ArchivDeutsches Ärzteblatt33/1997Die tiefe Venenthrombose: Schlußwort

MEDIZIN: Diskussion

Die tiefe Venenthrombose: Schlußwort

Diehm, Curt; Stammler, Frank

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Curt Diehm Dr. med. Frank Stammler Dr. med. Klaus Amendt in Heft 6/1997
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LNSLNS Zum Leserbrief von Sandmann, Grabitz und Pilny
Es bleibt festzuhalten, daß die von W. Sandmann et al. favorisierten Indikationen zur Thrombektomie nicht der Auffassung einer allgemein akzeptierten Fachgesellschaft entsprechen, sondern die persönliche Meinung der Arbeitsgruppe reflektieren. Selbst von namhaften Gefäßchirurgen wird bis heute die Thrombektomie bei tiefer Venenthrombose äußerst zurückhaltend diskutiert.
Wir zitieren beispielhaft aus einem gefäßchirurgischen Standardwerk (1): "Although the operative results are impressive, venograms obtained prior to discharge from the hospital show rethrombosis in most patients, and there does not seem to be any lesser incidence of the postthrombotic syndrome. Consequently, the procedure is now usually reserved for limb salvage in the presence of phlegmasia cerulea dolens and impending venous gangrene." (dt. Übersetzung: "Obwohl die operativen Ergebnisse [der Thrombektomie] beeindruckend sind, zeigen die vor Entlassung durchgeführten Phlebographien bei den meisten Patienten eine Rethrombose, und die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms scheint nicht verringert. Konsequenterweise ist dieses Verfahren lediglich bei der Phlegmasia coerulea dolens und drohender venöser Gangrän zum Erhalt der Extremität einzusetzen.")
Auch wir zeigen uns von den Ergebnissen der Arbeitsgruppe um Sandmann mit einer ungewöhnlich hohen Offenheitsrate von 98 Prozent nach Thrombektomie zum Zeitpunkt der Entlassung beeindruckt. Neben der offensichtlich besonders endothel-schonenden Operationstechnik dürfte die regelmäßige Anlage einer arteriovenösen Fistel für das exzellente Ergebnis verantwortlich sein. Bereits 1984 berichteten Plate et al. bei Patienten mit proximalen Thrombosen über eine Offenheitsrate von 76 Prozent und einem Stauungssyndrom von gerade sieben Prozent, sechs Monate nach Thrombektomie bei simultaner Anlage einer arteriovenösen Fistel (5). Es ist uns daher unverständlich, warum nicht selten selbst in gefäßchirurgischen Zentren noch ohne passagere Fistelanlage thrombektomiert wird.
Allerdings ist es unzulässig, auf der Basis einer guten Offenheitsrate auf die Überlegenheit der Thrombektomie hinsichtlich der klinisch entscheidenden Endpunkte Lungenembolie, postthrombotisches Syndrom und Letalität im Vergleich zur konventionellen Antikoagulation zu schließen. Bei den von Sandmann et al. thrombektomierten Patienten lag zum Beispiel die Krankenhaus-Letalität mit zwei und vier Prozent deutlich höher im Vergleich zu der in der Literatur beschriebenen Letalität bei effektiv antikoagulierten Patienten mit weniger als 0,5 Prozent (3). Kontrollierte Studien zur Überprüfung der möglichen Vorteile der Thrombektomie gegenüber der konventionellen medikamentösen Therapie sind erforderlich und stehen bislang aus.
Auch die Überlegenheit der Thrombektomie bei der Schwangerschaftsthrombose als "primäre, bessere Behandlungsalternative" im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation ist durch die Datenlage nicht zu belegen. In einer jüngst erschienenen Publikation von Törngren und Mitarbeitern wurde bei 55 Patientinnen, die in der Schwangerschaft oder postpartal eine proximale Thrombose erlitten, der Verlauf nach Thrombektomie oder alleiniger Antikoagulation über durchschnittlich neun Jahre miteinander verglichen. Hinsichtlich der Offenheitsraten, des venösen Abstromes und Refluxes sowie des postthrombotischen Syndroms ergaben sich keinerlei Vorteile der Thrombektomie (6).
Demnach ist der Stellenwert der Thrombektomie in der Behandlung der tiefen Venenthrombose außerhalb der wenigen anerkannten Indikationen (Cava- und deszendierende Beckenvenenthrombosen) bis heute in hohem Maße umstritten. Vor einem großzügigen Einsatz der Thrombektomie als Primärtherapie bei Patienten mit proximaler Thrombose außerhalb kontrollierter Studien muß unverändert eindringlich gewarnt werden.
Zum Leserbrief von Habscheid
Den wichtigen Ergänzungen von W. Habscheid zum Wert der Kompressionssonographie bei Patienten mit symptomatischer akuter Unterschenkelvenenthrombose möchten wir in allen Punkten zustimmen.
Allerdings ist die Sensitivität
der Kompressionssonographie beim asymptomatischen Hochrisikopatienten auch nach neueren Daten ungenügend, weshalb sich die alleinige B-Mode-Sonographie als Screening-Methode bei diesen Patienten nicht eignet (4). Hinzu kommt, daß mit dem alleinigen Kompressionsmanöver nicht selten in "schlecht zugänglichen" Venen, insbesondere am proximalen Unterschenkel (Weichteilmantel, Knochenkanten), eine Thrombose nicht ausreichend sicher ausgeschlossen werden kann. Daher empfehlen wir bei aufgerüsteten Ultraschallgeräten (slow-flow-imaging), von Beginn an mit der Farbkodierung zu arbeiten, zumal hierdurch der Untersuchungsablauf nach unserer Erfahrung gerade bei kleinkalibrigen Venen beschleunigt werden kann. Durch den kombinierten Einsatz der Farbkodierung mit dem Kompressionsmanöver kann nach unserer Erfahrung eine Unterschenkelvenenthrombose bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten in mehr als 90 Prozent nachgewiesen werden.
Zum Leserbrief von Kroener
Die Krankheit Thrombose ist ein multifaktorielles und multikausales Leiden, bei dem wir klinisch letztlich den verschließenden Thrombus als Endpunkt der Pathogenese sehen können. Wir wissen aber nicht immer, wie er zustande kommt. Aus somatischer Sicht haben die Faktoren der Virchow-Trias sicherlich eine Schlüsselbedeutung, es ist aber denkbar, daß auch psychosomatische Faktoren eine Rolle spielen, "wenn einem das Blut in den Adern stockt" (2). In der Weltliteratur der letzten Jahre ist dazu allerdings nichts bekannt geworden.


