ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2010Interview mit Psychiater Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Sartorius, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim: Revolutionieren Hirnschrittmacher die Psychotherapie?

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Interview mit Psychiater Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Sartorius, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim: Revolutionieren Hirnschrittmacher die Psychotherapie?

PP 9, Ausgabe April 2010, Seite 180

Sonnenmoser, Marion

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Alexander Sartorius leitet die Arbeitsgruppe „Translational Imaging“ am ZI Mannheim. Er setzte mit Kollegen erstmals die Tiefenhirnstimulation der lateralen Habenula zur Behandlung einer chronischen Depression ein. Foto: privat
Alexander Sartorius leitet die Arbeitsgruppe „Translational Imaging“ am ZI Mannheim. Er setzte mit Kollegen erstmals die Tiefen­hirn­stimulation der lateralen Habenula zur Behandlung einer chronischen Depression ein. Foto: privat
Neurobiologisch sind Depressionen auf die Aktivität einzelner Hirnareale zurückzuführen. Alexander Sartorius erzählt, wie er mit diesem Wissen einer Patientin geholfen hat und warum dadurch die Psychotherapie nicht überflüssig wird.

Priv.-Doz. med. Dr. Alexander Sartorius ist Psychiater und Hirnforscher am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) in Mannheim. Er hat zusammen mit seinem Kollegen Prof. Dr. med. Fritz A. Henn beobachtet, dass die Habenula – eine winzige Nervenstruktur im Zwischenhirn – bei einer Depression hyperaktiv ist und dadurch die Balance der Nervenübertragungsstoffe im Hirnstamm gestört wird. Aufgrund dieser Forschungen wurde erstmals eine Depression durch Regulation der Habenula-Aktivität behandelt. Hierzu wurde einer 64-jährigen Patientin, die unter schweren, chronischen Depressionen litt und der weder durch Medikamente noch durch Elektrokrampftherapie dauerhaft geholfen werden konnte, ein Hirnschrittmacher eingesetzt.

Herr Sartorius, wie funktioniert die Tiefenhirnstimulation?
Sartorius: Man versucht, durch sogenannte Hochfrequenzstimulation die Durchleitung der Nervenimpulse durch eine Faserbahn zu reduzieren.

Es gab bereits Versuche, die Tiefenhirnstimulation bei Schwerstdepressiven am Vagusnerv oder am Nucleus accumbens durchzuführen. Sie haben sich für eine andere Stelle im Gehirn namens Habenula entschieden. Weshalb?
Sartorius: Zunächst muss man zwischen Vagusnerv- und Tiefenhirnstimulation unterscheiden. Bei der Vagusnervstimulation wird der periphere Vagusnerv, der großteils über den Hals verläuft, genutzt. Man hat das Verfahren aus der Epilepsietherapie übernommen, denn dort wird es seit langem bei großen Patientenzahlen eingesetzt. Dabei hat man zufällig – also rein empirisch – entdeckt, dass sich bei vielen Patienten die begleitende depressive Symptomatik verbesserte – allerdings kennt man die Gründe nicht. Mittlerweile ist die Vagusnervstimulation in den USA als antidepressive Methode zugelassen.

Anders ist das bei dem Tiefenhirnstimulationsverfahren. Hier werden zurzeit drei Areale diskutiert: das subgenuale Cingulum, der Bereich des Nucleus accumbens und direkt anliegend ventrale Kapsel und ventrales Striatum sowie die laterale Habenula. Diese drei Bereiche hat man nicht empirisch entdeckt, sondern sie wurden aus theoretischen Überlegungen, Bildgebungsstudien, Post-mortem-Studien und Tierversuchen abgeleitet. Für uns ist die laterale Habenula ein besonders interessantes Areal, weil sie eine sehr kleine, zentrale Hirnstruktur ist, die drei wichtige Neurotransmittersysteme im Gehirn mitsteuert: das serotonerge, das noradrenerge und das dopaminerge System. Alle drei sind Monoamine, was die Monoaminhypothese der Depression stützt. Letztendlich wirken ja fast alle Antidepressiva, die auf dem Markt sind, über Monoamine.

