ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1997Primär- und: Sekundärprävention des ischämischen Insultes

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Primär- und: Sekundärprävention des ischämischen Insultes

Dtsch Arztebl 1997; 94(34-35): A-2195 / B-1898 / C-1771

Diener, Hans-Christoph

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LNSLNS Die Behandlung des ischämischen Hirninfarktes im Akutstadium ist bisher nur in beschränktem Maße möglich. Deshalb ist die Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls besonders wichtig. Wichtigster Faktor der Primärprävention ist die Behandlung von Risikofaktoren, insbesondere der Hypertonie. Bei Patienten mit absoluter Arrhythmie und kardialer Erkrankung reduziert eine "low-dose"-Antikoagulation das Schlaganfallrisiko um bis zu 70 Prozent. Thrombozytenfunktionshemmer wie Acetylsalicylsäure, Ticlopidin, Clopidogrel und Dipyridamol führen in der Sekundärprophylaxe zu einer Risikoreduktion bezüglich Schlaganfall zwischen 20 Prozent und 40 Prozent. Bei Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen über 70 Prozent ist die Karotisendarterektomie prophylaktisch wirksam, wenn sie in einem Zentrum vorgenommen wird, das eine niedrige Komplikationsrate aufweist.
Solange die direkte Behandlung des Hirninfarktes im Akutstadium nur in sehr beschränktem Maße möglich ist, ist die Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Insultes die wichtigste und aussichtsreichste Therapie. Je nach dem Ziel der präventiven Maßnahmen kommen unterschiedliche Therapieverfahren zum Einsatz. Die vorliegende Arbeit ist eine aktualisierte, auf den Stand von Ende 1996 gebrachte Version eines Konsensuspapiers zur Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Insultes, das 1993 erschienen war (12). Zunächst wird in jedem Abschnitt ein Therapievorschlag ausgesprochen. Für die Bewertung der empfohlenen therapeutischen Maßnahmen wurde ein Sternesystem verwendet: (***) Therapievorschlag ist durch prospektive, plazebokontrollierte Studien ausreichend gesichert; (**) Therapie ist durch prospektive Studien mit hoher Wahrscheinlichkeit gesichert; (*) Therapie basiert auf pathophysiologischen Vorstellungen und klinischer Erfahrung, ist aber wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert.
Definitionen
Unter TIA (transitorische ischämische Attacke) wird ein flüchtiger Insult verstanden, dessen fokale neurologische Symptome in der Regel weniger als eine Stunde, definitionsgemäß nicht länger als 24 Stunden anhalten und in einer völligen Rückbildung enden. Nach einer TIA kann mit bildgebenden Verfahren bei bis zu 30 Prozent der Patienten eine strukturelle Hirnläsion nachgewiesen werden. Ein leichter Insult ("minor stroke") ist dadurch gekennzeichnet, daß die Symptomatik länger als 24 Stunden bis zu mehreren Tagen anhält und sich danach entweder vollständig zurückbildet oder minimale, im Alltag nicht beeinträchtigende Restsymptome hinterläßt. Hier läßt sich mit Computertomographie oder Magnetfeldresonanztomographie sehr häufig eine morphologische Läsion (Hirninfarkt) nachweisen. Beim vollendeten Insult ("completed" oder "major stroke") bleibt auf jeden Fall eine neurologische Restsymptomatik zurück. Abhängig von deren Schwere können ein vollendeter Schlaganfall mit geringer Restsymptomatik oder mit unterschiedlich ausgeprägten neurologischen Defiziten differenziert werden. Die Übergänge sind fließend. Dem vollendeten ischämischen Schlaganfall liegt immer ein Hirninfarkt zugrunde.
Die Primärprävention hat zum Ziel, durch Behandlung der bekannten Risikofaktoren einen ischämischen Insult zu verhindern. Dies kann durch die konsequente Modifikation vaskulärer Risikofaktoren und die Behandlung potentieller kardialer Emboliequellen geschehen. Primärprävention ist nicht als kurz dauernde Akut-, sondern als lang anhaltende Dauertherapie zu verstehen.
Die Sekundärprävention umfaßt Maßnahmen zur Verhinderung eines Schlaganfalls, nachdem zuvor bereits ein flüchtiger, leichter oder vollendeter Insult aufgetreten ist. Die unterschiedlichen Rezidivrisiken können der Tabelle 1 entnommen werden. Das Spektrum der möglichen Therapieprinzipien umfaßt alle bei der Primärprävention genannten Maßnahmen, den Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern, Antikoagulation und die Karotisendarterektomie. Da die Patienten mit zerebrovaskulärer Verschlußkrankheit und drohendem ischämischem Insult fast regelhaft an einer generalisierten Verschlußkrankheit mehrerer Gefäßprovinzen leiden, beugen die genannten Maßnahmen der Primär- und Sekundärprävention des Insultes gleichzeitig auch dem Myokardinfarkt und dem vaskulären Tod vor.
