ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2010Health Technology Assessment: Feste Größe im Gesundheitswesen

POLITIK

Health Technology Assessment: Feste Größe im Gesundheitswesen

Dtsch Arztebl 2010; 107(14): A-635 / B-555 / C-547

Krüger-Brand, Heike E.

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Hoch relevant im medizinischen Alltag ist die Prävention von MRSAInfektionen, ein Thema, zu dem kürzlich ein HTABericht beim DIMDI erschienen ist. Foto: photothek
Hoch relevant im medizinischen Alltag ist die Prävention von MRSAInfektionen, ein Thema, zu dem kürzlich ein HTABericht beim DIMDI erschienen ist. Foto: photothek
Seit zehn Jahren ist beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die HTA-Arbeit institutionell verankert. Eine Bestandsaufnahme

Auf „spannende Gründerzeiten“ und „exzessiven nächtlichen Kaffeekonsum“ in der Anfangsphase der Gründung der Deutschen Agentur für HTA (DAHTA) beim DIMDI blickte Institutsdirektor Dr. Dietrich Kaiser beim 10. HTA-Symposium in Köln zurück. Diese Zeiten sind vorbei: Längst hat sich das Health Technology Assessment, die systematische Bewertung von Verfahren und Technologien, die einen Bezug zur gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung haben, auch in Deutschland fest etabliert. „20 Jahre Qualitätssicherung im System der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) verankert, zehn Jahre HTA-Arbeit im DIMDI – das ist eine gute Entwicklung“, befand Dr. Hiltrud Kastenholz, Referatsleiterin im Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Kastenholz verwies darauf, dass es noch in den 90er Jahren keine institutionelle Verankerung von HTA gab. Von 1995 bis 2001 seien zwar rund sechs Millionen Euro in die Förderung von Einzelprojekten gesteckt worden, eine systematische Betrachtung unter Wirksamkeits- und Kostengesichtspunkten fehlte jedoch bis dato.

Erst mit dem zum 1. Januar 2000 in Kraft getretenen GKV-Gesundheitsreformgesetz wurde HTA gesetzlich verankert und in der Folge die DAHTA gegründet, die die Entscheidungsgremien der Selbstverwaltung im Hinblick auf eine evidenzbasierte Medizin (EbM) beraten, die Fachgesellschaften bei der Leitlinienentwicklung unterstützen und Informationsmöglichkeiten für die Leistungserbringer erstellen sollte. Konkret wurde die DAHTA mit zwei Aufgaben betraut: dem Aufbau eines datenbankgestützten Informationssystems und der Vergabe von Forschungsaufträgen zu HTA. Bei Letzteren werden vorhandene medizinische, ökonomische, ethische, juristische und soziale Informationen systematisch aufbereitet und mit Handlungsempfehlungen in einem Bericht dargestellt.

Sinnvolle Kexistenz von DIMDI und IQWiG
Auch nach der Gründung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sei die HTA-Arbeit beim DIMDI keineswegs überflüssig geworden, stellte Kastenholz klar. Das IQWiG war 2004 im Rahmen der EbM-Etablierung als unabhängige neutrale Stiftung gegründet worden mit der Aufgabe, Nutzen und Schaden medizinischer Maßnahmen für Patienten zu untersuchen.

Während das IQWiG sich auf die Kosten- und Nutzenbewertung medizinischer Maßnahmen beschränkt und vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) und dem BMG beauftragt wird, geht es beim DIMDI um eine umfassende Bewertung einschließlich sozialer, ethischer und juristischer Aspekte. Auftraggeber des DIMDI können neben dem IQWiG auch Verbände und die Öffentlichkeit sein. Weitere Unterschiede: Das IQWiG wird aus Mitteln der GKV und durch das BMG mit 13 Millionen Euro pro Jahr finanziert und beschränkt sich auf Themen der GKV. Dagegen erhält die DAHTA aus Steuermitteln lediglich 660 000 Euro/Jahr. Die HTA-Inhalte beim DIMDI werden darüber hinaus in einem öffentlichen Themenfindungsprozess entschieden und dürfen den Rahmen des fünften Sozialgesetzbuches überschreiten. So können beispielsweise Fragen zu IGel-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) oder von Patienten, Verbänden und der Industrie eingebrachte Themen aufgegriffen werden. Die Verantwortung für die HTA-Berichte des DIMDI liegt – anders als beim IQWiG, das stets die Gesamtverantwortung hat – bei den namentlich aufgeführten Autoren (Kasten).

Dennoch ist die Frage der Abgrenzung und Kompetenzverteilung von IQWiG und DIMDI für das BMG noch nicht abschließend beantwortet. So habe der Wissenschaftsrat 2009 eine Evaluation des DIMDI empfohlen, um die Kriterien für die Erstellung der Prioritätenliste für die HTA-Themen und die Auswahl der Auftragnehmer zu überprüfen, sagte Kastenholz. Zudem werde die Qualitätssicherung überarbeitet und der Wissenschaftliche HTA-Beirat künftig stärker eingebunden.

