MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Moderne Tränenwegschirurgie aus ophthalmologischer Sicht

Modern Lacrimal Duct Surgery From the Ophthalmological Perspective

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): 254-8; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0254

Meyer-Rüsenberg, Hans-Werner; Emmerich, Karl-Heinz

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Hintergrund: Seit den 1990er Jahren ist es möglich, mit Hilfe miniaturisierter, aus der Gastroduodenalchirurgie stammender Endoskope eine minimalinvasive direkte Diagnostik in Kombination mit operativen Maßnahmen von Veränderungen der ableitenden Tränenwege durchzuführen. Dabei zeigte sich, dass mechanische Tränenwegstenosen häufig langsam, durch rezidivierende, chronische Entzündungen entstehen. Absolute mechanische Stenosen waren oft nur punktförmig und nicht über längere Strecken verwachsen.
Methode: Die Fortschritte der Tränenwegschirurgie werden durch eine selektive Literaturrecherche dargestellt.
Ergebnisse: Unter zusätzlicher Verwendung eines Lasers oder eines miniaturisierten Bohrers können circa 70 bis 80 Prozent aller mechanischen Stenosen wieder geöffnet werden.
Schlussfolgerung: Somit ist es erstmals möglich, durch einen operativen Eingriff einen Bypass zu vermeiden und dadurch die Physiologie des Gesamtsystems der ableitenden Tränenwege wieder herzustellen beziehungsweise zu erhalten.
Das tränende Auge („Epiphora“) ist in der täglichen augenärztlichen Praxis ein häufiges Problem und differenzialdiagnostisch nicht immer einfach abzuklären (2, 17). Die Fortentwicklung von Gastroduodenalendoskopen sowie solchen aus der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatografie und die Miniaturisierung des Instrumentariums in Kombination mit Restlichtverstärkern und einer Kamera führten seit Anfang der 1990er Jahre zur Anwendung eines Systems in den nur einen Millimeter im Durchmesser messenden ableitenden Tränenwegen (1, 4).

Dadurch ergab sich die Möglichkeit (Abbildungen 1 jpg ppt, 2 jpg ppt und 3 jpg ppt, Grafik 1 gif ppt), die Tränenwegsschleimhaut und ihre morphologischen Veränderungen direkt wie unter mikroskopischer Vergrößerung zu betrachten; dies führte zu neuen Erkenntnissen über die morphologischen Veränderungen bei mechanischen Tränenwegsstenosen. Neben der endoskopischen Diagnostik konnte bald auch eine minimalinvasive Therapie mit einem Laser als Laserdacryoplastik (LDP) oder mit einem Bohrer als Mikrodrilldacryoplastik (MDP) (4, 21) durchgeführt werden. Somit war es erstmals möglich, operativ die Intaktheit und die Physiologie des Gesamtsystems der ableitenden Tränenwege zu erhalten (5, 8, 10, 21).

Die Autoren geben einen Überblick über die Einordnung und Erfolgsaussichten der modernen Tränenwegschirurgie anhand eigener Ergebnisse und einer selektiven Literaturrecherche. Somit ist es für alle Ärzte möglich, die Weiterentwicklungen und Chancen der minimalinvasiven Tränenwegschirurgie kennenzulernen.

Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie
Es handelt sich bei den ableitenden Tränenwegen um eine anatomische Struktur, die Augenoberfläche, Lider und Nase verbindet (Grafik 1). Die von der Tränendrüse, den akzessorischen Tränendrüsen sowie Anteilen der Lider produzierte Tränenflüssigkeit bildet den Tränenfilm und wird in Zusammensetzung und Menge vom Gesamtsystem der ableitenden Tränenwege kontrolliert. Der Abfluss erfolgt vorwiegend durch die Muskelpumpe des Musculus orbicularis oculi (Hornerscher Muskel) in den Tränensack. Der Mechanismus dieses Abflusses ist bis heute nicht vollständig erforscht. Vom Tränensack befördern aktiv Epithelien mit Kinozilien sowie das umgebende, spiralförmige kavernöse System von Sperrvenen und die Anordnung von Muskel- und Bindegewebsfasern um den Tränensack herum die Flüssigkeit weiter über den Ductus nasolacrimalis unter die untere Muschel. Vermutlich wird aber auch ein Teil der Tränenflüssigkeit von der Tränenwegsschleimhaut resorbiert. Es bestehen vielfältige Rückkopplungsmechanismen zwischen der Bildung und dem Abfluss. Das Gesamtsystem wird daher auch als Tränenfunktionseinheit bezeichnet (13, 19).

