ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPRAXiS 2/2010Telemedizin bei Asthmapatienten: Sinnvolle Ergänzung ärztlichen Handelns

Supplement: PRAXiS

Telemedizin bei Asthmapatienten: Sinnvolle Ergänzung ärztlichen Handelns

Dtsch Arztebl 2010; 107(15): [3]

Philipp, Ruth; Kottmair, Stefan; Helms, Thomas M.; Kröttinger, Annett; Pelleter, Jörg

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Foto: mauritius images
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Seit mehr als zwei Jahren erprobt die Techniker-Krankenkasse die telemedizinische Betreuung erwachsener Asthmatiker im Rahmen eines bundesweiten Integrationsvertrags. Die Ergebnisse sind vielversprechend.

Chronische Krankheiten wie Asthma bronchiale stellen das Gesundheitswesen vor große medizinische und sozioökonomische Herausforderungen. In Deutschland leiden circa zehn Prozent der Kinder und fünf Prozent der Erwachsenen an Asthma (1), die Prävalenz hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen (2). Die volkswirtschaftliche Gesamtbelastung liegt bei 2,6 Milliarden Euro pro Jahr (3).

Im Hinblick auf die medizinische Versorgung der Asthmatiker besteht indes nach wie vor Verbesserungspotenzial: Die starke sektorale Trennung erschwert häufig eine adäquate, interdisziplinäre Patientenversorgung. Zudem wird die Förderung des Selbstmanagements der Betroffenen im Umgang mit ihrer Erkrankung oft noch zu wenig berücksichtigt. Defizite bestehen unter anderem im richtigen Gebrauch von (Notfall-)Medikamenten und bei den regelmäßigen Peak-Flow-Selbstmessungen. Auch der Impfstatus ist oft verbesserungswürdig (Pneumokokken, Grippeschutz). Viele Patienten haben darüber hinaus noch nie an einer Asthmaschulung teilgenommen und verfügen über keinen persönlichen Aktionsplan für Asthmaanfälle (4).

Durch eine umfassende Information, Betreuung und Steuerung der Patienten kann die Versorgung schnell und nachhaltig verbessert werden. Für die behandelnden Haus- und Fachärzte im ambulanten Sektor ergibt sich dabei jedoch häufig die Schwierigkeit, dass für eine individuelle und intensive Beratung im Praxisalltag meist zu wenig Zeit bleibt. Laut dem „Arztreport 2010“ der Barmer/GEK betrug der durchschnittliche Arzt-Patienten-Kontakt im Jahr 2008 lediglich acht Minuten (5). Inwiefern hier telemedizinischen Anwendungen, insbesondere auch in strukturschwachen Regionen, hilfreich sein können, wird im Folgenden dargelegt.

Unter Telemedizin wird die Versorgung von Patienten über eine räumliche und zeitliche Distanz hinweg verstanden. Voraussetzung ist die technische Vernetzung von Leistungserbringern und Patienten oder auch zwischen verschiedenen Leistungserbringern (6). Zwei wichtige Anwendungsbereiche der Telemedizin, die vor allem bei der Versorgung von Chronikern zunehmend an Bedeutung gewinnen, sind Telecoaching und Telemonitoring.

Telecoaching und Telemonitoring
Telecoaching bezeichnet die zumeist telefonisch durchgeführte, strukturierte Betreuung von Patienten durch medizinisches Fachpersonal („Coach“). In Ergänzung zur ärztlichen Versorgung werden die Eigenverantwortung und das Selbstmanagement der Patienten durch regelmäßige Betreuungsanrufe gefördert. So können notwendige Lebensstiländerungen (zum Beispiel Rauchstopp) und die Compliance der Betroffenen nachhaltig unterstützt und verbessert werden.

Beim Telemonitoring werden relevante Vitalparameter (wie Blutdruck, Gewicht, Peak-Flow), die Indikatoren für eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der Patienten sein können, engmaschig überwacht. Die Daten werden über telemetrische Endgeräte erfasst, an eine Datenbank übertragen und dort automatisch auf kritische Werte und Trends überprüft. Beim Über- oder Unterschreiten definierter Grenzwerte können so rasch und gezielt notwendige Interventionen eingeleitet werden. Falls es notwendig und sinnvoll ist, wird der behandelnde Arzt einbezogen. Ziel ist in der Regel die Vermeidung schwerwiegender und kostspieliger Folgekomplikationen und Krankenhauseinweisungen.