Die laterale Habenula ist an den drei Neurotransmittersystemen zentral beteiligt. Aus Bildgebungsstudien wissen wir, dass sie bei der Depression eine Überaktivierung zeigt. Sie erhält Eingangssignale aus verschiedenen Hirnstrukturen, zum Beispiel aus dem limbischen System und aus dem Hypothalamus. Diese Regionen spielen bei der Depression eine Rolle. Wir haben versucht, ein Haupteingangsfaserbündel bei einer depressiven Patientin durch Tiefenhirnstimulation herunterzuregulieren und dadurch die Aktivierung der Habenula zu reduzieren. Ein derartiger Einfluss auf das Transmittersystem bewirkte, dass die depressive Symptomatik verschwand, zumindest bei dieser ersten Patientin.

Wie ist der aktuelle Stand der Forschung zur Tiefenhirnstimulation?
Sartorius: Das Verfahren ist aus experimentell und theoretisch gewonnenen Erkenntnissen sehr gut abgeleitet und fundiert, aber in der Umsetzung ist es noch ein experimentelles Verfahren. Alle Tiefenhirnstimulationsverfahren bei der Depression sind letztendlich noch im experimentellen Stadium.

Für welche Patienten eignet sich das Verfahren?
Sartorius: Es eignet sich für Patienten, bei denen andere Verfahren erfolglos eingesetzt wurden und die deshalb als therapieresistent gelten. Bei anderen Patientengruppen ist es bisher noch nicht eingesetzt worden. Davon würde ich zum jetzigen Zeitpunkt auch abraten. Wie bei allen neuen Verfahren – vor allem bei invasiven – fängt man auch bei der Tiefenhirnstimulation zunächst bei den Schwerstkranken an. Sie ist schließlich nicht ohne Risiko, selbst wenn der Eingriff von sehr guten neurochirurgischen Zentren durchgeführt wird. Die Rate schwerer Komplikationen liegt bei 0,5 Prozent. Komplikationen können entstehen, wenn beispielsweise eine Elektrode ins Gehirn eingeführt wird. Dabei kann es zu Blutungen und Infektionen kommen.

Wie leben die Patienten mit einem Hirnschrittmacher?
Sartorius: Im Gegensatz zu Parkinsonpatienten bemerken depressive Patienten das Ein- oder Ausschalten des Impulsgebers nicht. Es gab bei unserer Patientin auch keine Nebenwirkungen oder sonstige Beschwerden. Sie lebt ganz normal, muss sich im Alltag nicht einschränken und auf nichts verzichten.

Bleiben diese Effekte auch langfristig erhalten?
Sartorius: Das ist noch nicht abzusehen. Man darf allerdings nicht vergessen, dass depressive Patienten, die bis jetzt weltweit mit einem Hirnschrittmacher behandelt worden sind, weiterhin ihre Medikamente und Psychotherapie bekommen.

Könnte das Verfahren in naher Zukunft in Serie gehen und bald so verbreitet sein wie der Herzschrittmacher?
Sartorius: Das kann man nicht vorhersagen. Ob sich das Verfahren durchsetzt, wird man erst in klinischen Studien herausfinden. Es besteht natürlich die Hoffnung, dass es ein wirklich erfolgreiches Verfahren wird.

Was kann man durch die Tiefenhirnstimulation über die Ursachen psychischer Erkrankungen lernen?
Sartorius: Depressionen haben viele verschiedene Ursachen. Die Tiefenhirnstimulation könnte jedoch zeigen, dass die Dysregulation der Monoamine eine wichtige Rolle spielt. Wir konnten das eindrucksvoll an unserer Patientin beobachten. Sie hatte einen Fahrradunfall und wurde ins Krankenhaus einliefert. Um sie untersuchen zu können, wurde ihr Hirnschrittmacher ohne ihr Wissen abgestellt. Kurz darauf war sie wieder schwer depressiv. Einige Zeit danach war die Batterie des Impulsgebers früher leer als vorausberechnet. Wieder wurde die Patientin depressiv. Diese Vorfälle und auch Placebostudien zeigen, dass der Hirnschrittmacher unabhängig von Medikamenten und Psychotherapie wirkt. Und sie weisen darauf hin, dass die Habenula möglicherweise eine bedeutende Rolle bei der Depression spielt. Tiefenhirnstimulation ermöglicht es also, die Depression besser und differenzierter zu verstehen.

