ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2010Schadensbegrenzungstherapie: Unkonventionelle Hilfe für Süchtige

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Schadensbegrenzungstherapie: Unkonventionelle Hilfe für Süchtige

PP 9, Ausgabe April 2010, Seite 165

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Viele Hilfsangebote für Drogensüchtige greifen erst, wenn diese abstinent sind. Doch auch für Süchtige, die nicht drogenfrei leben können oder wollen, gibt es lebensverbessernde Maßnahmen.

Gesundheitsrisiko Fixerbesteck – Über die Spritzen können sich Krankheiten unter Drogensüchtigen ausbreiten. Das Verteilen steriler Spritzen hat sich dabei als Präventionsmaßnahme bewährt. Foto: iStockphoto
Gesundheitsrisiko Fixerbesteck – Über die Spritzen können sich Krankheiten unter Drogensüchtigen ausbreiten. Das Verteilen steriler Spritzen hat sich dabei als Präventionsmaßnahme bewährt. Foto: iStockphoto
Ohne Abstinenz keine Therapie. Dieser Leitspruch galt über viele Jahre in der Drogenhilfe und hat auch heute noch in verschiedenen Bereichen der Suchttherapie Priorität. Seit circa 40 Jahren wird jedoch parallel dazu ein neuer Ansatz propagiert. Er lautet: Schadensbegrenzung. Die Idee ist, Süchtige nicht erst in Behandlungsprogramme einzubinden, wenn sie „clean“ sind, sondern ihr Leben mit Hilfe verschiedener Maßnahmen zu verbessern und zu verlängern, konsumbedingte Gefahren zu reduzieren und Folgeschäden einzugrenzen oder zu verhindern, auch wenn die Süchtigen weiterhin Suchtmittel konsumieren. Auf diese Weise versucht man, solche Süchtige zu erreichen, die auf die vielfältigen Präventions- und Behandlungsangebote nicht ansprechen und von ihrem Suchtmittel nicht loskommen wollen oder können.

Der Ansatz wurde zum ersten Mal in den 1970er Jahren in Amsterdam (Niederlande) und in den 80er Jahren in Mersyside (Großbritannien) ausprobiert. Anlass dazu war ein stark steigender Konsum illegaler Drogen, der mit herkömmlichen Maßnahmen nicht aufgehalten werden konnte. Hinzu kam, dass bisherige Interventionen kaum Wirkung zeigten. Mittlerweile hat sich dieser Ansatz fast über die ganze Welt verbreitet. Selbst in den USA wird er immer stärker akzeptiert, obwohl man sich ihm dort lange verweigert hat.

Hilfsmaßnahmen richten sich an nichtabstinente Süchtige
Dem Bundesministerium für Gesundheit zufolge setzen heutzutage mehr als 80 Länder der Welt (auch Deutschland) schadensmindernde Maßnahmen ein, die Teil eines Gesamtpakets an unterschiedlichen Hilfen für drogenabhängige Menschen sind. Schadensbegrenzung wird außerdem unterstützt von allen relevanten UN-Organisationen wie UNICEF, UNAIDS und UNODC sowie unter anderem von der Welt­gesund­heits­organi­sation und dem Roten Kreuz.

Das Interesse daran wuchs schlagartig, als sich in den 80er Jahren die Immunschwächekrankheit HIV/Aids unter anderem durch unsauberes oder mehrmals benutztes „Fixerbesteck“ ausbreitete. Dies wurde als eines von vielen Problemen angesehen, die infolge von Suchterkrankungen auftreten können. Im Laufe der Jahre wurde in verschiedenen Zusammenhängen Schadensbegrenzung erprobt und beispielsweise in herkömmliche Psychotherapien integriert. Eine Weiterentwicklung des Ansatzes führte vor zwölf Jahren zur offiziellen Bezeichnung „Schadensbegrenzungspsychotherapie“. Man versteht darunter psychologische Interventionen, um Schäden zu reduzieren, die durch Drogenmissbrauch hervorgerufen werden, ohne dass Abstinenz vorausgesetzt wird. Es handelt sich dabei wohlgemerkt um kein eigenständiges und gegen andere Interventionen klar abgrenzbares Verfahren. Vielmehr vereint der Begriff Schadensbegrenzungspsychotherapie viele verschiedene nichtabstinenzorientierte Behandlungsansätze. Darüber hinaus ist sie eine Alternative zu etablierten Behandlungsverfahren im Suchtbereich. Mit diesem Ansatz erhalten auch diejenigen Süchtigen Zugang zu einer Behandlung, die von traditionellen, abstinenzorientierten Behandlern bisher abgewiesen wurden. Allerdings ist er nicht für jeden Patienten überhaupt eine oder die einzige Option. Von Fall zu Fall ist zu entscheiden, ob eine Schadensbegrenzung oder eine Kombination mit anderen Therapien sinnvoll ist. Zumindest ermöglicht sie dort einen Einstieg in die Behandlung, wo andere Methoden vielleicht versagen.