Entzündungen der Tränenwegs- und Nasenschleimhaut mit histologischen Veränderungen von Epithelien, schleimbildenden Zellen, Bindegewebsfasern sowie Veränderungen der Blutgefäße können zu einer Störung des Tränenabflusses und zu einer mechanischen Behinderung durch eine konsekutive Verengung oder eine Membranbildung bis hin zur kompletten Stenose des gesamten Systems führen. Diese Stenosierung kann vom Tränenpünktchen über die Canaliculi und den Saccus bis hin zum Ductus nasolacrimalis auf jeder Etage eintreten.

Dennoch gibt es durch den anatomischen Verlauf mit mehreren Winkeln und Verengungen Prädilektionsstellen zur Stenosierung: am Saccuseingang, am Saccusausgang und intrasaccal. Sowohl chronische als auch akute Entzündungen zeigen je nach dem verursachenden Erreger unterschiedliche Symptome und Verläufe.

Die kongenitalen kindlichen Tränenwegsstenosen beruhen in der Regel auf Entwicklungsanomalien. Hierbei handelt es sich um Aplasien, Atresien oder Fehlbildungen der Aussprossung mit Doppelanlagen und Fisteln sowie Divertikeln. Die häufigste Anomalie ist die Persistenz der Hasnerschen Membran am Ende des Ductus nasolacrimalis und führt zum Symptom des tränenden Auges im Säuglingsalter. Die Behandlung erfolgt in der Regel durch eine einfache Spülung und Sondierung (2, 3, 12).

Diagnostik
Ursachen für ein tränendes Auge können sehr unterschiedliche Veränderungen sein. Zur Abklärung ist eine fachärztliche Diagnostik und Therapie erforderlich. Beim Leitsymptom Epiphora unterscheidet man ätiologisch drei Gruppen von Erkrankungen:

• Hypersekretion, das heißt vermehrte Bildung von Tränenflüssigkeit (meist durch eine Augenerkrankung, zum Beispiel durch Bindehaut- oder Hornhauterkrankungen)
• funktionelle Stenosen, das heißt Auftreten von Epiphora trotz intakter ableitender Tränenwege (zum Beispiel durch eine Lidfehlstellung im Sinne eines medialen Ektropiums)
• mechanische Hindernisse (zum Beispiel durch eine partielle oder komplette Verwachsung im Verlauf des ableitenden Systems) (3, 12, 16, 18, 25).

Durch eine sorgfältige Anamnese und eine sich anschließende augenärztliche Untersuchung sind diese verschiedenen Erkrankungsbereiche zu differenzieren.

Folgende Untersuchungen sollten durchgeführt werden (2, 18):

• Inspektion (Lider, Tränenpünktchen, Bindehaut, Hornhaut)
• Prüfung der Tränenpumpe
• eventuell Farbstofftest (aktiver Funktionstest)
• Spülung und Sondierung
• bildgebende indirekte Verfahren (Röntgendarstellung mit Kontrastmittel, Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT)
• direkte Verfahren (Rhinoskopie, Tränenwegsendoskopie).

Der augenärztlichen Untersuchung muss sich bei allen mechanischen Stenosen ein Hals-Nasen-Ohren-ärztliches Konsil anschließen (17, 18, 20). Hierbei sollten eine Nasenendoskopie sowie eine Untersuchung der Nasennebenhöhlen durchgeführt werden. Dabei beurteilt man die anatomischen Strukturen der Nase, der Nasenmuscheln, des Ostiums des Ductus nasolacrimalis sowie eventuell vorliegende pathologische Veränderungen wie chronische Entzündungen von Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen, Tumoren (zum Beispiel Polypen), traumatische Veränderungen, Leistenspornbildungen und Septumdeviation. Möglicherweise ergibt sich aus diesen Befunden die Notwendigkeit einer operativen Sanierung durch den HNO-Arzt; gegebenenfalls sollte die HNO-ärztliche Behandlung und Beseitigung der Nasenpathologie vor der Behandlung der Tränenwegsveränderungen erfolgen.