Literatur
1. Greenfield LJ: Venous thromboembolic disease. In: Moore WS (Hrsg): Vascular surgery - a comprehensive review. WB Saunders: Philadelphia, London, Toronto, 1991; 673.
2. Hohlbaum GG: Die Geschichte der Thrombose und ihrer Prophylaxe. Phlebol 1991; 20: 229-242.
3. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D: Heparin for 5 days compared with 10 days in the initial treatment of proximal vein thrombosis. N Eng J Med 1990; 322: 1260-1264.
4. Lensing AWA, Hirsh J, Büller HR: Diagnosis of venous thrombosis. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (Hrsg): Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. JB Lippincott: Philadelphia, 1994; 297-1321.
5. Plate G, Einarsson E, Ohlin P, Qvarfordt P, Jensen R, Eklof B: Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute ileofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 1984; 1: 867-876.
6. Törngren S, Hjertberg R, Rosfors S,
Bremme K, Eriksson M, Swedenborg J: The long-term outcome of proximal vein thrombosis during pregnancy is not improved by the addition of surgical thrombectomy to anticoagulant treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 31-36.


Für die Verfasser
Prof. Dr. med. Curt Diehm
Dr. med. Frank Stammler
Abteilung Innere Medizin/Angiologie
Klinikum Karlsbad-Langensteinbach
Guttmannstraße 1
76307 Karlsbad

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