Risikofaktoren
Das Konzept der "Risikofaktoren" basiert auf Studien von Vorläufern oder statistischen Prädiktoren eines nachfolgenden klinischen Ereignisses, beispielsweise einer TIA oder eines Schlaganfalls. Unter den Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind unbeeinflußbare und beeinflußbare zu unterscheiden (Tabelle 2). Die letzteren bieten einen Ansatz für die therapeutische Intervention. Daneben gibt es prädisponierende Erkrankungen, zum Beispiel bestimmte Herzkrankheiten, auf die an anderer Stelle eingegangen wird.
Therapievorschlag zur
Primärprävention
1 Behandlung einer Hypertonie (***)
1 Östrogensubstitution nach der Menopause (*)
1 Optimale Einstellung eines Diabetes mellitus, Einstellen des Zigarettenrauchens, Förderung körperlicher Aktivität, Reduktion von Übergewicht, Behandlung einer Hypercholesterinämie (alle *, Tabelle 2). Diese Empfehlungen dienen außerdem der Reduktion der kardialen Mortalität.
Für die Sekundärprävention gelten die Behandlungsempfehlungen entsprechend, wobei keine Daten aus epidemiologischen oder therapeutischen Studien vorliegen.
Hypertonie
Der chronische arterielle Hypertonus ist bei fast 70 Prozent aller Schlaganfallpatienten vorhanden und damit der bedeutendste Risikofaktor (14). Er prädisponiert zu verschiedenen Schlaganfalltypen: der intrazerebralen Blutung wie dem ischämischen Insult, der zerebralen Makro- wie der Mikroangiopathie. Durch den Hypertonus wird das relative Risiko für einen Schlaganfall bis auf das Zwölffache erhöht (33). Das Schlaganfallrisiko steigt um etwa zehn Prozent pro
zehn mmHg-Anstieg des systolischen Blutdrucks, ist aber ebenso mit der Erhöhung des diastolischen Blutdrucks korreliert (33).
Kontrollierte Studien liegen nur für die Primärprävention vor. Mit einer therapeutischen Reduktion des diastolischen Blutdrucks um durchschnittlich fünf bis sechs mmHg läßt sich das Schlaganfallrisiko gemäß einer Metaanalyse um 42 Prozent senken (8). Auch bei Behandlung älterer Menschen führte eine Senkung des durchschnittlichen systolischen Druckes um elf mmHg und des diastolischen Drucks um 3,4 mmHg zu einer Reduktion des Schlaganfallrisikos um 36 Prozent (43).
Blutfette
Die Bedeutung erhöhter Blutfettwerte und deren Behandlung für das Schlaganfallrisiko ist noch nicht zweifelsfrei geklärt. Eine große amerikanische Interventionsstudie von Risikofaktoren (32) ergab ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Serumcholesterinwerten über 240 mg/dl. In einer Metaanalyse aller Primärpräventionsstudien zur Senkung von Blutfetten mit Medikamenten zeigte sich ein erhöhtes Risiko tödlicher Schlaganfälle und eine Reduktion nichttödlicher Schlaganfälle unter der Therapie mit Clofibrat bei Männern, während sich Effekte anderer Interventionen auf das Schlaganfallrisiko nicht nachweisen ließen (3). Wurden nur ischämische Insulte berücksichtigt, ergab sich eine statistisch signifikante Risikoreduktion durch Senkung der Blutfette.
Die Serum-Cholesterinsenkung mit einem Statin führte bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu einer Senkung von Herzinfarkten. Die Reduktion der Schlaganfälle war in zwei Studien nicht signifikant (44, 54). In einer dritten Studie an Patienten mit nur leichter Hypercholesterinämie ließ sich ein protektiver Effekt von Pravastatin für den Schlaganfall nachweisen (42).
Zigarettenrauchen
Zigarettenrauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor für ischämische Insulte und Blutungen. Das relative Risiko beträgt etwa 1,5. Es ist für Männer höher als für Frauen und steigt mit der Zahl der gerauchten Zigaretten an (45). Obwohl es keine Interventionsstudien gibt, legen epidemiologische Daten nahe, daß das Einstellen des Zigarettenrauchens das Schlaganfallrisiko reduziert und ehemalige Raucher bereits nach zwei bis fünf Jahren auf das niedrige Risiko der Nichtraucher abfallen (57).
Andere Risikofaktoren
Diabetes mellitus (relatives Risiko bis 3,0) und Übergewicht (1,5 bis 3,0) erhöhen ebenfalls das Schlaganfallrisiko. Ein körperlich aktiver Lebensstil ist umgekehrt proportional mit kardiovaskulären Erkrankungen und Schlaganfällen korreliert. Ein aktiver Lebensstil kann das Schlaganfallrisiko möglicherweise um 30 Prozent senken (5). Zunehmend verdichten sich auch Hinweise, daß hohe Homocystein-Serumspiegel das Schlaganfallrisiko erhöhen (38). Interventionsstudien mit Folsäure liegen noch nicht vor.