Radiologische Diagnostik
Die radiologische Diagnostik ergänzt mit wertvollen Informationen (2, 17) die therapeutischen Überlegungen und zeigt gegebenenfalls Erkrankungen wie Sinusitiden oder Tumoren auf. Standarduntersuchungen sind die konventionelle Darstellung der ableitenden Tränenwege mit öligen oder wasserlöslichen Kontrastmitteln oder die digitale Subtraktionsdacryozystografie mit wasserlöslichen, jodhaltigen Kontrastmitteln. Für den Tränenwegsoperateur liefert die konventionelle Darstellung mit den öligen Kontrastmitteln sehr gute Informationen. Die Gefahr der Granulombildung der Schleimhaut wird nach eigenen Erfahrungen (circa 250 Darstellungen pro Jahr seit über 20 Jahren) überschätzt. Die weiteren bildgebenden Verfahren wie CT und MRT sowie ihre neueren Varianten der 3-D-Rotationsdacryozystografie können in manchen Fällen, vor allem bei Tumorverdacht, indiziert sein.

Tränenwegsendoskopie
Ein großer Fortschritt in der Diagnostik und vor allem im Verständnis der pathophysiologischen Veränderungen der Erkrankungen der ableitenden Tränenwege war die Entwicklung und Anwendung der Dacryoendoskopie seit den 1990er Jahren (1, 46, 18, 22). Die Tränenwegsendoskopie ermöglichte erstmals pathologische Veränderungen der Schleimhaut nicht nur indirekt (das heißt radiologisch durch Kontrastmittel), sondern direkt mit hoher Vergrößerung – vergleichbar der Nasenendoskopie – zu sehen. So konnten neben der normalen Anatomie auch pathologische Veränderungen wie Epithelveränderungen, Polypen, Entzündungen, Tränensacksteine und Artefakte sichtbar gemacht werden (Abbildung 2 und 3).

Durchführung der Endoskopie
Die Endoskopie erfolgt in der Regel in Narkose, da sie zumeist mit einer minimalinvasiven Therapie unter Verwendung eines Lasers oder Bohrers oder anderer therapeutischer Maßnahmen kombiniert wird. Nach der Dilatation des oberen oder unteren Tränenpünktchens und der Spülung mit einer adstringierenden Flüssigkeit wird das Endoskop eingeführt und bis zum Nasenboden beziehungsweise zum mechanischen Hindernis vorgeschoben. Durch Zurückziehen des Endoskops und gleichzeitige Spülung wird das endoskopische Bild auf dem Monitor sichtbar (Abbildung 1). Bei allen Fortschritten der mikroendoskopischen Techniken ist in Bezug auf die zu erreichende Bildqualität zu beachten, dass 6 000 Pixel mit einem Endoskop von 0,5 mm Durchmesser nicht mit den Bildern von größeren Nasenendoskopen vergleichbar sind. Doch reicht die vorhandene Qualität der Bilder zur Durchführung therapeutischer Maßnahmen aus und stellt eine erhebliche Verbesserung der Möglichkeiten dar.

Minimalinvasive Therapie
Schon bald nach der Einführung der diagnostischen Endoskopie konnte sie durch ein therapeutisch minimalinvasives Verfahren ergänzt werden (79, 11, 23). Dazu wurde dem diagnostischen Instrument ein dritter Therapiekanal hinzugefügt. Im ersten Schritt verwendete man einen Erbium-YAG-Laser, dessen Leistung über eine starre Saphirfaser appliziert wurde. Heute benutzen die Autoren einen Diodenlaser mit einer Wellenlänge von 980 nm und einer Leistung von 7 bis 9 Watt.

Ziel der sogenannten Laserdacryoplastik (LDP) ist die Rekanalisierung punktförmiger Stenosen. Diese findet man sowohl in den Canaliculi als auch intra- und postsaccal. Die Durchführung der LDP erfolgt ähnlich wie bei der diagnostischen Endoskopie (Abbildung 1). Unter Sicht wird die Stenose mit dem Laser behandelt. Die simultan erfolgende Spülung gibt einen nützlichen Hinweis auf ein wieder funktionierendes ableitendes System.

Ob die zusätzliche Anwendung einer Ballondilatation eine weitere Verbesserung der funktionellen Ergebnisse gibt, bleibt derzeit weiteren laufenden Studien vorbehalten. Entscheidend für die Ergebnisse der Laserdacryoplastik ist neben der Beseitigung der mechanischen Abflusshindernisse die anschließende Intubation mit einem Silikonschlauch als Platzhalter für circa drei bis sechs Monate. Dies gilt für alle interventionellen Verfahren. Denn die Endoskopie belegt deutlich, dass jede noch so feine Intervention zu Blutungen der Schleimhaut führt und damit zum Ausgangspunkt für erneute Verwachsungen werden kann.

87 % der Patienten geben ein Jahr nach Durchführung einer LDP die Verbesserung des Leitsymptoms „Epiphora“ an (9, 14, 15, 17, 22). Bei den Canaliculusstenosen ist die Erfolgsquote mit 86 % höher als die aller bislang beschriebenen chirurgischen Interventionen (9).

