ArchivDeutsches Ärzteblatt33/1997Prophylaxe der tiefen Venenthrombose: Studie deckt Mängel im ambulanten Bereich auf

POLITIK: Medizinreport

Prophylaxe der tiefen Venenthrombose: Studie deckt Mängel im ambulanten Bereich auf

Monser, Corinna; Braun, Waldemar

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LNSLNS Die tiefe Venenthrombose ist mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 3 : 1 000 eine relativ häufig auftretende Krankheit, wobei allerdings nur 25 bis 50 Prozent der Fälle rechtzeitig erkannt werden. Vielfach offenbart sich die venöse Thrombose durch ihre wichtigste Frühkomplikation, die Lungenembolie, die in der Bundesrepublik jährlich etwa 40 000 Leben fordert. Die bedeutendste Spätkomplikation, das postthrombotische Syndrom, hat eine große gesundheitspolitische Bedeutung. Die Kosten der langwierigen symptomatischen Therapie werden pro Patient auf rund 140 000 DM geschätzt. Auch aus rechtlichen Gründen sollte die Wichtigkeit der Thrombose-Prophylaxe nicht unterschätzt werden. Drei bis fünf Prozent aller Arzthaftungsverfahren stehen in Zusammenhang mit einer unterlassenen Thrombose-Prophylaxe oder -Therapie. Bei einer von Carstensen (1) veröffentlichten Studie entfielen dabei 76 von 109 juristisch anerkannten Behandlungsfehlern bei der tiefen Beinvenenthrombose auf den ambulanten Bereich.
Im stationären Bereich wurde die Notwendigkeit der Thrombose-Prophylaxe bei Verletzungen des Gefäßsystems früh anerkannt und die Wirksamkeit dieser Maßnahme durch zahlreiche Studien belegt. Aufgrund der Verschiebung von ärztlichen Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich gewinnt die ThromboseProphylaxe im niedergelassenen Bereich an Bedeutung. Hierfür liegen jedoch keine vergleichbaren ausführlichen Studien über Inzidenzen von venösen Thrombosen und Lungenembolien sowie über die Wirksamkeit von Prophylaxe-Maßnahmen vor. Im Rahmen einer Erhebung des Institutes für Forschung und Entwicklung (IFE) an der Universität Witten/Herdecke wurden bundesweit
87 550 Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte, Internisten, Chirurgen, Gynäkologen, Orthopäden und Päd-iater angeschrieben und nach ihren Erfahrungen aus der Praxis befragt. Die Auswertung der 6 303 zurückgesandten Fragebögen zeigt, daß die Einschätzung der Indikationen und Risikogruppen als thrombosegefährdet sehr unterschiedlich und die Thrombosegefahr für manche Risikogruppen im niedergelassenen Bereich noch nicht erkannt ist.
Nur ungefähr ein Drittel (32,7 Prozent) der Ärzte gab an, mehr als zehn Patienten pro Quartal zur Prävention venöser Thrombosen und Lungenembolien zu behandeln. Fast genauso groß ist die Anzahl der Ärzte, die weniger als fünf Patienten pro Quartal behandeln (32 Prozent). Die Tatsache, daß sich die neuesten Erkenntnisse über Thrombosegefahren im ambulanten Bereich nicht durchgesetzt haben, wird durch die Beantwortung der Frage, bei welchen Indikationen und Risikofaktoren eine Thrombose-Prophylaxe durchgeführt wird, belegt. So greifen beispielsweise 81 Prozent der Ärzte bei Verletzungen der unteren Extremität in Kombination mit einem Gips-Verband zu präventiven Maßnahmen. Bei den weiteren angegebenen Indikationen konnte keine annähernde Übereinstimmung beobachtet werden. Viele Ärzte unterschätzen die Thrombosegefahr, die bei jeder Immobilisation vorhanden ist. Ruhigstellung der unteren Extremitäten, auch ohne Gips, stellt wegen der Stillegung der Wadenmuskel-Pumpe ein erhöhtes Thromboserisiko dar.