Hoher Alkoholkonsum stellt einen Risikofaktor für ischämische
Insulte und Hirnblutungen dar, während ein geringer bis mäßiger Alkoholkonsum wahrscheinlich einen protektiven Einfluß gegen ischämische Insulte und Herzinfarkt hat. Diese schützende Wirkung gilt wahrscheinlich nur für Wein, möglicherweise speziell für bestimmte Rotweinsorten. Dosisgrenzen sind naturgemäß in epidemiologischen Studien schwer ermittelbar, aber täglich 0,4 Liter für Männer und 0,2 Liter für Frauen dürften in den protektiven Bereich fallen (17, 27).
Große Interventionsstudien liegen für keinen der zuletzt genannten Faktoren vor.
Östrogensubstitution nach der Menopause führte in zwei Studien zu einer Reduktion vaskulärer Ereignisse unter Einbeziehung des Schlaganfalls (23, 47). Eine dritte Studie fand keine Risikoreduktion (26). Dieser potentielle Nutzen muß allerdings gegen das erhöhte Risiko von Endometriumkarzinomen und Mammakarzinomen abgewogen werden (11).
Thrombozytenfunktionshemmer
Thrombozytenaggregate spielen in der Pathogenese zerebraler Ischämien eine wesentliche Rolle. Die Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) ist ein wichtiges Prinzip in der Prophylaxe ischämischer Insulte. Die Wirksamkeit der Acetylsalicylsäure (ASS) als Monosubstanz, der Kombination von ASS und Dipyridamol, des Ticlopidin und Clopidogrel (noch nicht zugelassen) ist gesichert (2, 7, 13, 25, 29, 52). Den Substanzen liegt kein einheitlicher Wirkmechanismus zugrunde. Die umfangreichsten Untersuchungen gibt es über die ASS.
Therapievorschlag
1 In der Primärprävention des ischämischen Insultes sind TFH nicht wirksam (***).
1 In der Sekundärprävention nach einer flüchtigen oder bleibenden zerebralen Durchblutungsstörung und Ausschluß einer kardialen Emboliequelle werden TFH gegeben (***, Tabelle 3).
1 Bei Vorliegen einer kardialen Emboliequelle und Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation kommt ASS in einer Tagesdosis von 300 mg zum Einsatz (**).
In der Primärprophylaxe des ischämischen Insultes konnte im Gegensatz zum Myokardinfarkt keine Wirksamkeit der ASS nachgewiesen werden (40, 55). Ticlopidin und Dipyridamol wurden in dieser Indikation noch nicht untersucht. Bei Personen mit asymptomatischen Karotisstenosen reduzierte eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure (300 mg/die) die Zahl der Schlaganfälle und Myokardinfarkte gegenüber Plazebo nicht (10). Die Zahl der eingeschlossenen Patienten war allerdings zu gering, um den Schluß zu erlauben, daß ASS in dieser Patientengruppe unwirksam ist.
In der Sekundärprophylaxe nach flüchtigem oder leichtem Insult senkt ASS das Risiko flüchtiger und bleibender Reinsulte zwischen 20 und 40 Prozent. Die Frage der optimalen Dosierung ist nicht endgültig geklärt (36, 37). Wahrscheinlich ist die Reduktion des Insultrisikos bei niedrigen ASSDosierungen (30 bis 300 mg) etwas geringer ausgeprägt als bei hohen Dosen (1 000 bis 1 500 mg). Jedoch handelt es sich nur um geringe Unterschiede (2, 15, 56). Wegen der dosisabhängigen, gastrointestinalen unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bietet eine mittlere Dosis von 100 bis 300 mg pro Tag das beste Nutzen-/Risiko-Verhältnis. Im Falle unzureichender Wirksamkeit der ASS (TIA oder Infarkt während der Prophylaxe) oder ASSUnverträglichkeit sollte auf Ticlopidin oder gegebenenfalls auf eine höhere ASS-Dosis oder Antikoagulation umgestellt werden.
Die Sekundärprophylaxe mit Ticlopidin wurde in zwei großen, kontrollierten Studien geprüft. Ticlopidin ist nach den Ergebnissen einer plazebokontrollierten Studie nach vollendetem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen wirksam (25). In der Prophylaxe nach TIA und leichtem Schlaganfall konnte eine Überlegenheit von Ticlopidin gegenüber hochdosierter ASS für die ersten zwei Jahre nachgewiesen werden (29). Als schwerwiegende, wenn auch seltene UAW von Ticlopidin können während der ersten drei Monate mit einer Häufigkeit von 1:100 bis 1:200 reversible Neutropenien und Thrombozytopenien auftreten, die eine zweiwöchentliche Kontrolle des Blutbildes in dieser Zeit notwendig machen. In einigen Fällen wurde auch eine irreversible Agranulozytose beobachtet.