Auch die Ärzteschaft hat sich inzwischen mit dem Thema HTA angefreundet, nachdem zunächst erhebliche Vorbehalte („pseudowissenschaftliches Internetsurfen“, „Ökonomielastigkeit“, „fraglicher Impact“ etc.) bestanden, berichtete Dr. med. Regina Klakow-Franck, stellvertrende Hauptgeschäftsführerin der Bundes­ärzte­kammer (BÄK). Die systematische Recherche führt aus Sicht der Ärzte zu mehr Transparenz und Nachvollziehbarkeit im Gesundheitssystem. Klakow-Franck verwies darauf, dass zwar der angelsächsische Raum Vorreiter bei der evidenzbasierten Medizin war, dass jedoch in Deutschland, im Unterschied zur evidence based healthcare im Ausland, „eins zu eins scharf geschaltet“ und in der Regelversorgung umgesetzt wird, was evidenzbasiert aufgearbeitet wurde.

Einfluss auf Politik begrenzt
Dennoch hält sie den wissenschaftlichen Beitrag zur politischen Entscheidungsfindung für begrenzt. Eine Themenpriorisierung beim DIMDI sei vorhanden, beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss hingegen nicht. „Das Portfolio, welches das IQWiG abarbeitet, ist mehr oder weniger zufällig“, kritisierte die BÄK-Expertin. Man frage sich, warum werde das eine bearbeitet und anderes nicht? Die „Themenbearbeitung auf Zuruf“ beim G-BA und in der Folge beim IQWiG steht so in der Gefahr, dem „Gusto einzelner pressure groups“ zu unterliegen.

Aus Sicht der Ärzte ist ein transparenter gesellschaftlicher Diskurs über Möglichkeiten und Grenzen des GKV-Systems nötig. Dieser erfordert nach Klakow-Franck eine verbesserte Qualität des Critical Appraisal im Sinne einer kritischen Bewertung von wissenschaftlichen Studien und Leitlinien in einem Gesamtbewertungsprozess, eine stringente Themenpriorisierung sowie eine bessere Koordination und Vernetzung der HTA-Akteure. Auch die Erhaltung der Freiräume für wissenschaftlich ausgerichtetes Health Technology Assessment im Unterschied zu eher anwendungsbezogenem HTA einschließlich einer besseren finanziellen Ausstattung sei wichtig.
Heike E. Krüger-Brand


HTA-Verfahren beim DIMDI
Themenfindung: Das Health Technology Assessment bei der Deutschen Agentur für HTA des DIMDI (DAHTA) beruht auf einem öffentlichen Vorschlagsverfahren: Jeder kann online Themen für neue HTA-Berichte anregen. Das Kuratorium HTA, besetzt mit Vertretern der Selbstverwaltung sowie aus Wissenschaft, Industrie und Verbrauchern, entscheidet über die eingegangenen Vorschläge. In einem mehrstufigen statistischen Verfahren erstellt es eine Prioritätenliste der Themen, die zur Bearbeitung an unabhängige Wissenschaftler vergeben werden. Als weiteres Gremium unterstützt der Wissenschaftliche Beirat die HTA-Arbeit beim DIMDI. Dort sind Wissenschaftler aller Disziplinen vertreten, deren fachliches Know-how als Grundlage für die Bewertung medizinischer Technologien dient. Zusätzlich kann auch das IQWiG die DAHTA mit der Erstellung von HTA-Berichten beauftragen.

Themenpriorisierung: Für die Themenpriorisierung spielt unter anderem eine Rolle, wie häufig eine Krankheit auftritt und wie hoch die Sterblichkeitsrate liegt, wie wirksam ein neues Verfahren gegenüber einem herkömmlichen Verfahren ist und welche Kosten dadurch entstehen.

Auftragsvergabe: Die Themen werden in einem öffentlichen Vergabeverfahren ausgeschrieben. Rund 15 HTA-Berichte werden jährlich nach diesem Verfahren vergeben. Interessierte Wissenschaftler können sich für die Aufnahme in den HTA-Autorenpool beim DIMDI bewerben.

Die DAHTA-Datenbank: Sämtliche veröffentlichten HTA-Berichte sind in der DAHTA-Datenbank und im E-Journal German Medical Science (gms e-journal; www.egms.de) kostenfrei und im Volltext als PDF-Dokumente abrufbar. Die DAHTA-Datenbank enthält mehr als 260 HTA-Berichte des DIMDI und weiterer HTA-Institutionen.

Seit 2006 stehen dort auch die Berichte des IQWiG zur Verfügung. Darüber hinaus stehen über das DIMDI weitere internationale Datenbanken zu HTA und zu evidenzbasierter Medizin für die Recherche bereit.
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