Auch die Gefahr, die die Bettlägerigkeit mit sich bringt, scheint nicht genügend Beachtung zu finden. Besonders bei älteren bettlägerigen Patienten wäre eine Thrombose-Prophylaxe auch bei Infektionskrankheiten empfehlenswert. Die niedrige Anzahl der Ärzte, die bei Immobilität durch Krankheiten wie Pneumonie (25,8 Prozent) und Gastroenteritis (drei Prozent) eine Prophylaxe verordnen, ist auf diese Tatsache zurückzuführen. Die Erhebung zeigt auch, daß weder bei Herzinsuffizienz noch bei Mali-gnomen die bestehende Gefahr richtig erkannt wird. Nur 35,5 beziehungsweise 29,7 Prozent der Ärzte führen präventive Maßnahmen bei betroffenen Patienten durch. Erkrankungen des venösen Gefäßsystems werden ebenfalls unterschiedlich behandelt. Der Anteil der Ärzte, die nach eigenen Angaben eine Thrombose-Prophylaxe anwenden, beträgt bei Varikosen 26,3 Prozent, bei oberflächlicher Thrombophlebitis 48,7 Prozent und bei chronischem Venenleiden 31,7 Prozent. Auch hier wird deutlich, daß die Ärzte für eine Thrombosegefahr bei einer ungünstigen Anamnese oder bei einem Risikofaktor wie Varikosis (2) noch nicht genügend sensibilisiert sind.
Die Risikofaktoren, die zwar nicht unmittelbar zu einer Thrombose führen, jedoch die Wahrscheinlichkeit einer Thromboseentwicklung erhö-hen, werden von den befragten Ärzten unterschiedlich eingeschätzt: 86,4 Prozent sehen ein erhöhtes Thromboserisiko bei Patienten mit erblichen Gerinnungsstörungen und Thromboseneigung. Frauen, die orale Kontrazeptiva nehmen, gelten für 70,9 Prozent der Ärzte als thrombosegefährdet. Ab dem 50. Lebensjahr steigt das Embolierisiko exponentiell an. Frauen, die sich einer Hormonbehandlung in der Menopause unterziehen, werden bemerkenswerterweise jedoch von den Ärzten nur als wenig gefährdet (38,1 Prozent) eingestuft. Komplikationsschwangerschaften werden von 28,9 Prozent der Ärzte als Risikofaktor betrachtet. Diabetes mellitus, der ebenfalls zu den Risikofaktoren zählt, wird nur bei 19,9 Prozent der Ärzte als solcher erkannt. Maßnahmen im
ambulanten Bereich
Während die niedergelassenen Ärzte bei der Einschätzung der Thrombosegefahr bei verschiedenen Indikationen und Risikogruppen ein uneinheitliches und wenig überzeugendes Bild präsentieren, entsteht bei der Art der tatsächlich angewandten Prophylaxemaßnahmen ein guter Eindruck. Die positiven Eigenschaften von niedermolekularem Heparin (NMH) bei der Thrombose-Prophylaxe, wie die feste Dosierung und einfache Handhabung, werden im ambulanten Bereich allgemein erkannt.
In 90 Prozent der Fälle, in denen eine Thrombose-Prophylaxe durchgeführt wird, wird NMH eingesetzt. Mit 52,6 Prozent nimmt ASS den zweiten Platz ein, gefolgt von physikalischen Methoden (46,4 Prozent). Bei 24,4 Prozent der Patienten wird NMH ohne zusätzliche präventive Maßnahmen verwendet. Kombinationen von NMH mit ASS (21,3 Prozent), mit physikalischen Methoden (17 Prozent) und ASS plus physikalischen Methoden (20,4 Prozent) sind die weiteren häufigsten Prophylaxemittel. Mehr als zwei Drittel (70,1 Prozent) der befragten Ärzte halten die Applikation von NMH in Form von Fertigspritzen für leicht praktizierbar. Nur 28,7 Prozent halten diese Form für gewöhnungsbedürftig oder nicht praktizierbar. Obwohl sich eine große Mehrheit der befragten Ärzte über diese Applikationsform positiv äußerte, wird die Meinung vertreten, daß eine technische Verbesserung der Applikationsform positive Auswirkungen auf die ambulante Thrombose-Prophylaxe haben würde.

Literatur
1. Carstensen G: Die tiefe Beinvenenthrombose aus forensischer Sicht. Unfallchirurgie 1991; 17 (Sonderheft 1): 16-18.
2. Haas S: Risikoabschätzung thromboembolischer Komplikationen bei chirurgischen Erkrankungen und Verletzungen. Akt Chir 1996; 31: 269-275.
Anschrift der Verfasser
Dr. phil. Corinna Monser
Dipl.-Math. Waldemar Braun
Institut für Forschung und
Entwicklung (IFE)
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Straße 44
58455 Witten

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