ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2010Schlaganfall: Lyse im erweiterten Zeitfenster

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Schlaganfall: Lyse im erweiterten Zeitfenster

Dtsch Arztebl 2010; 107(16): A-772

Fath, Roland

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LNSLNS Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall profitieren bis zu viereinhalb Stunden nach Symptombeginn von der Gabe des Thrombolytikums Alteplase.

Die intravenöse Lyse bei Patienten nach ischämischem Insult ist auch im Zeitfenster von drei bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn sicher und wirksam, das bestätigen neue Subgruppenanalysen der ECASS-3-Studie (European Cooperative Acute Stroke Study). Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sehen nunmehr keinen Grund dafür, in spezialisierten Schlaganfallstationen (Stroke-Units) Patienten mit einem Symptombeginn vor bis zu 4,5 Stunden die Lyse mit Alteplase vorzuenthalten.

Bislang Zeitfenster bis zu drei Stunden
Derzeit ist das Thrombolytikum Alteplase (rt-PA) lediglich für eine Behandlung bis zu drei Stunden nach Symptombeginn zugelassen. Viele internationale Leitlinien empfehlen dennoch bereits den Einsatz (off-label use) im erweiterten Zeitfenster bis zu viereinhalb Stunden. „Die neuen Daten werden mehr Ärzte in Deutschland dazu ermutigen, Patienten mit ischämischem Schlaganfall zu lysieren“, prognostizierte Prof. Dr. med. Werner Hacke, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg und Mitautor von ECASS-3.

Bereits durch die im September 2008 veröffentlichten Primärdaten von ECASS-3 (Hacker et al. NEJM 2008; 359: 1317–29 ) mit insgesamt 821 Patienten wurde der Nutzen einer Lyse im erweiterten Zeitfenster belegt: Die so Behandelten hatten eine um 34 Prozent höhere Chance auf ein günstiges Ergebnis (modified ranking scale 0–1) als Patienten der Placebogruppe (in absoluten Zahlen 52,4 Prozent versus 45,2 Prozent, p = 0,038).

Die kürzlich publizierten Ergebnisse der zusätzlichen Analysen (Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8[12]: 1095–102) unterstreichen den in fast allen Subgruppen positiven Einfluss der späten Lyse. Es profitierten Patienten mit allen Schlaganfallschweregraden – Patienten unter 65 Jahre etwas stärker als jüngere, Männer etwas stärker als Frauen; für signifikante Unterschiede im Vergleich zur Placebogruppe wären allerdings die Teilnehmerzahlen zu klein, sagte Hacke. Raucher profitierten von der Lyse etwas stärker als Nichtraucher, allerdings sei das Gesamtoutcome schlechter gewesen.

Keinen Vorteil brachte die späte Lyse der Subgruppenanalyse zufolge bei Diabetikern, tendenziell ungünstig war sie bei Patienten mit Vorhofflimmern. Von besonderer praktischer Bedeutung ist, dass die vorherige chronische Einnahme von Plättchenaggregationshemmern (ASS, Clopidogrel, ASS/Dipyridamol) keinen Einfluss auf die Sicherheit der Thrombolyse hat. Hacke betonte, dass durch die Lyse keiner Subgruppe von Patienten wegen einer deutlich erhöhten Rate intrakranieller Blutungen geschadet worden sei. Seitdem die ECASS-3-Daten vorlägen, habe die Bereitschaft von Notärzten zur Lyse bereits leicht zugenommen, berichtete der Neurologe weiter. Jedoch sei der Anteil der Patienten mit ischämischem Insult, die eine Lysetherapie erhielten, immer noch gering und liege deutlich unter zehn Prozent, obwohl sich die Rettungsabläufe verbessert hätten. Bis zu 50 Prozent der Schlaganfallpatienten würden inzwischen innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn in die Klinik eingeliefert, ein weiteres Viertel innerhalb von 4,5 Stunden, schätzt Hacke. Wichtig sei es aber auch, die Abläufe in der Klinik zu verbessern, wo noch zu viel Zeit nach Einlieferung der Patienten verloren gehe. „Optimal ist es, wenn 30 Minuten nach Einlieferung mit der Lyse begonnen werden kann.“

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Die DGN hat in ihren im Mai 2009 aktualisierten Leitlinien zur Schlaganfalltherapie die Ergebnisse von ECASS-3 bereits berücksichtigt und empfiehlt „die Thrombolyse mit einem intravenösem rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA 0,9 mg pro kg Körpergewicht, Maximum 90 mg), zehn Prozent der Dosis als Bolusgabe, gefolgt von einer 60-minütigen Infusion in einem Zeitfenster bis zu 4,5 Stunden nach Symptombeginn eines ischämischen Schlaganfalls“.
Roland Fath

Pressegespräch „Neue Erkenntnisse zur Lysetherapie“, aus Anlass der 27. Arbeitstagung für Neurologische Intensiv- und Notfallmedizin (ANIM), Bad Homburg, mit Unterstützung des Unternehmens Boehringer Ingelheim
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