Zu den bewährten Maßnahmen der Schadensbegrenzung zählt die Abgabe steriler Spritzenutensilien an Drogensüchtige und die Bereitstellung kostenfreier Impfstoffe. Dadurch sollen die Ausbreitung von Krankheiten, die durch Blut übertragen werden, verhindert und die Gesundheit der Betroffenen bewahrt oder verbessert werden. Nicht unumstritten ist die Versorgung mit „sauberen“ Drogen und mit Drogenersatzstoffen. Sie tragen jedoch dazu bei, die Drogenbeschaffungskriminalität zu senken. Darüber hinaus werden hygienische, sichere Räume zur Verfügung gestellt, um den Konsum risikoärmer zu gestalten und um medizinische Betreuung anbieten zu können. Auf diese Weise sollen außerdem Infektionserkrankungen reduziert und ein einsamer Tod durch Überdosierung verhindern werden.

Beschränkten sich die Maßnahmen anfangs noch auf die Drogenhilfe, werden mittlerweile sehr viele unterschiedliche Maßnahmen als „schadensbegrenzend“ angesehen. Anhand einer Literaturrecherche hat die Psychologin Diane Logan von der University of Washington, USA, zusammen mit ihrem Kollegen G. Alan Marlatt herausgefunden, dass Schadensbegrenzung unter anderem in folgenden Bereichen und Formen eingesetzt werden:

- Präventionsprogramme in Schulen: Sie haben zum Ziel, Alkohol- und Drogenkonsum bei Kindern und Jugendlichen vorzubeugen. Als Methoden werden oft Psychoedukation, Training sozialer Fertigkeiten, Stärkung des inneren Widerstands und Normenvermittlung eingesetzt. Auf diese Weise konnten einige Programme einen riskanten Alkoholkonsum innerhalb des Untersuchungszeitraums verhindern. Insgesamt sind viele Programme bislang aber nur wenig wirkungsvoll und erzielen höchstens kurzfristige Effekte.

- Programme für Studierende. Da Studierende ein erhöhtes Risiko zu riskantem Alkoholkonsum haben, wurden in den vergangenen Jahren verschiedene Programme entwickelt, um dieses Problem in den Griff zu bekommen. Zum Einsatz kamen beispielsweise Motivation zum Nichttrinken, Festlegen von Normen, Training sozialer Fertigkeiten, individuelles Erinnern an Vorsätze sowie Rückmeldung per Gespräch, Computer oder E-Mail. Alle Programme sind moderat wirksam und reduzieren den Alkoholkonsum zumindest kurzfristig.

- Programme für Erwachsene: Das Spektrum ist hier sehr breit. Beispielsweise versuchen Arbeitsplatzprogramme, den Drogen- und Alkoholkonsum Berufstätiger einzugrenzen oder zu verhindern. Die Förderung und Erhaltung der Gesundheit, etwa durch Entspannungsverfahren, Beratungsangebote und Wellnessanwendungen, dienen dazu, arbeitsbedingte Folgeschäden zu reduzieren. In Kliniken und Notaufnahmen bemüht man sich darum, Rückfälle zu verhindern und auf einen risikoärmeren Umgang mit Suchtmitteln hinzuwirken. Wohnsitzlose Alkoholiker werden angeregt, sich eine Wohnung zu suchen oder am betreuten Wohnen teilzunehmen. Maßnahmen wie diese führen dazu, dass die Betroffenen weniger Suchtmittel konsumieren und seltener medizinische und soziale Dienste beanspruchen. Weitere Anwendungen bestehen beispielsweise darin, Rauchern mit Nikotinersatzstoffen auszuhelfen und Risikogruppen zur täglichen Bewegung oder zum Benutzen von Kondomen zu motivieren.