Clopidogrel hat einen ähnlichen Wirkungsmechanismus wie Ticlopidin. Es führt allerdings nicht zu vermehrten Neutropenien. In einer großen multizentrischen Studie an Patienten mit Schlaganfall, Myokardinfarkt oder arterieller Verschlußkrankheit der Beine führten 75 mg Clopidogrel zu einer 8,5prozentigen Risikoreduktion für die Endpunkte Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärer Tod im Vergleich zu 325 mg ASS (7; ***). Die Substanz ist noch nicht zugelassen.
Die European Stroke Prevention Study 2 fand bei 6 600 Patienten mit TIA und Schlaganfall eine 18prozentige Schlaganfallreduktion mit 50 mg ASS/die, dieselbe Rate bei 400 mg retardiertem Dipyridamol/die (DP) und eine 37prozentige Risikoreduktion bei der Kombination der beiden Thrombozytenfunktionshemmer (13; Tabelle 3). In dieser Studie konnte auch erstmals die prophylaktische Wirkung von ASS auf Reinsulte bei zuvor abgelaufenem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen nachgewiesen werden. Die Kombination in der Dosierung 50 mg ASS und 400 mg retardiertes DP ist allerdings noch nicht zugelassen.
Wie lange eine thrombozytenfunktionshemmende Prophylaxe erfolgen soll, läßt sich nicht festlegen. Bei guter Verträglichkeit kann eine lebenslange Einnahme von Thrombozytenfunktionshemmern sinnvoll sein. Wir schlagen eine minimale Therapiedauer von zwei Jahren vor.
Antikoagulation
Antikoagulantien werden zur Primär- und Sekundärprävention kardiogener Hirnembolien eingesetzt.
Die häufigste Ursache kardiogener Hirnembolien ist in zirka 50 Prozent Vorhofflimmern ohne rheumatische Klappenerkrankung. Das Schlaganfallrisiko für Patienten mit Vorhofflimmern beträgt durchschnittlich sechs Prozent jährlich. Im Einzelfall kann die Gefährdung aber um ein Vielfaches höher oder niedriger sein. Die wichtigsten, ein erhöhtes Embolierisiko bewirkenden Faktoren sind: Alter über 60 Jahre, Hypertonie, Herzinsuffizienz, frühere Embolien, vergrößerter Vorhof, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion im Echokardiogramm und vor allem der Nachweis intrakavitärer Thromben (4).
Therapievorschlag
1 Zur Primärprävention werden bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern niedrig dosierte Antikoagulantien eingesetzt (Phenprocoumon; Quickwert = 25 bis 40 Prozent; international normalized ratio (INR) 2 bis 3; ***).
1 Im Falle erhöhten Risikos wird zeitlich befristet eine höhere Dosierung eingesetzt (INR 3 bis 4,5; Quickwert etwa 15 bis 25 Prozent; *).
1 In der Sekundärprävention wird bei Nachweis einer kardialen Emboliequelle meist eine volle Antikoagulation eingesetzt (INR 3 bis 4,5; Quickwert 15 bis 25 Prozent; **).
1 Bei Kontraindikationen gegen Antikoagulantien, idiopathischem Vorhofflimmern oder bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, wird dagegen ASS in einer Dosis von 300 mg/Tag in der Primärprävention an erster Stelle vorgeschlagen (**).
Die Metaanalyse von fünf prospektiven Studien ergab, daß Antikoagulation in der Primärprävention bei absoluter Arrhythmie und Vorhofflimmern das jährliche Schlaganfallrisiko von 4,5 Prozent auf 1,4 Prozent senkt (4, 9, 22, 39, 48, 49). Dem steht eine Risikoerhöhung schwerer Blutungen von nur null bis drei Prozent gegenüber. Bereits niedrig dosierte orale Antikoagulantien mit INR-Werten zwischen zwei und drei Prozent besitzen eine wesentliche Schutzwirkung. Demgegenüber war das Ausmaß der Prävention durch ASS in Dosen von 325 mg in der SPAF-I-Studie (48) mit einer relativen Risikoreduktion von 42 Prozent wesentlich geringer als die Antikoagulantien mit 67 Prozent Risikoreduktion. Allerdings steht für die meisten Patienten mit sogenanntem idiopathischem Vorhofflimmern und für Patienten, die über 75 Jahre alt sind, ASS in der Primärprävention an erster Stelle (46). Bei Patienten über 75 Jahre wird der Nutzen der Antikoagulation durch das in dieser Altersgruppe erhöhte Risiko intrazerebraler Blutungen wahrscheinlich wieder aufgehoben, es sei denn, alle Risikofaktoren einer Hirnembolie (Hypertonie, Herzinsuffizienz, vorausgegangene Embolie) lägen vor.
