntgenologisch ältere Befunde;
2. ungenügende (teilweise vielfach abgebrochene) Vorbehandlung;
3. Resistenzen (ein- bis mehrfach);
4. gravierende Nebenerkrankungen (Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, schwere Leberschäden, Diabetes mellitus, HIV-Infektion);
5. mangelnde Krankheitseinsicht;
6. instabile soziale Verhältnisse (ohne festen Wohnsitz, fremde Muttersprache, Touristen, Asylbewerber, Abschiebegefangene).
Eine Früherkennung im Sinne frühzeitiger Fallfindung nach Inhaftierung ist nur durch Röntgen-ReihenUntersuchungen möglich. Die neue Röntgenverordnung läßt Röntgen-Reihen-Untersuchungen nur noch für definierte Risikogruppen auf freiwilliger Basis zu, obwohl eine Fallfindungsquote von wenigstens vier erstentdeckten aktiven Tuberkulosen auf 10 000 Schirmbilder nach den Ermittlungen des Deutschen Zentralkomites zur Bekämpfung der Tuberkulose die ungezielte Schirmbilduntersuchung rechtfertigt.
Die Inzidenz der aktiven Tuberkulose in Vollzugsanstalten lag 1980 bis 1984 doppelt so hoch wie bei der Gesamtbevölkerung. Aktuell ist von einer circa zehnfach höheren Inzidenz im Vollzug auszugehen. Immerhin zählt man in Deutschland jährlich an die 200 000 Gefängnisinsassen.
Die effektive Therapie der Tuberkulose im Vollzug erfordert bei dem hohen, weiter steigenden Ausländeranteil (in Berlin mittlerweile etwa 55 Prozent aus 67 Herkunftsländern) mit seinen immanenten Kommunikationsproblemen und der Notwendigkeit geregelter Nachsorgeprogramme einen hohen Personalaufwand. In der Realität des Strafvollzugs sind wir in Deutschland noch weit entfernt davon.