Die medizinische, psychosoziale und gesundheitsökonomische Wirksamkeit telemedizinischer Anwendungen ist insbesondere für die chronische Herzinsuffizienz durch nationale und internationale Studien sehr gut belegt (7, 8, 9). Der Einsatz von Telemedizin führte nach diesen Studien zu einer signifikanten Verringerung der Kranken­haus­auf­enthalte, der Senkung des Mortalitätsrisikos und einer Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen.

Auch bei der Versorgung anderer chronischer Erkrankungen, wie Asthma bronchiale, kann Telemedizin sinnvoll eingesetzt werden. In Deutschland werden telemedizinische Konzepte mittlerweile für unterschiedliche Indikationen umgesetzt, häufig sind sie in Modelle der integrierten Versorgung nach § 140 a ff. SGB V eingebettet. Die operative Umsetzung erfolgt dabei oftmals in spezialisierten telemedizinischen Zentren (TMZ) und in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten.

Screenshot der verwendeten Fallmanagement-Software („providinCare“)
Screenshot der verwendeten Fallmanagement-Software („providinCare“)
Nutzenpotenziale für Haus- und Fachärzte
Für die niedergelassenen Haus- und Fachärzte ergeben sich daraus diverse Nutzenpotenziale: Sie können nicht-ärztliche Aufgaben an die Patientenbetreuer im TMZ delegieren und sich so im Praxisalltag entlasten. Das telemedizinische Zentrum kann die Steuerung der Patienten zwischen den Versorgungsebenen auch zwischen den Arztbesuchen unterstützen und so dazu beitragen, die Probleme der Sektorentrennung zu überwinden. Zudem stellen die regelmäßigen Betreuungsanrufe sowie das Telemonitoring eine zusätzliche Datenquelle dar, die im Sinne einer Verlaufsdokumentation für die Therapieplanung durch den Arzt nützlich sein kann. Aufgrund der guten Studienlage können telemedizinische Konzepte auch ein interessanter Aspekt bei der Verhandlung der Leistungserbringer mit den Kostenträgern etwa um Selektivverträge (§ 140 a, § 73 b, § 73 c SGB V) sein.

Die realisierbaren Effekte und Vorteile lassen sich am Beispiel eines Telemedizinprogramms speziell für Asthmatiker dargelegen.

Seit Anfang 2008 wird ein Betreuungsprogramm für erwachsene Asthmapatienten im Rahmen eines bundesweiten Integrationsvertrags zwischen der Techniker-Krankenkasse und der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke umgesetzt. Die Rolle des TMZ hat die almeda GmbH übernommen. Ziele des Programms sind entsprechend der genannten Versorgungsdefizite: Etablierung eines gemeinsamen Behandlungspfads aller Akteure, Förderung des Selbstmanagements der Patienten, Förderung einer leitliniengerechten Medikation, Vermeidung von Exazerbationen, Reduktion von Notfällen und Krankenhauseinweisungen, Senkung der Leistungsausgaben sowie Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen.

Interessenten und betreuende Ärzte erhalten durch die Stiftung ausführliche Informationen über das Konzept und die Programminhalte. Die Patienten werden über die am Integrationsvertrag teilnehmenden Haus- und Fachärzte eingeschrieben. Auf Basis einer Befunddokumentation des einschreibenden Arztes werden die Teilnehmer bedarfsgerecht in unterschiedlich intensive Betreuungsprofile eingeordnet. Zu Beginn des Telecoachings erhalten alle Teilnehmer ein elektronisches Peak-Flow-Messgerät sowie umfassende Schulungsunterlagen und werden dann regelmäßig von fachlich geschulten Betreuern (Qualifikation: Asthmatrainer) angerufen. Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt wird ein individueller Aktionsplan für Notfälle entwickelt, der regelmäßig mit dem Betreuer im TMZ besprochen wird.

Hochrisikopatienten wird außerdem ein Telemonitoring angeboten (Grafik). Die Teilnehmer erhalten hierfür ergänzend zum Peak-Flow-Messgerät ein Handy mit einer speziellen Software, über die die PEF-Werte sowie der Symptomstatus abgefragt und automatisch an das TMZ übertragen werden können. Per Handy werden sie außerdem direkt mit Rückmeldungen zu ihren Werten – basierend auf den Angaben des jeweiligen individuellen Aktionsplans – versorgt.
Quelle: Deutsche Stiftung für chronisch Kranke + almeda Assistance und Gesundheitsservice
Quelle: Deutsche Stiftung für chronisch Kranke + almeda Assistance und Gesundheitsservice
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Signifikante Effekte im Prä-Post-Vergleich
Seit dem Start des Programms haben sich mehr als 1 500 Versicherte eingeschrieben. Bei der medizinischen Evaluation konnten 2009 im Prä-Post-Vergleich signifikante Effekte im Hinblick auf folgende Parameter nachgewiesen werden:

- Erhöhung des Anteils der Patienten mit leitliniengerechter Bedarfsmedikation um 10,6 und mit leitliniengerechter Dauermedikation um 40 Prozent (Schweregrad 4)

- Verringerung der typischen Asthmasymptome, wie Atemnot, Husten, Auswurf, um bis zu 60 Prozent

- Steigerung des Anteils an Patienten mit Impfschutz um 18 Prozent (Grippe) beziehungsweise 43 Prozent (Pneumokokken)

- Steigerung des Anteils der Teilnehmer, die im Programmverlauf einen persönlichen Aktionsplan mit ihrem Arzt erstellt haben und dessen Inhalte kennen um 45 Prozent.

Die ökonomische Evaluation des Programms ist in Vorbereitung. Diskutiert wird derzeit auch eine Weiterentwicklung des Asthmaprogramms speziell für Kinder und Jugendliche.

Ausdehnung auf weitere Indikationen
Es ist davon auszugehen, dass telemedizinische Anwendungen im Hinblick auf die aktuellen und künftigen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens (wie demografischer Wandel, Ärztemangel, Finanzierungsengpässe) weiterhin an Bedeutung gewinnen. Ihr Einsatz kann das ärztliche Handeln sinnvoll ergänzen. Eine wichtige Herausforderung besteht darin, die Vorteile von Telemedizin ebenfalls für weitere Indikationen und insbesondere für indikationsübergreifende Versorgungskonzepte nutzbar zu machen. Bedenkenswert ist dabei auch die Überlegung, ärztliche Leistungen, die der behandelnde Arzt einzelfallbezogen bereits angeordnet hat, an das medizinische Fachpersonal im TMZ zu übertragen. Entsprechende Konzepte werden derzeit im Rahmen von Modellprojekten erprobt.
Ruth Philipp, Stefan Kottmair, Thomas M. Helms, Annett Kröttinger, Jörg Pelleter

Anschrift für die Verfasser
Ruth Philipp, almeda GmbH,
Rosenheimer Straße 116 a, 81669 München

@Literatur im Internet unter:
www.aerzteblatt.de/1015S3
1.
Robert Koch Institut: Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie. (abgerufen 29.01.10)
2.
Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma, Langfassung, 2. Auflage, Version 1.0, Dezember 2009
3.
Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V.: Lungensport. Zitiert nach Göhl O et al.: Empfehlungen zur Planung und Durchführung des körperlichen Trainings im Lungesport. Pneumologie, 2006 (1): 711–715
4.
Allianz Deutschland AG, Asthmabehandlung: Patienten noch nicht ausreichend informiert, 2009
5.
ISEG: BARMER GEK Arztreport, BARMER GEK (Hrsg.) 2010
6.
Häcker J, Reichwein B, Turad N (2008): Telemedizin – Markt, Strategien, Unternehmensbewertung. Oldenbourg München
7.
Kielblock B, Frye C, Kottmair S et al.: Einfluss einer telemedizinisch unterstützten Betreuung auf Gesamtbehandlungskosten und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2007; 132: 417–422. MEDLINE
8.
Clark RA, Inglis SC, McAlister FA et al.. Telemonitoring or structured telephone support programmes for Patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:942. MEDLINE
9.
Klersy C, Silvestri A, Gabutti G et al.: A Meta-Analysis of remote Monitoring of Heart Failure Patients. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54 (18): 1683–94. MEDLINE
1. Robert Koch Institut: Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie. (abgerufen 29.01.10)
2. Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma, Langfassung, 2. Auflage, Version 1.0, Dezember 2009
3. Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V.: Lungensport. Zitiert nach Göhl O et al.: Empfehlungen zur Planung und Durchführung des körperlichen Trainings im Lungesport. Pneumologie, 2006 (1): 711–715
4. Allianz Deutschland AG, Asthmabehandlung: Patienten noch nicht ausreichend informiert, 2009
5. ISEG: BARMER GEK Arztreport, BARMER GEK (Hrsg.) 2010
6. Häcker J, Reichwein B, Turad N (2008): Telemedizin – Markt, Strategien, Unternehmensbewertung. Oldenbourg München
7. Kielblock B, Frye C, Kottmair S et al.: Einfluss einer telemedizinisch unterstützten Betreuung auf Gesamtbehandlungskosten und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2007; 132: 417–422. MEDLINE
8. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA et al.. Telemonitoring or structured telephone support programmes for Patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:942. MEDLINE
9. Klersy C, Silvestri A, Gabutti G et al.: A Meta-Analysis of remote Monitoring of Heart Failure Patients. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54 (18): 1683–94. MEDLINE

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