Arzneimittelforschung

Marketing vor Evidenz, Umsatz vor Sicherheit

Editorial zum Beitrag: „Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen – Teil 1: Qualitative systematische Literaturübersicht zum Einfluss auf Studienergebnisse, -protokoll und -qualität“ auf den folgenden Seiten von Gisela Schott et al.

Was würden Sie sagen, wenn der Ausgang eines Fußballspiels von einem der Vereine mit 5 : 0 und vom gegnerischen Verein mit 3 : 1 gemeldet würde, und zwar jeweils für die eigene Mannschaft? Genau dies ist das Ergebnis einer (1) der 57 Studien, die Schott et al. für ihre systematische Übersichtsarbeit (2) auf den folgenden Seiten zur Frage des Zusammenhangs von Finanzierung und Ergebnissen von Arzneimittelstudien ausgewertet haben: In fünf Studien hat die Firma Lilly ihre Substanz Olanzapin mit Risperidon verglichen (Ergebnis 5 : 0 für Olanzapin) und in vier Studien die Firma Janssen ihr Risperidon mit Olanzapin (Ergebnis 3 : 1 für Risperidon).

Dieses Beispiel ist genauso irritierend wie kennzeichnend. Schott et al. weisen im ersten Teil ihrer in dieser und der nächsten Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts erscheinenden Arbeit nach, dass Studien, die von der Industrie finanziert werden, für die untersuchte Substanz häufiger positive Ergebnisse erbringen als anderweitig finanzierte Studien. Die Autoren knüpfen methodisch und chronologisch an die systematische Übersichtsarbeit von Bekelman et al. (3) an und gelangen zu vergleichbaren, konsistenten Ergebnissen, die sich somit auf den Zeitraum von 1980 bis Ende 2009 beziehen. Überdeutlich erscheinen jetzt die systematischen Verzerrungen (Bias) beim Generieren von Arzneimittelwissen, die sich auf ein breites Spektrum von Substanzen beziehen, unter Beteiligung aller großen forschenden pharmazeutischen Firmen.

Manipulationstechniken
Wie die erwünschten Ergebnisse erzeugt werden, ist kein Geheimnis. Einer Studie einen Drall in die gewünschte Richtung zu geben, ist in jeder Phase des Forschungsprozesses möglich. Die Resultate können unterschiedlich ausfallen, je nachdem, was gefragt und was nicht gefragt wird, welche der möglichen Endpunkte einbezogen werden, welche Patienten ein- und ausgeschlossen werden, womit verglichen und welche Studiendauer gewählt wird. Bei der Auswertung ist die stillschweigende Veränderung primärer und sekundärer Endpunkte gang und gäbe (4). Das Verschweigen von Ergebnissen, die der Vermarktung einer Substanz hinderlich sein könnten, sowie die Uminterpretation negativer und nicht eindeutiger Ergebnisse in positive sind weitere Mittel der Manipulation. Pharmazeutische Firmen lassen somit Ärzte und Patienten häufig über die wahren Wirkungen ihrer Produkte im Unklaren. Die Wissensgrundlage, auf der wir Ärzte Behandlungsentscheidungen mit unseren Patienten treffen, ist häufig verfälscht. Dadurch gefährden wir unsere Patienten unwissentlich. So hat Rofecoxib nach Berechnungen von Topol (5) 160 000 zusätzliche Herzinfarkte und Schlaganfälle pro 10 Millionen exponierter Patienten ausgelöst. Durch manipulative Auswertung und selektive Weitergabe von Daten an die Zulassungsbehörden hat der Hersteller das Wissen um die Schadwirkungen der Öffentlichkeit vorenthalten (6). Ein kürzlich erschienener Untersuchungsbericht des amerikanischen Senats über GlaxoSmithKline und das Diabetes-Medikament mit dem Wirkstoff Rosiglitazon kommt zum Ergebnis, dass man im Unternehmen frühzeitig von der Erhöhung des Herzinfarktrisikos durch Rosiglitazon wusste, dieses Wissen jedoch nicht weitergab sondern es zu verschleiern versuchte (7, 8).

Die Arzneimittelforschung befindet sich in einer Schieflage. Die Mehrzahl der Studien wird von der Industrie finanziert. Große pharmazeutische Firmen haben in zahlreichen, durch interne Dokumente und Unterlagen gut dokumentierten Fällen die Evidenz verbogen, bis sie für das Marketing tauglich war (9).

Transparenz als Mittel gegen Manipulation
Was können wir Ärzte zur Lösung beitragen? Als erstes muss man die Zustände als nicht hinnehmbar benennen. Es gilt, den Zweck der Arzneimittelforschung wieder in den Mittelpunkt zu rücken, nämlich Krankheiten mit Substanzen zu behandeln, die über eine möglichst günstige Relation von Nutzenwahrscheinlichkeiten und Schadensrisiken verfügen. Daraus ergeben sich einige Schritte wie von selbst.