In der Europäischen EAFT-Studie (16) wurde das jährliche Rezidivrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern nach einem zerebralen Insult durch die orale Antikoagulation mit INR-Werten zwischen 3 und 4,5 von zwölf Prozent auf vier Prozent gesenkt, durch 300 mg ASS aber nur von zwölf Prozent auf zehn Prozent. Der optimale INR-Wert, das heißt kleinstes Risiko mit größtem Nutzen, lag zwischen zwei und drei (53). Die Antikoagulation zur Rezidivprophylaxe in der Akutphase nach Hirnembolie bei Vorhofflimmern ist bisher nicht ausreichend untersucht. Für Risikopatienten kommt in dieser Phase eine Antikoagulation mit Heparin in Betracht.
Prospektive randomisierte Untersuchungen zum sekundärpräventiven Nutzen der Antikoagulation nach Hirnembolien aufgrund anderer Herzkrankheiten existieren nicht. Der Einsatz von Antikoagulantien richtet sich hier nach den Erkenntnissen aus der Primärprävention, dem vermutlichen Rezidivrisiko und dem individuellen Risiko einer Blutungskomplikation (Tabelle 4). Bisher liegen noch keine großen Untersuchungen vor, die einen prophylaktischen Effekt der Antikoagulation nach ischämischen Insulten infolge zerebrovaskulärer Verschlußkrankheit unter Beweis gestellt haben. Eine Antikoagulation zunächst mit Heparin ist auch in Betracht zu ziehen für Patienten mit TIA oder Insulten aufgrund hochgradiger (> 70prozentiger) Stenosen des extrakraniellen Karotisabschnitts bis zum Zeitpunkt der operativen Desobliteration.
Die Gefährdung durch den Rezidivinsult sinkt mit zunehmendem zeitlichem Abstand zum Erstinsult. Daher sollte die Indikation einer PhenprocoumonProphylaxe spätestens nach drei bis sechs Monaten überprüft und das Antikoagulans eventuell durch einen Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Ticlopidin) ersetzt werden. Auch Patienten mit spontaner Dissektion einer extrazerebralen Arterie können befristet antikoaguliert werden (drei bis sechs Monate lang), da die meisten Insulte nach Dissektion auf einer arterioarteriellen Embolisation und nicht auf einer hämodynamischen Dekompensation beruhen.
Dem potentiellen Nutzen der Antikoagulation steht das Risiko seltener, aber schwerer Blutungskomplikationen entgegen (24, 28). In der Akutphase können die im Spontanverlauf häufig auftretenden, klinisch meist asymptomatischen blutigen Umwandlungen eines frischen Hirninfarktes durch Antikoagulation verstärkt werden. Insgesamt kommt es in den ersten Wochen nach ischämischem Insult in etwa 0,5 Prozent der Fälle ohne Antikoagulation und in etwa 1,5 Prozent der Fälle mit Antikoagulation zu intrazerebralen Hämatomen, in weiteren 3,5 Prozent zu schwerwiegenden extrazerebralen Blutungskomplikationen. Während der oralen Langzeitantikoagulation ist das Risiko einer intrakraniellen Blutung auf das Sieben- bis Zehnfache erhöht. Die Gefährdung älterer Patienten und solcher mit arterieller Hypertonie ist höher und hängt von der Intensität der Antikoagulation ab.
Asymptomatische
Stenosen
Asymptomatische Stenosen der Arteria carotis interna von mehr als 50 Prozent Lumeneinengung haben eine Schlaganfallinzidenz von 2,8 Prozent pro Jahr bei progredienten und 1,7 Prozent pro Jahr bei nicht progredienten Läsionen (30, 34). Der Nutzen einer Prophylaxe mit Thrombozytenfunktionshemmern ist nicht gesichert (10).
Therapievorschlag
1 Die Operation einer asymptomatischen Stenose der A. carotis von mehr als 60 Prozent reduziert die Gesamtzahl von TIA signifikant, nicht aber die Zahl von Hirninfarkten mit ausgeprägter Behinderung, und führt allenfalls zu einer marginalen Reduktion leichter Schlaganfälle (***).
1 Daher ist eine Operation im asymptomatischen Stadium nicht indiziert, es sei denn, daß im Einzelfall ein überdurchschnittlich hohes Schlaganfallrisiko besteht (rasche Progredienz einer Stenose, stumme ipsilaterale Infarkte mit Computertomogramm), oder wenn ein Verschluß der A. carotis interna mit schlechter intrakranieller Kollateralisation droht und eine insgesamt gute Lebenserwartung bei fehlender oder gut behandelbarer koronarer Herzerkrankung besteht.