Die Verwendung eines miniaturisierten Bohrers (0,3 mm Durchmesser, 600 upm) im Endoskopiesystem ergänzt die minimalinvasiven therapeutischen Möglichkeiten. Die Durchführung der MDP entspricht der bei der Laserdacryoplastik; ihre Indikationen sind:

• Eröffnen totaler und subtotaler intra- und postsaccaler Stenosen
• Entfernung von Membranen, Falten und Polypen sowie
• Zerkleinerung von Dacryolithen.
• Die Erfolgsrate über alle Stenosearten liegt nach einem Jahr bei 81 % in Bezug auf das Leitsymptom Epiphora (10, 14, 15, 22).

Kontraindikationen
Kontraindikationen aller minimalinvasiven tränenwegschirurgischen Verfahren, das heißt sowohl der LDP als auch der MDP sind:

• akute Dacryozystitis
• Mukozelen des Tränensacks
• traumatische Abflussstörungen nach Mittelgesichtsfrakturen (verschobene Anatomie)
• längerstreckige Vernarbungen, beispielsweise nach Virusinfektionen (Herpes) (14, 15).

Zusammenfassung
Als Ersteingriff ist die minimalinvasive Tränenwegschirurgie sehr geeignet. Sie erlaubt das Sehen vor Ort durch eine Art Mikroskopie der Schleimhaut und das Erkennen der Ursachen einer Tränenwegsstenose mit der Möglichkeit einer sofortigen endoskopischen Intervention. Im Falle eines Fehlschlags bleibt die Option für alle konventionellen chirurgischen Verfahren unverändert erhalten. Trotz großer Fortschritte der minimalinvasiven Tränenwegschirurgie sind die sehr erfolgreichen direkten Eingriffe der externen und endonasalen Dacryozystorhinostomie (DCR) nicht überholt (20, 24), jedoch zeigt die Statistik der Autoren (Grafik 2 gif ppt) deutlich den relativen Rückgang der DCR zugunsten endoskopischer Operationen (von 40 % auf 15 %), das heißt ein Teil der Operationen lässt sich minimalinvasiv durchführen. Die Diskussion des Zugangs der DCR, ob ab externo oder ab interno, endonasal oder die Verwendung von Lasern, ist so alt wie die Operationsmethoden selbst und soll daher an dieser Stelle nicht geführt werden.

Ausblick
Wo liegt die Zukunft der modernen minimalinvasiven Tränenwegschirurgie? Zurzeit werden Tränenwegserkrankungen sowohl von der Seite der Tränenpünktchen und des Systems als endokanalikuläre Intervention als auch von endonasal, zum Teil in Kooperation mit den Kollegen der HNO, behandelt. Möglicherweise wird der Einsatz von fribrosehemmenden Medikamenten wie Mitomycin die Rate der Rekanalisierung verbessern (24). Dies kann zurzeit noch nicht entschieden werden. Erste Behandlungen werden auch im Sinne einer transcanaliculären Laser-DCR in Kombination mit einer Ballondilatation unternommen. Neben technischen Veränderungen der Operationsmethoden liegt die Zukunft der Tränenwegschirurgie vor allem in der Erforschung der Ursachen der Epiphora und der möglichen Prävention sowie vor allem in der Modulation der Wundheilung nach der Operation.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 19. 8. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg
Direktor der Augenklinik der Kath. Krankenhaus gem. GmbH Hagen
Universität Witten/Herdecke
E-Mail: meyer-ruesenberg@kkh-hagen.de


SUMMARY
Modern Lacrimal Duct Surgery From the Ophthalmological Perspective
Background: From the 1990’s onward, it has been possible to assess changes in the lacrimal duct by direct, minimally invasive diagnostic inspection with the aid of miniaturized endoscopes originally used in gastroduodenal surgery. It has been shown in this way that mechanical lacrimal duct stenosis often develops gradually as the result of recurrent chronic inflammation. Absolute stenoses are often located at a single point rather than extending over a longer segment of the duct.
Methods: Advances in lacrimal duct surgery are presented through a selective review of the relevant literature.
Results: Rougly 70% to 80% of all mechanical stenoses of the lacrimal duct can be reopened during endoscopic surgery with the use of a laser or a miniaturized drill.
Conclusion: With the methods described here, it is now possible for the first time to perform surgery that obviates the need for a bypass procedure and maintains or restores the normal physiological function of the lacrimal system.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): 254–8
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0254

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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