Da sich Akteure zumeist anreizgerecht verhalten, gilt es, die Anreize zu verändern. Werden beispielsweise Arzneimittel nur bei erwiesenem Zusatznutzen für patientenrelevante Endpunkte im Indikationsgebiet zugelassen, wie bereits 1990 vom Deutschen Ärztetag gefordert (http://davidklemperer.de/1990aet.pdf), wird die Industrie die Endpunkte ihrer Studien entsprechend definieren. Die Eckpunkte zur Umsetzung des Koalitionsvertrags für die Arzneimittelversorgung stellen einen Schritt in diese Richtung dar, wenn die Anforderungen an die Informationspflichten der Hersteller klar, stringent und verbindlich sind. Gegen Manipulation von Studien ist Transparenz das probate Mittel. Aus wissenschaftlicher Sicht spricht alles dafür und nichts dagegen, Studienprotokolle schon vor der Rekrutierung der Patienten einer breiten Fachöffentlichkeit vorzulegen, um eventuell Schwachstellen zu erkennen, bevor es zu spät ist. Für Cochrane-Reviews ist das eine schon lange geübte und bewährte Praxis. Auch die Rohdaten sollten kein Betriebsgeheimnis sein. Die Gewinnung und Auswertung der Daten sollte genauso nachvollziehbar sein wie ihre Interpretation. Studienregister stellen einen wichtigen Fortschritt dar, insbesondere zur Bekämpfung des Publikationsbias. Die von der WHO und anderen Organisationen für Register klinischer Studien geforderten Angaben (10) reichen für die notwendige Transparenz jedoch nicht aus.

Wenn wir es ernst meinen mit dem Patientenwohl, können die Dinge nicht so bleiben wie sie sind. Lösungen zu finden, dürfte weniger schwer sein als sie durchzusetzen. Der Gesetzgeber wird die Probleme allein und aus eigenem Antrieb nicht lösen. Die genannten Eckpunkte des Gesundheitsministeriums mögen in die richtige Richtung weisen. Die konkrete Umsetzung führt aber nur zum Ziel, wenn die Erkenntnisse der Studie von Schott et al. und das Wissen um die Manipulationstechniken angemessen gewürdigt werden. Dazu sollte man die Politik fachlich und politisch durch ein breites Bündnis unterstützen, zu dem die Ärzteschaft, andere Gesundheitsberufe und Verbraucherverbände zählen könnten. Die Bundesärztekammer hat mit der Finanzierung der Schott-Studie ein Zeichen gesetzt. Jetzt sollte sie die Lehren aus der Studie ziehen und konkrete Forderungen an die Politik richten, damit zum Schutze unserer Patienten die Evidenz über das Marketing siegt und Sicherheit vor Umsatz geht. „Nicht schaden“ muss auch für die pharmazeutische Industrie oberstes Gebot werden.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. David Klemperer
Fakultät Sozialwissenschaften
Hochschule Regensburg
Seybothstraße 2
93053 Regensburg
E-Mail: [e-mail]

Drug Research: Marketing Before Evidence, Sales Before Safety
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 277–8
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0277

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Heres S, Davis J, et al.: Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry 2006; 163(2): 185–94.

2. Schott G, Pachl H, Limbach U, Gundert-Remy U, Ludwig W-D, Lieb K: The financing of drug trials by pharmaceutical companies and its consequences: part 1. a qualitative, systematic review of the literature on possible influences on the findings, protocols, and quality of drug trials [Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen – Teil 1: Qualitative systematische Literaturübersicht zum Einfluss auf Studienergebnisse, -protokoll und -qualität[. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 279–85.

3. Bekelman J E, Li Y, et al.: Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA 2003; 289(4): 454–65.

4. Ewart R, Lausen H, et al.: Undisclosed changes in outcomes in randomized controlled trials: an observational study. Ann Fam Med 2009; 7(6): 542–6.

5. Topol EJ: Failing the public health – Rofecoxib, Merck, and the FDA. N Engl J Med 2004; 351(17): 1707–9.

6. Psaty BM, Kronmal RA: Reporting mortality findings in trials of rofecoxib for alzheimer disease or cognitive impairment: a case study based on documents from rofecoxib litigation. JAMA 2008; 299(15): 1813–7.

7. Staff Report on GlaxoSmithKline and the Diabetes Drug Avandia . Prepared by the staff of the Committee on Finance, United States Senate, Max Baucus, Chairman, Chuck Grassley, Ranking Member. Accessed March 3, 2010.

8. Nissen SE: Setting the RECORD straight. JAMA 2010; 303(12): 1194–5.

9. Spielmans G, Parry P: From evidence-based medicine to marketing-based medicine: evidence from internal industry documents. Journal of Bioethical Inquiry 2010; 7: 13–29.

10. Dreier G, Hasselblatt H, Antes G, Schumacher M: Das Deutsche Register Klinischer Studien: Begründung, technische und inhaltliche Aspekte, internationale Einbindung. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2009; 52(4): 463–8.