Nach den bisherigen Ergebnissen kontrollierter Studien führt eine Operation asymptomatischer Stenosen der A. carotis interna von mindestens 60 Prozent zwar zu einer relativen Reduktion von TIA und Hirninfarkten, vor allem bei Männern. Die absolute Risikoreduktion ist daher allerdings gering (21) und eine routinemäßige Operation nicht gerechtfertigt. Nach den Ergebnissen der ACAS-Studie müßten 85 Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen operiert werden, um etwa einen Schlaganfall pro Jahr zu verhindern. Die ACAS-Studie hat darüber hinaus keinen präventiven Effekt der Operation einer asymptomatischen Karotisstenose auf Schlaganfälle mit ausgeprägten neurologischen Ausfällen und Behinderung zeigen können. Dies bestätigt die Ergebnisse früherer Studien (31, 50). Voraussetzung für den Erfolg der operativen Prophylaxe ist eine kombinierte perioperative Morbidität und Mortalität von unter drei bis fünf Prozent. Deutlich verkürzte Lebenserwartung, eine mikrovaskuläre Enzephalopathie und das Vorliegen einer kardialen Emboliequelle (Vorhofflimmern, intrakavitärer Thrombus) stellen eine relative Kontraindikation dar. Die Indikationsstellung erfordert eine umfassende neurologische und internistische Untersuchung und kann nur in gemeinsamer Absprache dieser beiden Disziplinen mit dem Gefäßchirurgen getroffen werden. Postoperative neurologische Nachuntersuchungen sind obligat.
Nichtoperierte Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen sollten in drei- bis sechsmonatigen Abständen dopplersonographisch kontrolliert werden, um eine rasche Progression der Stenose rechtzeitig zu erfassen. Derartige Kranke müssen über die Symptome passagerer ischämischer Insulte und über die dann gegebene Operationsindikation informiert werden.
Karotisendarterektomie
im symptomatischen
Stadium
Therapievorschlag
1 Patienten mit einer TIA oder einem leichten Insult im Media- oder Internastromgebiet und einer Stenose der A. carotis interna von mindestens 70 Prozent Lumeneinengung sollten mit einer Karotisendarterektomie behandelt werden (***). Zusätzlich sollte ASS in einer Dosis von 300 mg/d gegeben werden (Tabelle 5).
1 Voraussetzungen für die Operation sind:
- Der ischämische Insult oder die TIA sollte nicht länger als ein halbes Jahr zurückliegen;
- die Karotisstenose muß als Ursache des Insultes oder der TIA hinreichend sicher sein. Vorhofflimmern und intrakavitäre Thromben im Herzen sollten ausgeschlossen sein;
- das neurologische Defizit darf nicht zu ausgeprägt sein;
- die Lebenserwartung des Patienten sollte nicht wesentlich vermindert sein. Operativ nicht behebbare instabile Angina pectoris, inkurable Malignome und andere schwere Begleiterkrankungen stellen absolute oder relative Kontraindikationen dar;
- die Operation darf nur von einem Team mit nachweislich niedriger operativer Komplikationsrate durchgeführt werden.
In zwei großen prospektiven und randomisierten Studien konnte gezeigt werden, daß für Patienten mit nicht länger als sechs Monate zurückliegenden passageren oder leichten Insulten mit weitgehend reversiblen Symptomen die operative Prophylaxe bei Stenosen mit einer Lumeneinengung von mindestens 70 Prozent der alleinigen medikamentösen Vorbeugung mit ASS überlegen ist. Zwar bewirkt das perioperative Hirninfarkt- und Sterblichkeitsrisiko von 7,5 Prozent (19) beziehungsweise fünf Prozent (35) zunächst eine Risikoerhöhung des operativen gegenüber dem nichtoperativen Vorgehen. Dieser Nachteil wird aber durch eine erhebliche Verringerung der Schlaganfälle nach erfolgreicher Operation rasch, das heißt im statistischen Durchschnitt schon nach weniger als einem Jahr, ausgeglichen.
Bei Patienten mit niedergradigen Stenosen (weniger als 30 Prozent Lumeneinengung [19]) und Stenosen zwischen 30 und 70 Prozent (20) ist dagegen kein Vorteil der Operation gegenüber einer medikamentösen Prophylaxe erkennbar. Ein therapeutischer und prophylaktischer Nutzen von revaskulierenden Eingriffen an der A. vertebralis ist bisher nicht erwiesen. Operative Eingriffe an den Vertebralarterien werden aufgrund der oft falschen Diagnose "vertebrobasiläre Insuffizienz" immer wieder durchgeführt. Abgesehen davon, daß die für die vertebrobasiläre Insuffizienz als typisch angesehenen Zeichen wie Schwindel und Kopfschmerz meist andere Ursachen haben und auch bei zusätzlichem Vorliegen von Stenosen die Diagnose einer vertebrobasilären Insuffizienz oft nicht rechtfertigen, ist weder ein therapeutischer noch ein prophylaktischer Effekt einer operativen Intervention belegt. Da Eingriffe am vertebrobasilären System eine zumindest ähnlich hohe Morbidität und Mortalität erwarten lassen wie die Karotisendarterektomie, sind derartige Eingriffe nur im Rahmen prospektiver und kontrollierter Untersuchungen vertretbar.