Eine Analyse von 45 Studien zu schadensbegrenzenden Maßnahmen in verschiedenen Bereichen, die zwischen 1989 und 2002 publiziert wurden, zeigte, dass die meisten Programme überwiegend wirksam, sicher und kosteneffektiv sind, keine nennenswerten Nebenwirkungen haben und bei vielen verschiedenen Suchtkrankheiten und Patientengruppen eingesetzt werden können. Auch wenn der Schadensbegrenzungsansatz teilweise immer noch angezweifelt und abgelehnt wird, zeigt doch die empirische Forschung, dass er sich bereits bewährt hat und künftig weiter bewähren könnte.

Drogenkonsum des Patienten muss respektiert werden
Schadensbegrenzende Interventionen sind zwar sehr vielfältig, basieren aber dennoch auf einigen gemeinsamen Grundsätzen, die beispielsweise die Haltung und Vorgehensweise des Behandlers betreffen. So sollte sich der Psychologe oder Psychotherapeut während der Intervention zurücknehmen und die Ziele, Motivation und Ressourcen des Patienten in den Vordergrund stellen. Er akzeptiert die Entscheidung des Patienten für oder gegen eine Änderung des Konsumverhaltens und verurteilt oder bestraft den Patienten nicht, wenn er die festgesetzten Ziele nicht einhält.

Jede Verhaltensänderung ist ein Erfolg
Jede Änderung in die gewünschte Richtung wird allerdings als Erfolg gewertet. Trinkt ein Patient nach einem Monat Therapie zum Beispiel nur noch drei alkoholische Getränke am Abend statt fünf, wird dies nicht als Versagen angesehen, sondern gewürdigt und bestärkt. Die Vorgehensweise richtet sich immer nach den Zielen des Patienten. Möchte er beispielsweise abstinent werden, wird der Therapeut die Probleme des Patienten intensiver bearbeiten und mit ihm alternative Verhaltensweisen einüben. Will der Patient hingegen „nur“ eine Alkoholvergiftung vermeiden, zielt die Therapie darauf ab, ihn darin zu bestärken, nach einer bestimmten Menge an Getränken mit dem Trinken aufzuhören. „Wichtig ist, dass die Ziele des Patienten erreicht werden, auch wenn diese nicht darin bestehen, vom Suchtmittel loszukommen“, meinen Logan und Marlatt.

Eine Technik, mit der die akzeptierende, nicht wertende, aber dennoch direktive Haltung des Therapeuten unterstützt wird, ist die motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing, siehe PP 12/2009). Sie ermöglicht es dem Patienten, seine Motive zur Änderung oder Beibehaltung des Suchtverhaltens zu ergründen, ohne dass Druck auf ihn ausgeübt wird. Darüber hinaus zeigt sie ihm Widersprüche in seinem Denken und Verhalten auf und bestärkt ihn in seiner Selbstwirksamkeit. Methoden, die der kognitiven Verhaltenstherapie entlehnt sind, helfen dem Patienten außerdem dabei, sich erreichbare Ziele zu setzen, seinen Widerstand gegen das Suchtmittel zu stärken, alternative Verhaltensweisen einzuüben und Rückfälle zu vermeiden.

Psychologen und Psychotherapeuten, die sich für einen schadensbegrenzenden Ansatz interessieren, sollten sich überlegen, ob sie es ethisch und praktisch vertreten können, dass die Patienten während der Therapie möglicherweise unter Drogeneinfluss stehen. Zu bedenken ist, dass die Patienten anders wahrnehmen, urteilen und sich auch anders verhalten als drogenfreie Patienten. Deshalb muss unter Umständen von herkömmlichen Vorgehensweisen abgewichen werden. Nicht auszuschließen sind zudem eine zeitweise Gefährdung des Patienten und der eigenen Person sowie eventuell illegales Handeln durch den Patienten. Hinzu kommt, dass man es tolerieren und vertreten können muss, dass ein Patient sich Drogen beschafft, sie konsumiert und vielleicht nicht davon loskommen will. Auch muss man dazu stehen, dass man einen Patienten vielleicht nicht von seiner Sucht abbringen und somit keinen herkömmlichen Therapieerfolg erzielen kann. Darüber hinaus sollte sich der Therapeut seiner eigenen Einstellung gegenüber Süchtigen bewusst sein und den Patienten vorurteilsfrei gegenübertreten können. Gelingt dies, und werden die Prinzipien und Regeln des Ansatzes beachtet (siehe Kasten), so steht dem Versuch, schadensbegrenzend zu intervenieren, kaum noch etwas im Weg.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt:
Diane Logan, Department of Psychology, University of Washington, Box 351629, Seattle, WA 98195 (USA), E-Mail: logande@uw.edu