Revolutioniert die Tiefenhirnstimulation schon bald die Psychiatrie und Psychotherapie? Können wir vielleicht sogar künftig auf Psychopharmaka und Psychotherapie ganz verzichten?
Sartorius: Nein. Zwischen Tiefenhirnstimulation und herkömmlichen antidepressiven Verfahren wird es in den nächsten Jahren keine Konkurrenz geben. Zum einen, weil Tiefenhirnstimulation Schwerstkranken und Therapieresistenten vorbehalten ist. Zum anderen, weil sich die Verfahren nicht widersprechen. Schließlich kann auch Psychotherapie den Gehirnstoffwechsel verändern und zu einer Herauf- oder Herunterregulierung depressionsrelevanter Hirnareale führen. Tiefenhirnstimulation, Psychotherapie, medikamentöse Verfahren und Elektrokrampftherapie haben zwar unterschiedliche Vorgehensweisen, setzen aber alle am Gehirn als Träger der Depression an und führen dort letztlich zum selben Ergebnis. Weder der Hirnschrittmacher noch Psychopharmaka oder Elektrokrampftherapie machen Psychotherapie überflüssig. Ebenso wenig werden andere begleitende Therapieverfahren und unterstützende Maßnahmen, wie beispielsweise Ergotherapie oder Soziotherapie, überflüssig. Es ist sogar ein Kunstfehler, wenn man die Verfahren ohne jegliche begleitende und anschließende Psychotherapie durchführt.
Das Interview führte
Dr. phil. Marion Sonnenmoser.

Sartorius A et al.: Remission of major depression under deep brain stimulation of the lateral habenula in a therapy-refractory patient. Biol Psychiatry 2010; 67(2): e9–e11.

PD Dr. med. Dipl.-Phys. Alexander Sartorius; Leitung der Arbeitsgruppe „Translational Imaging“, Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wissenschaftliche Leitung und Supervision der EKT, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Telefon: 0621 1703-2913, E-Mail: alexander.sartorius@zi-mannheim.de


Wie funktioniert ein Hirnschrittmacher?
Der sogenannte Hirnschrittmacher besteht aus einem batteriebetriebenen Impulsgeber, der im Bereich von Brust oder Oberbauch implantiert wird, und Sonden (Elektroden), die in ausgewählte Hirnareale eingesetzt werden. Beide sind mit Kabeln verbunden, die in einer Operation unter Vollnarkose unter der Haut und durch ein kleines Loch im Schädel geführt werden. Die Elektroden setzen Strom frei, der kontinuierlich die Hirnareale stimuliert. Der Hirnschrittmacher entspricht in seinem Aufbau weitgehend dem Herzschrittmacher. Die Batterie muss gelegentlich ausgewechselt oder neu aufgeladen werden. Dies geschieht operativ, das heißt, der Patient wird lokal betäubt, dann wird die Haut über der Batterie geöffnet, die Batterie wird herausgenommen und nach dem Aufladen wieder eingesetzt. Es ist auch möglich, Batterien von außen ohne operativen Eingriff aufzuladen.

Erfahrungen mit der Implantierung und Wirkung von Hirnschrittmachern liegen vor allem bei Parkinsonpatienten vor; in diesem Bereich gehört der Hirnschrittmacher bereits zu den Standardtherapien. Bei Patienten mit schweren Depressionen steckt die Forschung jedoch noch in den Kinderschuhen. In der klinischen Erprobung befinden sich Anwendungen außerdem in den Bereichen spezifischer Epilepsien, Zwangsstörung, Cluster-Kopfschmerz und Tourette-Syndrom.
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Avatar #103574
mkohlhaas
am Sonntag, 2. September 2012, 16:49

Einer reicht

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