Andere
Präventivmaßnahmen
Die extra-intrakranielle Bypass-Operation mit einer Anastomosierung der A. temporalis superficialis mit einem Ast der A. cerebri media wurde seit 1967 bei chirurgisch nicht direkt angehbaren symptomatischen Stenosen und Verschlüssen der A. carotis interna und A. cerebri media als Sekundärprävention durchgeführt. Das eindeutig negative Ergebnis der randomisierten EC/IC-Bypass-Studie (51) beendete die weite Verbreitung dieser Operationstechnik, da weder für die Gesamtgruppe der Patienten noch für die verschiedenen Untergruppen mit definierten angiographischen Gefäßläsionen ein Vorteil der operativen gegenüber der medikamentösen Behandlung in der Vermeidung von Schlaganfällen oder Todesfällen erkennbar wurde. In den letzten Jahren hat die Bypass-Operation bei ausgewählten Patienten mit Verschlüssen der A. carotis interna und schweren okulären oder intrakraniellen hämodynamischen Störungen wieder Interesse gefunden, wobei ein definitiv günstiger klinischer Effekt der Operation auch in derartigen Situationen noch nachzuweisen bleibt.
Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) von Stenosen brachiozephaler Arterien wird bisher aufgrund befürchteter embolischer Komplikationen zurückhaltend erprobt. Nach den beschränkten vorläufigen Erfahrungen ergibt sich bei der PTA von Stenosen der A. carotis interna eine hohe Rekanalisationsrate bei einer Komplikationsrate, die der der Karotisendarterektomie vergleichbar ist (6, 18). Die Implantation von Gefäßstützen (Stents) scheint die Häufigkeit von Restenosen zu reduzieren. Der klinische Nutzen, die technische Erfolgsrate und die Häufigkeit von Komplikationen von Karotis- und Vertebralis-PTA sind derzeit Gegenstand mehrer multizentrischer Studien, deren Ergebnisse abzuwarten bleiben. Bei Subclavia-Stenosen mit Subclavia-Anzapf-Syndrom ist die PTA einer operativen Intervention aufgrund geringerer Komplikationen und wegen der guten hämodynamischen Ergebnisse vorzuziehen (41). Sie ist aber nur in den seltenen Fällen mit relevanter Störung der intrakraniellen Zirkulation (Basilaris-Steal) sowie topodiagnostisch eindeutigen neurologischen Symptomen oder irreversibler quälender Claudicatio brachii indiziert (1).


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2195-2201
[Heft 34-35]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med.
Hans Christoph Diener
Neurologische Universitätsklinik
Hufelandstraße 55
45122 Essen
1.Ackermann H, Diener HC, Dichgans J: Stenosis and occlusion of the subclavian artery: ultrasonographic and clinical findings. J Neurol 1987; 234: 396-400.
2.Antiplatelet Trialists' Collaboration: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Brit Med J 1994; 308: 81-106.
3.Atkins D, Psaty BM, Koepsell TD, Longstreth WT, Larson EB: Cholesterol reduction and the risk of stroke in men. A metaanalysis of randomized, controlled trials. Ann Int Med 1993; 119: 136-145.
4.Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-1457.
5.Bronner LL, Kanter DS, Manson JE: Primary prevention of stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1392-1400.
6.Brown MM: Surgery, angioplasty, and interventional neuroradiology. Curr Opinion Neurol Neurosurg 1992; 6: 66-73.
7.CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.
8.Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JO, Hennekens CH: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.
9.Conolly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA, Joyner C: Canadian atrial fibrillation anticoagulation (CAFA) study. JACC 1991; 18: 349-355.
10.Côté R, Battista RN, Abrahamowicz M, Langlois Y, Bourque F, Mackey A: Lack of effect of aspirin in asymptomatic patients with carotid bruits and substantial carotid narrowing. Ann Intern Med 1995; 123: 649-655.
11.Davidson NE: Hormone-replacement therapy - breast versus heart versus bone. N Engl J Med 1995; 332: 1638-1639.
12.Diener HC, Aichner F, Busse O, Einhäupl KM, Haaß A, Hacke W, Hartmann A, Hennerici M, Hornig C, Huber M, Kessler C, Krämer G, Marx P, Ringelstein EB, Thie A: Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Insultes. Dt Ärztebl 1993; 90: B2008-B2012.
13.Diener HC, Cuhna L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13.
14.Dunbabin DW, Sandercock PAG: Preventing stroke by the modification of risk factors. Stroke 1990; 21 Suppl IV: IV36-IV39.