Foto: Fotolia
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Prinzipien der Schadensbegrenzung
Es wird akzeptiert, dass Menschen in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft Suchtmittel einsetzen, die ihnen und der menschlichen Gemeinschaft Schaden zufügen können.

Süchtige werden in ihrem persönlichen Kontext und als Gesamtperson verstanden und angesprochen; sie werden nicht auf ihr Süchtigsein reduziert.

Jeder Betroffene ist einzigartig und verfügt über individuelle Stärken, Schwächen und Bedürfnisse. Der persönliche Lebensweg jedes einzelnen Patienten wird betrachtet und anerkannt.

Jeder Süchtige hat Stärken und Ressourcen, die gefördert werden können. Diese können dazu genutzt werden, den Süchtigen bei der Behandlung zu unterstützen.

Stigmatisierung wird vermieden. Es wird darauf geachtet, Vorurteile aufzudecken und Meinungen und Ansichten über Süchtige nicht zu generalisieren.

Suchtmittelkonsum hat oft spezifische Ursachen, die ergründet werden müssen. Suchtmittel werden zum Beispiel konsumiert, um mit inneren und äußeren Problemen fertig zu werden.

Suchtmittelkonsum kann unterschiedlich gefährlich sein. Die Konsumpraktiken reichen von relativ sicher bis hin zu hochriskant.

Die Behandlung sollte dort ansetzen, wo der Süchtige sich befindet. Dies betrifft seinen Wohn- oder Aufenthaltsort und seine Motivation, Ziele, Stärken, Werte, Kultur sowie seine soziale Gruppierung.

Zuerst steht ein gründliches Kennenlernen eines Betroffenen im Vordergrund; erst dann geht es um die konkrete Therapie.

Maßnahmen, die wirklich helfen, sind ebenso wichtig wie ein vertrauensvolles Arbeitsbündnis, echtes Interesse am Betroffenen und hohes Engagement des Behandlers.

Ziele und Strategien der Behandlung ergeben sich aus dem therapeutischen Prozess. Es wird akzeptiert, dass Abstinenz oft nicht oberste Priorität für die Betroffenen hat. Manche wollen zum Beispiel den Konsum reduzieren oder besser kontrollieren, ohne ganz auf das Suchtmittel zu verzichten. Abstinenz vom Suchtmittel ist daher weder Bedingung für eine Intervention noch deren unmittelbares Ziel.
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1.
Bundesministerium für Gesundheit: UNO beschließt Grundsätze für die künftige internationale Drogenpolitik. Pressemitteilung vom 13. 3. 2009.
2.
Kuhlmann T: Die Bedeutung von Harm Reduction in der Suchthilfe. Sucht 2001; 47(2): 131–6.
3.
Logan D, Marlatt GA: Harm reduction therapy: A practice-friendly review of research. Journal of Clinical Psychology 2010; 66(2): 201–14. MEDLINE
4.
Tatarsky A, Marlatt GA: State of the art in harm reduction psychotherapy. Journal of Clinical Psychology 2010; 66(2): 117–22. MEDLINE
5.
Weatherburn D: Dilemmas in harm minimization. Addiction 2009; 104(3): 335–9. MEDLINE
6.
Wodak A: Harm reduction is now the mainstream global drug policy. Addiction 2009; 104(3): 343–5. MEDLINE
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2. Kuhlmann T: Die Bedeutung von Harm Reduction in der Suchthilfe. Sucht 2001; 47(2): 131–6.
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6. Wodak A: Harm reduction is now the mainstream global drug policy. Addiction 2009; 104(3): 343–5. MEDLINE
7. www.harmreductionjournal.com

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