Suchtkrankheiten und Tuberkulose
Dr. J. P. Zellweger, Lausanne, der Generalsekretär der "International Union against Tuberculosis and Lung Disease" (IUATLD), Europa, erläuterte den Zusammenhang von Tuberkulose und Alkoholismus oder Drogenabhängigkeit. Alkohol hat eine eindeutig negative Wirkung auf die Immunität. Die Produktion von Zytokinen und deren Erkennung durch Alveolarmakrophagen, Lymphozyten und Granulozyten wird gestört. Unter anderem wird die nach einem bakteriellen Angriff erhöhte Freisetzung von "Tumor Necrosis Factor" (TNF) bei alkoholisierten Ratten gehemmt sowie deren Aktivität der Rezeptoren für TNF an der Oberfläche der Makrophagen, was eine raschere Bakterienproliferation in der Lunge erlaubt und die bakterizide Wirkung der Alveolarmakrophagen gegen M. avium erniedrigt.
In Studien aus den 50er und 60er Jahren wurde deutlich, daß sowohl die Durchseuchung mit Tuberkulose bei Alkoholikern höher ist als bei einer Kontrollpopulation (80 gegenüber 33 Prozent), als auch die Inzidenz der Tuberkuloseerkrankung. Umgekehrt ist bei Tuberkulosepatienten die Prävalenz des Alkoholabusus in den meisten Studien höher als in der Kontrollbevölkerung. Hingegen hat eine Studie in Lausanne keinen signifikanten Unterschied in der Prävalenz des Alkoholabusus zwischen hospitalisierten Patienten mit einer Tuberkulose und mit einer anderen internistischen Erkrankung gezeigt (25 Prozent gegenüber 18 Prozent bei älteren Patienten und 20 Prozent gegenüber 17 Prozent bei den jüngeren). Der fehlende Zusammenhang beruht wahrscheinlich darauf, daß die hospitalisierten Patienten ebenfalls häufig an alkoholassoziierten Erkrankungen leiden. Zudem schwanken die Kriterien für Alkoholismus in der Literatur erheblich: in der Studie aus Lausanne war Alkoholismus als das Vorliegen medizinischer oder sozialer Folgen definiert; in einer australischen Studie galt als Alkoholiker, wer mehr als zehn Bier täglich trinkt, wohingegen in einer Studie in Kanada drei Bier oder drei Glas Wein den "heavy drinker" charakterisierten. Die Assoziation zwischen Alkoholkonsum und Tuberkulose ist von großer klinischer Bedeutung. Die Patienten kommen meist spät zur Untersuchung, ihre Krankheit ist weiter fortgeschritten (52 Prozent der Alkoholiker haben Lungenkavernen gegen nur 25 Prozent der Kontrollpatienten), die Medikamente werden wegen alkoholassoziierter Krankheiten (Gastritis, Polyneuritis, Leberzirrhose) weniger gut vertragen und weniger regelmäßig eingenommen (Unterbrechung der Therapie in 64 Prozent der Fälle gegenüber 22 Prozent bei den anderen Patienten). Als Folge sind Sterberate und Rezidivrate höher als in der Patientenpopulation ohne diese Risikofaktoren.
Das gehäufte Auftreten von Infektionen bei Drogenabhängigen beruht heute hauptsächlich auf der zusätzlichen HIV-Infektion. Die Wirkung "harter Drogen" auf die Immunität ist weniger eindeutig. Rezidivierende Infekte werden verursacht durch unsterile Injektionen, Hypogammaglobulinämie, verminderte Zahl und Funktion der T-Lymphozyten und hepatitisbedingte Abwehrschwäche.
Die Gefahr der Tuberkulose bei Drogenabhängigen liegt in der raschen Übertragung auf Drittpersonen in einem geschlossenen Milieu mit meist sozial marginalisierten Patienten. In Bern konnte man mittels molekularbiologischer Methoden (restriction fragment length polymorphism) nachweisen, daß während zwei Jahren 22 Tuberkulosefälle mit einem Stamm infiziert wurden. Darunter waren nur drei Patienten, die nicht einer der Risikogruppen angehörten (Alkoholiker, Obdachlose, Drogenabhängige, HIV-Positive).
Die Tuberkulose bei Alkoholikern und Drogensüchtigen erfordert besondere Aufmerksamkeit der behandelnden Ärzte und des öffentlichen Gesundheitswesens. Die Prognose der Tuberkulose bei diesen Risikogruppen ist weniger günstig und die Gefährdung der Gesellschaft größer. Ziel der Behandlung muß nicht nur die Heilung des Individuums sein, sondern auch die Vorbeugung der Übertragung der Tuberkulose, eventuell sogar von resistenten Keimen, auf Mitmenschen.


Statistische Entwicklung
Dr. M. Forßbohm, Gesundheitsamt Wiesbaden und Leiter der Arbeitsgruppe Epidemiologie des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), gab einen statistischen Überblick über die Entwicklung der Tuberkulose in Europa während der letzten hundert Jahre.
Im Staat Preußen zeigte sich die eindeutige Zunahme der Tuberkulose in sogenannten Krisen- oder Kriegszeiten (zum Beispiel um den Krieg 1870/71), wie man sie danach in ganz Deutschland während der Wirtschaftskrise in den zwanziger Jahren, im Ersten und Zweiten Weltkrieg und in der Nachkriegszeit trotz Einführens der ersten antituberkulotisch wirksamen Chemotherapeutika beobachtete.
Die deutliche Abnahme der Inzidenz stagnierte ab 1991 bei der Lungentuberkulose mit und ohne Keimnachweis. Die Zahl der Neuerkrankungen an extrapulmonaler Tuberkulose blieb konstant bei 14 auf 100 000 Einwohner.
Die Analyse verdeutlicht, daß die gleichbleibende Tuberkuloseinzidenz der letzten Jahre in Deutschland allein durch den Anstieg der Neuerkrankungen bei Ausländern bedingt ist.


Dr. med. Franz Joachim Meyer
Prof. Dr. med. Nikolaus Konietzko
Ruhrlandklinik
Abteilung Pneumologie- Universitätsklinik
Tüschener Weg 40
45239 Essen-Heidhausen

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