15.Dyken ML, Barnett HJM, Easton JD, Fields WS, Fuster V, Hachsinski V, Norris JW, Sherman DG: Low-dose aspirin and stroke: "It ain't necessarily so". Stroke 1992; 23: 1395-1399.
16.EAFT Group: Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
17.Easton JD: Does alcohol cause or prevent stroke? Cerebrovasc Dis 1995; 5: 375-380.
18.Eckert B, Zanella FE, Thie A, Steinmetz J, Zeumer H: Angioplasty of the internal carotid artery: results, complications, and follow-up in 61 cases. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 97-105.
19.European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group: MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe carotid stenosis and with mild carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243.
20.European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European carotid surgery trial. Lancet 1996; 347: 1591-1593.
21.Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-1428.
22.Ezekowitz MA, Bridgers SL, James KE, Carliner NH, Colling CL, Gornick CG, Krause-Steinrauf H, Kurtzke JF, Nazarian SM, Radford MJ, Rickles FR, Shabetai R, Deykin D for the Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators: Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1992; 327: 1406-1412.
23.Finucane FF, Madans JH, Bush TL, Wolf PH, Kleinman JC: Decreased risk of stroke among postmenopausal hormone users. Arch Int Med 1993; 153: 73-79.
24.Fogelholm R, Eskola K, Kiminkinen T, Kunnamo I: Anticoagulant treatment as a risk factor for primary intracerebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 1121-1124.
25.Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, Panak E, Roberts RS, Sicurella J, Turpie AGG: The Canadian American ticlopidine study (CATS) in thromboembolic stroke. Lancet 1989; i: 1215-1220.
26.Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH: Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 335: 453-461.
27.Groenbaek N, Deis A, Soerensen TA, Becker U, Schnohr F, Jensen G: Mortality associated with wine, beer, or spirits. Br Med J 1995; 310: 1165-1169.
28.Hart RG, Boop BS, Anderson DC: Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage. Stroke 1995; 26: 1471-1477.
29.Hass WK, Easton JD, Adams HP, Pryse-Phillips W, Molony BA, Anderson S, Kamm B: A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke. N Engl J Med 1989; 321: 501-507.
30.Hennerici M, Hülsbömer H-B, Hefter H, Lammerts D, Rautenberg W: Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease. Results of a long-term prospective study. Brain 1987; 110: 777-791.
31.Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB, and the Veterans Affairs Cooperative Study Group: Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med 1993; 328: 221-227.
32.Iso H, Jacobs DR, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD: Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial. N Engl J Med 1989; 320: 904-910.
33.MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774.
34.Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM, Chambers BR: Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991; 22: 1485-1490.
35.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect oft carotid endarterectomy in symptomatic patients with hig-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
36.Patrono C: Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 18: 1287-1294.
37.Patrono C, Roth GJ: Aspirin in ischemic cerebrovascular disease. Stroke 1996; 27: 756-760.
38.Perry I, Refsum H, Morris R, Ebrahim S, Ueland P, Shaper A: Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middle-aged british men. Lancet 1995; 346: 1395-1398.
39.Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B: Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complication in chronic atrial fibrillation: the Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989; i: 175-179.
40.Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, Warlow C, Hafner B, Thompson E, Norton S, Gilliland J, Doll R: Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Brit Med J 1988; 296: 313-316.
41.Ringelstein EB, Zeumer H, Brückmann H, Stübben G: Atraumatische Diagnostik und semi-invasive Therapie des Subclavia-Anzapfsyndroms mit Hilfe der perkutanen transluminalen Angioplastie. Fortschr Neurol Psychiatr 1986; 54: 216-231.
42.Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JMO, Wun CC, Davis BR, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.
43.SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265: 3255-3264.
44.Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, Macfarlane PW, McKillop JH, Packard CJ, for the West of Scotland Coronary Prevention Study: Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307.
45.Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. Br Med J 1989; 298: 789-794.
46.Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994; 343: 687-691.
47.Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Manson JE, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH: Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the Nurses' Health Study. N Engl J Med 1991; 325: 756-762.
48.Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation Circulation 1991; 84: 527-539.
49.The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators: The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990; 323: 1505-1511.
50.The Casanova Study Group: Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991; 22: 1229-1235.
51.The EC/IC Bypass Study Group: Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 1985; 313: 1191-1200.
52.The ESPS Group: The European Stroke Prevention Study (ESPS). Principal end-points. Lancet 1987; ii: 1351-1354.
53.The European Atrial Fibrillation Trial Study Group: Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med 1995; 333: 5-10.
54.The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomised trial of cholesterol lowering in 4 444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389.
55.The Steering Committee of the Physicans' Health Study: Aspirin for the primary prevention of myocardial infarction. N Engl J Med 1988; 318: 245-264.
56.UK-TIA Study Group: United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. Brit Med J 1988; 296: 316-320.
57.Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ: Cigarette smoking as a risk factor for stroke. JAMA 1988; 259: 1025-1029.

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